ZANTIPRES
F.I.R.M.A. SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Zofenopril 28,7 mg equivalenti a zofenopril calcio 30 mg.
ECCIPIENTI:
Nucleo: cellulosa microcristallina, lattosio monoidrato, amido di mais, magnesio ste-arato, silice colloidale anidra. Rivestimento: idrossipropilmetilcellulosa (hypromellose), diossido di titanio (E 171), macrogol 400, macrogol 6000.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
ACE-Inibitori, non associati.
INDICAZIONI:
Trattamento dell`ipertensione arteriosa essenziale lieve e moderata.
CONTROINDICAZIONI:
Ipersensibilita` verso il farmaco o verso altri ACE-inibitori. Storia di edemaangioneurotico associato a precedente terapia con ACE-inibitori. Edema angioneurotico ereditario/idiopatico. Insufficienza epatica grave. Gravidanza. Allattamento. In donne in eta` fertile chenon praticano una contraccezione efficace. Stenosi dell`arteria renale bilaterale o unilaterale nei casi di pazienti con rene singolo.
EFFETTI INDESIDERATI:
I piu` comuni effetti indesiderati, tipici degli ACE-inibitori, verificatisi nel corsodi studi clinici in pazienti trattati con Zantipres sono i seguenti: F
REQUENTI:
Capogiro 3,9%, affa-ticamento 2,6%, cefalea 2,4%, tosse 1,2%, nausea/vomito 1,2%. N
ON FREQUENTI:
Rash 0,8%,crampi muscolari 0,8%, debolezza 0,5%. Sono state osservate le seguenti reazioni avverse associate a terapia con ACE-inibitori. Apparato cardiovascolare. Si e` osservata ipotensione gravedopo inizio o aumento della terapia. L`ipotensione insorge specialmente in certi gruppi di soggetti a rischio. Possono insorgere sintomi quali capogiro, senso di debolezza, disturbi visivi, ra-ramente con perdita di coscienza (sincope). Sono stati riportati casi individuali di tachicardia, cardiopalmo, aritmia, angina pectoris, infarto miocardico, attacchi ischemici transitori ed emor-ragia cerebrale per gli ACE-inibitori in associazione ad ipotensione. Molto raramente sono stati riportati edema periferico, ipotensione ortostatica e dolore toracico. Apparato muscoloschele-trico. Si possono verificare occasionalmente mialgia e crampi muscolari. Apparato urinario. Si puo` presentare o intensificare una insufficienza renale. E` stata riportata insufficienza renale acu-ta. Apparato respiratorio. E` stato documentato che gli ACE-inibitori possono indurre la tosse in un numero significativo di pazienti. Raramente sono stati riportati: dispnea, sinusiti, riniti, glos-siti, bronchiti e broncospasmi. Gli ACE-inibitori sono stati associati all`insorgenza di edema angioneurotico in un piccolo sottogruppo di pazienti con interessamento del viso e dei tessutiorofaringei. In casi isolati l`edema angioneurotico ha causato una ostruzione respiratoria fatale, interessando le vie respiratorie superiori. Tratto gastrointestinale. Si possono occasionalmenteverificare: nausea, dolore addominale, indigestione, vomito, diarrea, costipazione e secchezza della bocca. Sono stati descritti casi individuali di: ittero colestatico, epatiti, pancreatiti e ileo inassociazione con ACE-inibitori. Cute ed annessi. Occasionalmente si possono verificare reazioni allergiche e di ipersensibilita` come: rash, prurito, orticaria, eritema multiforme, sindromedi Steven-Johnson, necrolisi epidermica tossica, efflorescenze simil-psoriasiche, alopecia. Questi sintomi possono accompagnarsi a febbre, mialgia, artralgia, eosinofilia e/o incrementidei titoli-ANA. Sistema nervoso. Occasionalmente: cefalea, capogiro, stanchezza; raramente: depressione, cambiamenti dell`umore, disturbi del sonno, parestesie, impotenza, disturbidell`equilibrio, confusione, tinnitus, vista offuscata e disturbi del gusto. Parametri di laboratorio. Possono verificarsi aumenti della creatininemia e dell`urea plasmatica soprattutto in presenzadi insufficienza renale, grave insufficienza cardiaca ed ipertensione renovascolare, reversibili con l`interruzione della terapia. In alcuni pazienti sono stati riportati diminuzione dell`emoglobi-na, dell`ematocrito, delle piastrine e della conta dei globuli bianchi. Questo include agranulocitosi e pancitopenia. Sono stati riportati casi di anemia emolitica in pazienti con deficienze diglucosio-6-fosfato deidrogenasi. Inoltre sono stati segnalati degli aumenti dei livelli sierici della bilirubina e degli enzimi epatici. Generale. Raramente si verifica: aumento della sudorazione, ar-rossamento ed alterazione della minzione.