VERAPAMILDOC
DOC GENERICI SrlPRINCIPIO ATTIVO:
Verapamil cloridrato.
ECCIPIENTI:
Microgranuli di saccarosio e amido di mais, gommalacca, Eudragit L 100, EudragitL 30, Eudragit NE 30 D, dietilftalato, talco. Composizione capsula: gelatina, titanio biossido.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Antiaritmico, vasodilatatore coronarico con attivita` calcioanta-gonista.
INDICAZIONI:
Insufficienza coronarica acuta e cronica. Trattamento dei postumi dell`infarto mio-cardico. Aritmie ipercinetiche sopraventricolari come tachicardia parossistica sopraventricolare, fibrillazione e flutter artriali a risposta ventricolare rapida, extrasistolie. Ipertensionearteriosa.
CONTROINDICAZIONI:
Ipersensibilita` verso i componenti o sostanze strettamente correlate dalpunto di vista chimico. Il verapamil non deve essere impiegato in caso di shock cardiogeno, infarto miocardico recente complicato da bradicardia, marcata ipotensione, insufficienza con-trattile del ventricolo sinistro. Gravi disturbi di conduzione dell`evvitazione come blocco AV e di II e III grado, blocco senoartriale e sindrome del nodo del seno. In sufficienza cardiaca scom-pensata. Spiccata bradicardia (minore di 50 battiti/minuto). Ipotensione (pressione sistolica minore di 90 mm di Hg). La terapia con verapamil e` inoltre controindicata in associazione coninibitori delle MAO e beta-bloccanti. L`uso del verapamil e` controindicato in gravidanza e nell`allattamento. Il verapamil viene escreto nel latte umano e a causa della possibilita` di effetti colla-terali dovuti al verapamil nei lattanti, e` necessario sospendere l`allattamento durante la somministrazione di verapamil.
EFFETTI INDESIDERATI:
Effetti indesiderati gravi sono insoliti se la terapia con il verapamil viene iniziataaumentando progressivamente la dose fino alla massima dose consigliata. Le seguenti reazioni
al verapamil somministrato per via orale si sono verificate in misura superioreall`1%, oppure inpercentuali inferiori ma chiaramente in relazione con il farmaco, nelle sperimentazioni cliniche: Stitichezza 8,4% Scompenso cardiaco/edema polmonare1,8% Vertigini 3,5% Astenia 1,7% Nausea 2,7% bradicardia (FC<50 battiti/min)1,4%Ipotensione 2,5% Blocco
AV:
totale del I-II-III grado1,3%
Edema 2,1% solo blocco di III grado0,8% Cefalea 1,9% vampe di calore 0,1% In sperimentazioni cliniche relative al controllo della risposta ventricolare in pazienti digitalizzatiche avevano fibrillazione o flutter artriali, una frequenza ventricolare inferiore a 50 battiti/min a
riposo si e` verificata nel 15% dei pazienti ed ipotensione asintomatica nel 5% dei pazienti. I se-guenti effetti indesiderati, riferiti nell`1% o meno dei pazienti, si sono verificati in condizioni (sperimentazioni aperte, esperienze post-marketing) in cui un rapporto di causa/effetto e` incerto; essi vengono riferiti per avvisare il medico in merito ad un possibile rapporto: cardiovascolari:angina pectoris, dolore toracico, claudicatio, infarto miocardico, palpitazioni, porpora (vasculite), sincope; sistema digerente: diarrea, secchezza delle fauci, disturbi gastrointestinali, iperplasia gengivale; ematici e linfatici: ecchimosi od abrasioni; sistema nervoso: accidenticerebrovascolari, confusione, disturbi dell`equilibrio, insonnia, crampi muscolari, parestesie,
sintomi psicotici, tremori, sonnolenza; respiratori: dispnea; cutanei: artralgia ed eruzioni cutanee, esantemi, perdita dei capelli, ipercheratosi, chiazze, sudorazioni, orticaria; organi di senso:offuscamento della visione; urogenitali: ginecomastia, impotenza, aumentata frequenza della
minzione, perdite intermestruali. Trattamento degli effetti indesiderati cardiovascolari acuti: la frequenza di effetti indesiderati cardiovascolari che richiedano una terapia e` rara; quindi l`espe-rienza con il loro trattamento e` limitata. Ogni volta che si verificano una ipotensione grave od
un blocco AV completo dopo somministrazione orale di verapamil, bisogna applicare immediatamente le misure d`urgenza appropriate, per esempio somministrazione endovenosa di isopro-terenolo, norepinefrina, atropina (tutti alle dosi abituali) o gluconato di calcio (soluzione al 10%).
Se e` necessario un ulteriore sostegno, si possono somministrare farmaci inotropi (dopamina o dobutamina). Il trattamento e la dose devono dipendere dalla gravita` e dalla situazione clinicanonche` dal giudizio e dall`esperienza del medico curante.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Uso in pazienti con alterata funzione epatica: dato che il verapamil vienenotevolmente metabolizzato dal fegato, esso deve essere somministrato con cautela a pazienti con alterata funzione epatica: dato che il verapamil viene notevolmente metabolizzato dal fega-to, esso deve essere somministrato con cautela a pazienti con alterata funzione epatica. Una grave disfunzione epatica prolunga l`emivita di eliminazione di verapamil a circa 14-16 ore;quindi a questi pazienti si deve somministrare circa il 30% della dose usuale impiegata nei pazienti con normale funzionalita` epatica. Bisogna adottare un accurato monitoraggio per ricono-scere un anormale prolungamento dell`intervallo PR od altri segni d effetti farmacologici eccessivi. Uso in pazienti con alterata funzione renale: circa il 70% di una dose somministratadi verapamil viene escreto sotto forma di metaboliti nell`urina. Fino a quando non saranno disponibili ulteriori dati, il verapamil deve essere somministrato con cautela a pazienti con alteratafunzione renale. Questi pazienti devono essere seguiti attentamente per accertare un eventuale prolungamento dell`intervallo PR od altri segni di sovradosaggio.