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Ipotensione. Come gli altri ACE-inibitori, Zantipres puo` provocare uneccessivo abbassamento della pressione arteriosa, specialmente dopo la somministrazione della prima dose. Sono rari i casi di ipotensione sintomatica nei pazienti ipertesi non complicati.Piu` probabilmente puo` verificarsi in quei pazienti con ipovolemia dovuta a trattamento con diuretici, sottoposti ad un regime dietetico povero di sale, in dialisi, con diarrea o vomito. L`ipoten-sione sintomatica e` stata riportata principalmente in pazienti con insufficienza cardiaca severa, con o senza insufficienza renale associata. Piu` probabile in pazienti trattati con dosi elevate didiuretici dell`ansa o in quelli con iponatriemia o con funzione renale compromessa. In questi pazienti il trattamento deve iniziare sotto stretta sorveglianza medica, preferibilmente in ospe-dale, a basso dosaggio e con un accurato aggiustamento della posologia. Se possibile, l`assunzione di diuretici deve essere temporaneamente interrotta quando si inizia una terapia conZantipres. Quanto appena detto si applica anche a quei pazienti affetti da angina pectoris o malattie cerebrovascolari nei quali una eccessiva ipotensione potrebbe causare un infarto miocar-dico o un accidente cerebrovascolare. In caso di insorgenza di ipotensione, mettere il paziente in posizione supina. Se necessario, ripristinare la volemia mediante infusione endovenosa diuna normale soluzione salina. L`insorgenza di ipotensione, dopo la dose iniziale, non esclude la possibilita` di un conseguente successivo aggiustamento della posologia del farmaco. Pazienticon ipertensione renovascolare. Nei pazienti con ipertensione renovascolare e con preesistente stenosi dell`arteria renale unilaterale, in caso di rene singolo, o bilaterale c`e` un aumentato ri-schio di grave ipotensione e insufficienza renale quando sono trattati con ACE-inibitori. Una concausa puo` essere il trattamento contemporaneo con diuretici. La perdita della funzione re-nale puo` verificarsi anche solo in presenza di lievi cambiamenti della creatinina sierica anche nei pazienti con stenosi dell`arteria renale unilaterale. Se ritenuto assolutamente necessario, iltrattamento con Zantipres deve iniziare in ospedale, sotto stretta sorveglianza medica, a basse dosi e con un accurato aggiustamento della posologia. Interrompere temporaneamente il trat-tamento con diuretici al momento di iniziare la terapia con Zantipres e monitorare con estrema attenzione la funzione renale durante le prime settimane di terapia. Pazienti con insufficienzarenale. Usare Zantipres con cautela nei pazienti che presentano un`insufficienza renale e per i quali e` necessario la somministrazione di dosi ridotte. E` necessario effettuare uno stretto mo-nitoraggio della funzione renale nel corso della terapia. E` stata riportata insufficienza renale in relazione alla somministrazione di ACE-inibitori principalmente in pazienti con insufficienza car-diaca grave o affetti da disturbi renali, compresa la stenosi dell`arteria renale. In alcuni pazienti senza apparenti disturbi renali preesistenti, sono stati osservati aumenti della azotemia e dellacreatininemia, in particolare quando sottoposti a concomitante trattamento diuretico. In questi casi possono rendersi necessari una riduzione della dose di ACE-inibitori e/o l`interruzione dellasomministrazione dei diuretici. Si consiglia un attento monitoraggio della funzione renale durante le prime settimane di terapia. Pazienti dializzati. Pazienti in dialisi trattati con ACE-inibitori,che utilizzano membrane a flusso elevato in poliacrilonitrile, possono andare incontro a reazioni anafilattoidi come: edema facciale, arrossamento, ipotensione e dispnea entro pochi minutidall`inizio dell`emodialisi. Si raccomanda di utilizzare membrane alternative o di utilizzare un altro tipo di farmaco antiipertensivo. Pazienti sottoposti ad LDL aferesi. In pazienti trattati con unACE-inibitore sottoposti ad LDL aferesi con destrano solfato possono verificarsi reazioni anafilattoidi simili a quelle viste nei pazienti sottoposti a emodialisi con membrane ad alto flusso. Si
raccomanda di usare in questi pazienti un farmaco appartenente ad un`altra classe di antiiper-tensivi. Reazioni anafilattiche durante desinsibilizzazione o in caso di punture di insetti. Raramente i pazienti che ricevono ACE-inibitori hanno riportato, durante terapia didesensibilizzazione o dopo punture di insetti, delle reazioni anafilattoidi pericolose per la vita. Queste reazioni sono evitate sospendendo temporaneamente la terapia con ACE-inibitore primadi ogni desensibilizzazione. Trapianto renale. Non ci sono esperienze relative alla somministrazione di Zantipres in pazienti sottoposti a recente trapianto renale. Aldosteronismo primario. Ipazienti con aldosteronismo primario generalmente non rispondono ai farmaci antiipertensivi che agiscono attraverso un`inibizione del sistema renina-angiotensina. L`uso di questo prodottonon e` quindi raccomandato. Angioedema. In pazienti trattati con ACE-inibitori si e` manifestato angioedema al viso, alle estremita`, alle labbra, alle membrane mucose, alla lingua, alla glottidee/o alla laringe, soprattutto durante le prime settimane di trattamento. In rari casi comunque l`insorgenza di angioedema grave puo` verificarsi dopo trattamento a lungo termine con un inibitoredell`enzima di conversione dell`angiotensina. In questi casi interrompere immediatamente il trattamento con ACE-inibitori e sostituire il trattamento con farmaci appartenenti ad un`altra classe.L`angioedema che interessa la lingua, la glottide o la laringe puo` essere fatale. Attuare immediatamente una terapia di emergenza incluso, ma non necessariamente limitata a: una infusionedi soluzione di adrenalina sub-cutanea
1:
1000 (0,3-0,5 mL) o infusione di adrenalina per via endovenosa lenta 1 mg/mL (da diluire secondo indicazione), con stretto monitoraggio elettro-cardiografico e della pressione arteriosa. Il paziente deve essere ospedalizzato e posto sotto osservazione per almeno 12-24 ore e dimesso solo dopo completa remissione dei sintomi pre-sentatisi. Tosse. Durante il trattamento con Zantipres si puo` verificare l`insorgenza di una tosse secca e non produttiva che scompare con la sospensione del medicinale. Iperkaliemia. L`ipe-rkaliemia puo` presentarsi nel corso di trattamento con ACE-inibitori, specialmente in presenza di insufficienza renale e/o cardiaca. Si sconsiglia generalmente l`uso di supplementi di potassioo di diuretici risparmiatori di potassio, in quanto questi possono provocare un significativo aumento del potassio plasmatico. Nel caso sia ritenuto appropriato un uso concomitante dei so-pra menzionati farmaci, effettuare un frequente controllo del potassio sierico. Chirurgia/ anestesia. In pazienti sottoposti ad importanti interventi di chirurgia o durante anestesia, l`usodegli ACE-inibitori puo` provocare ipotensione se non addirittura shock ipotensivo. Se non e` possibile interrompere il trattamento con gli ACE-inibitori, monitorare attentamente la volemia.Stenosi dell`aorta/cardiomiopatia ipertrofica. Gli ACE-inibitori devono essere usati con estrema cautela nei pazienti con ostruzioni del tratto di deflusso del ventricolo sinistro. Neutropenia/agranulocitosi. Il rischio di neutropenia sembra essere tipo- e dose-correlato e dipendente, inoltre, dallo stato clinico del paziente. Viene osservata raramente in pazienti che non presentanocomplicazioni ma puo` insorgere in pazienti con compromissione renale di ogni grado specialmente in associazione con collagenopatie vascolari (ad es. lupus eritematoso sistemico, scle-rodermia) e terapia con farmaci immunosoppressivi. E` reversibile con la sospensione dell`ACEinibitore. Psoriasi. Gli ACE-inibitori devono essere usati con cautela nei pazienti con psoriasi.Proteinuria. Proteinuria puo` verificarsi specialmente in pazienti con preesistenti alterazioni della funzione renale o a seguito di dosi relativamente elevate di ACE-inibitori.
AVVERTENZE SPECIALI:
EFFETTI SULLA CAPACITA` DI GUIDARE E DI USARE MACCHINARI. Non vi sono studisull`effetto di Zantipres sulla capacita` di guidare. E` bene ricordare, durante la guida o nell`uso di
macchinari, che il farmaco puo` indurre sonnolenza, capogiro o stanchezza. G RAVIDANZA E ALLATTAMENTO. L`uso di Zantipres e` controindicato in gravidanza e nelle donne in eta` fertile che nonpraticano una contraccezione efficace. L`esposizione del feto agli ACE-inibitori durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza viene associato a ipotensione neo-natale, insufficienza renale,malformazioni craniche o facciali e/o decesso. Viene altresi` riportata oligoidroamniosi materna con conseguente diminuzione della funzione renale nel feto. In associazione con oligoidroam-niosi sono stati riportati: contratture degli arti, malformazioni cranio-facciali, sviluppo polmonare ipoplastico e ritardo della crescita intrauterina. I feti esposti agli ACE-inibitori devono essereattentamente controllati per ipotensione, oliguria ed iperkaliemia. Il trattamento dell`oliguria avviene sostenendo la pressione arteriosa e la perfusione renale. Non e` noto se una esposizionelimitata al primo trimestre di gravidanza puo` influire con effetti avversi sul feto. Le donne che iniziano una gravidanza e che gia` assumono ACE-inibitori devono essere informate sui poten-ziali rischi per il feto. U
SO DURANTE L`ALLATTAMENTO. Poiche` zofenopril calcio passa nel latte ma-terno, non usare nelle donne durante l`allattamento.
INTERAZIONI:
ASSOCIAZIONI SCONSIGLIATE. Diuretici risparmiatori di potassio o supplementi di po-tassio. Gli ACE-inibitori riducono la perdita di potassio indotta dai diuretici. I diuretici risparmiatori di potassio come per es. lo spironolactone, il triamterene o l`amiloride, i supplementi dipotassio, o i sostituti del sale a base di potassio possono provocare incrementi significativi della potassiemia. Usarli con cautela e con frequenti controlli della potassiemia nel caso venganoindicati in associazione a causa di ipokaliemia accertata. P
RECAUZIONI PER L`USO. Diuretici. Neipazienti in trattamento con diuretici e specialmente in quelli con deplezione salina e/o ipovolemia, si puo` verificare una eccessiva riduzione della pressione arteriosa dopo l`inizio della terapiacon ACE-inibitori. La possibilita` di effetti ipotensivi puo` essere ridotta iniziando la terapia a dosi piu` basse di ACE-inibitore. Effettuare gli ulteriori aumenti posologici con cautela. Litio. La som-ministrazione concomitante di ACE-inibitori e di litio puo` ridurre l`escrezione del litio. Si raccomanda il controllo frequente dei livelli sierici di litio. Anestetici. Gli ACE-inibitori possonopotenziare gli effetti ipotensivi di alcuni anestetici. Narcotici/Antipsicotici. Si puo` verificare una ipotensione ortostatica. Agenti antiipertensivi. beta-bloccanti, alfa-bloccanti e diuretici possonoincrementare l`effetto ipotensivo degli ACE-inibitori. Cimetidina. Puo` potenziare il rischio ipotensivo. Ciclosporina. Aumento del rischio della disfunzione renale nei casi di uso concomitantedi ACE-inibitori. Allopurinolo. Aumento del rischio di reazioni di ipersensibilita` nei casi di uso concomitante di ACE-inibitori. I dati relativi ad altri ACE-inibitori indicano un aumento del rischiodi leucopenia quando usato in associazione. Insulina o agenti ipoglicemizzanti orali. Aumento del rischio di ipoglicemia nei casi di uso concomitante di ACE-inibitori. Emodialisi con mem-brane da dialisi ad alto flusso. Aumento del rischio di reazioni anafilattoidi nei casi di uso concomitante di ACE-inibitori. Citostatici o farmaci immuno soppressivi, corticosteroidi sistemicio procainamide. Si puo` avere un aumento del rischio di leucopenia nei casi di uso concomitante di ACE-inibitori. DA TENERE IN CONSIDERAZIONE. Prodotti medicinali antiinfiammatori non steroi-dei. La somministrazione di agenti antiinfiammatori non steroidei puo` ridurre l`effetto antiipertensivo di un ACE-inibitore. Inoltre e` stato riportato che i FANS e gli ACE-inibitori esercitano uneffetto additivo sull`aumento della potassiemia mentre la funzione renale puo` diminuire. Questi effetti sono in linea di principio reversibili e si verificano in particolare nei pazienti con funzionerenale compromessa. Antiacidi. Riducono la biodisponibilita` degli ACE-inibitori. Simpaticomimetici. Possono ridurre gli effetti antiipertensivi degli ACE-inibitori. Alcool. Potenzia l`effetto ipo-tensivo. Cibo. Puo` ridurre la velocita` ma non la quantita` dell`assorbimento di zofenopril calcio. Non sono stati effettuati studi in vitro di interazione farmacologica sugli enzimi
CYP:
non e` quin-di possibile prevedere tutte le possibili interazioni con i farmaci metabolizzati dagli enzimi CYP.
POSOLOGIA:
Zantipres puo` essere assunto prima, durante o dopo i pasti. Il dosaggio viene ag-giustato sulla base della risposta terapeutica del paziente. La necessita` di un aggiustamento della dose terapeutica viene determinata con la misurazione della pressione arteriosa immedia-tamente prima di una nuova somministrazione. Il dosaggio va aumentato ad intervalli di quattro
settimane. PAZIENTI NORMOVOLEMICI E SENZA DEPLEZIONE SALINA. Il trattamento deve iniziare con 15mg una volta al di`, aumentando il dosaggio fino a raggiungere un controllo ottimale della pressione arteriosa. La dose posologica solitamente efficace e` 30 mg una volta al giorno. La dosemassima e` 60 mg al giorno da somministrare in una dose singola o in due dosi separate. In caso di inadeguata risposta terapeutica possono essere aggiunti altri farmaci anti-ipertensivi,come i diuretici. P
AZIENTI CON SOSPETTA IPOVOLEMIA O DEPLEZIONE SALINA. Con la prima sommini-strazione del prodotto nei pazienti ad alto rischio possono verificarsi episodi di ipotensione.
Come per gli altri ACE-inibitori, prima di iniziare il trattamento con Zantipres, e` necessario cor-reggere l`ipovolemia e le carenze di sali, interrompere l`eventuale terapia diuretica per due o tre giorni prima dell`ACE-inibizione, ed iniziare con un dosaggio di 15 mg al giorno. Nel caso nonsia possibile quanto sopra, iniziare la terapia con un dosaggio di 7,5 mg/die. I pazienti ad alto rischio di ipotensione grave acuta devono essere attentamente controllati, preferibilmente inospedale, dopo la somministrazione della prima dose, per tutto il periodo necessario al raggiungimento del massimo effetto terapeutico, e ogni volta che si aumenti la dose terapeutica degliACE-inibitori e/o dei diuretici. Quanto precedentemente detto deve applicarsi anche ai pazienti con angina pectoris o malattie cerebrovascolari per i quali una eccessiva ipotensione potrebbecausare un infarto miocardico o accidenti cerebrovascolari. P
OSOLOGIA IN PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE O IN DIALISI. In pazienti ipertesi con lieve insufficienza renale (clearance della cre-atinina < 45 mL/min) puo` essere attuata una terapia con Zantipres con la stessa dose e con lo
stesso regime posologico, di una volta al giorno, come per i pazienti con funzione renale nor-male. I pazienti con insufficienza renale moderata o severa (clearance della creatinina 45 mL/ min) devono essere trattati con la meta` della dose terapeutica di Zantipres; il regime posolo-gico di una volta al giorno non richiede modifica. La dose iniziale ed il regime posologico di Zantipres per i pazienti ipertesi sottoposti a dialisi deve essere un quarto rispetto a quanto in-dicato nei pazienti con funzione renale normale. Recenti osservazioni cliniche hanno mostrato un`alta incidenza di reazioni simil-anafilattoidi nei pazienti in trattamento con ACE-inibitori du-rante emodialisi eseguite con membrane ad alto flusso o durante LDL aferesi. P
OSOLOGIA IN PAZIENTI ANZIANI. Non sono necessari aggiustamenti posologici nei pazienti anziani con clearancenormale della creatinina. Nei pazienti anziani con clearance ridotta della creatinina (inferiore a
45 mL/min), si raccomanda la somministrazione di meta` della dose giornaliera. La clearancedella creatinina puo` essere calcolata dalla creatinina sierica in base alla seguente formula: Clearance creatinina (ml/min) = (140-eta`) x peso (kg) / Creatinina sierica (mg/dl) x 72. Tale for-mula fornisce la clearance della creatinina nell`uomo. Nella donna il valore ottenuto deve essere moltiplicato per 0,85. POSOLOGIA IN PAZIENTI CON INSUFFICIENZA EPATICA. Nei pazienti ipertesi affettida insufficienza epatica lieve o moderata, la dose iniziale di Zantipres e` la meta` rispetto a quella prevista nei pazienti con funzione epatica normale. Zantipres e` controindicato nei pazienti iper-tesi affetti da insufficienza epatica grave. U
SO PEDIATRICO. Non sono state stabilite l`efficacia e lasicurezza di Zantipres nei bambini. Non deve essere quindi usato nei bambini. D
URATA DEL TRATTAMENTO:
Secondo prescrizione medica.
SOVRADOSAGGIO:
I sintomi di sovradosaggio sono: ipotensione grave, shock, stupore, bradicardia,disturbi elettrolitici e insufficienza renale. In caso di assunzione eccessiva, il paziente deve essere tenuto sotto stretta osservazione clinica, preferibilmente in un reparto di terapia intensiva.E` necessario controllare frequentemente la creatinina e gli elettroliti sierici. I provvedimenti terapeutici da adottare dipendono dalla natura e gravita` della sintomatologia. Se l`assunzione e`avvenuta di recente, i provvedimenti volti a prevenirne l`assorbimento che possono essere attuati sono: lavanda gastrica e somministrazione di agenti adsorbenti e di solfato di sodio. Incaso di insorgenza di ipotensione, i pazienti devono essere messi in posizione di sicurezza e deve essere valutato se praticare un attento ripristino della volemia e/o un trattamento con an-giotensina II. La bradicardia o le reazioni vagali estese devono essere trattate mediante somministrazione di atropina. Prendere altresi` in considerazione l`applicazione di un pacemaker. GliACE-inibitori possono essere eliminati dalla circolazione mediante emodialisi. Evitare l`uso di membrane di poliacrilonitrile ad alto flusso.