AVVERTENZE SPECIALI:
INSUFFICIENZA CARDIACA:
il verapamil ha un effetto inotropo negativo che, nellamaggior parte dei pazienti, e` compensato dalle sue proprieta` di riduzione dell`afterload (diminuite resistenze periferiche) senza alterazione netta della funzione ventricolare. Il verapamil deveessere evitato in pazienti con grave disfunzione ventricolare sinistra (per esempio frazione di eiezione inferiore al 30% o sintomi gravi di insufficienza cardiaca). I pazienti con disfunzioneventricolare piu` lieve, se possibile, devono essere controllati con dosi ottimali di digitale e/o diuretici prima del trattamento con verapamil. Talvolta l`azione farmacologica del verapamil puo`produrre una diminuzione della pressione arteriosa al di sotto dei livelli normali, il che puo` provocare stordimento o ipotensione sintomatica. In pazienti ipertesi e` insolita una diminuzionedella pressione arteriosa al di sotto della norma. A
UMENTO DEGLI ENZIMI EPATICI:
sono stati segna-lati aumenti delle transaminasi con e senza concomitante aumento della fosfatasi alcalina e della bilirubina. Questi aumenti sono stati talvolta transitori e possono scomparire anchecontinuando il trattamento con verapamil. Alcuni casi di danno epatocellulare sono stati correlati al verapamil mediante la tecnica del "rechallenge" meta` di questi casi presentavano sintomiclinici (malessere, febbre e/o dolore al quadrante superiore destro) oltre ad aumento della SGOT, della SGPT e della fosfatasi alcalina. E` quindi consigliabile un monitoraggio periodicodella funzionalita` epatica in pazienti trattati con verapamil. V
IA DI CONDUZIONE ACCESSORIA (WOLFF-P ARKINSON-WHITE O LOWN GANONG-LEVINE): pazienti affetti da flutter o fibrilazione atriale parossi-stici e/o cronici e con una coesistente via AV accessoria hanno sviluppato un aumento della
conduzione anterograda attraverso la via accessoria che bypassa il nodo AV determinando unarisposta ventricolare molto rapida o fibrillazione ventricolare dopo aver ricevuto verapamil o digitale per via endovenosa. Sebbene questo fenomeno non sia stato segnalato con il verapamilper via orale, esso deve essere considerato un rischio potenziale. Il trattamento di solito consiste nella cardioversione a corrente continua. La cardioversione e` stata usata con sicurezza edefficacia dopo la somministrazione di verapamil. Blocco atrioventricolare: l`effetto di verapamil sulla conduzione AV e sul nodo SA puo`, in casi particolari, condurre ad un blocco AV sintoma-tico di I grado ed a transitoria bradicardia, talvolta accompagnati da ritmi di scappamento nodale. Il prolungamento del tratto PR e` correlato con le concentrazioni plasmatiche di verapamil,specialmente durante la fase di titolazione iniziale della terapia. Tuttavia gradi piu` elevati del blocco AV sono stati osservati di rado. Il blocco di I grado grave o l`evoluzione progressiva alblocco AV di II o di III grado richiede una riduzione della dose o, in casi rari, la sospensione della terapia con il verapamil e l`istituzione di una terapia appropriata a seconda della situazione cli-nica. G
RAVIDANZA:
non sono state effettuate sperimentazioni adeguate e ben controllate in donnegravide; poiche` gli studi sulla riproduzione nell`animale non sono sempre in grado di far prevedere la risposta nell`uomo, il farmaco deve essere usato durante la gravidanza solo se stretta-mente necessario. A
LLATTAMENTO:
il verapamil viene escreto nel latte umano. A causa dellapossibilita` di effetti indesiderati dovuti al verapamil nei lattanti, bisogna sospendere l`allattamento durante la somministrazione di verapamil.
EFFETTI SULLA CAPACITA` DI GUIDARE E SULL`USO DI MACCHINARI:
non sono mai stati segnalati effetti sulla capacita` di guidare e sull`uso di macchinari.
INTERAZIONI:
Digitale: l`impiego clinico di verapamil in pazienti digitalizzati ha dimostrato chel`associazione e` ben tollerata se le dosi di digossina sono adeguatamente regolate. Il trattamento cronico con verapamil puo` aumentare i livelli di digossina nel siero del 50-75% durante laprima settimana di terapia, il che puo` provocare una tossicita` digitalica. Le dosi di mantenimento di digitale devono essere ridotte quando si somministra il verapamil e bisogna controllare ac-curatamente il paziente per evitare una iper o ipodigitalizzazione. Ogni volta che si sospetta una iperdigitalizzazione bisogna ridurre o sospendere temporaneamente le dose di digossina. Dopola sospensione di verapamil il paziente deve essere riesaminato, per evitare una ipodigitalizzazione. Farmaci anti-ipertensivi: Il verapamil, somministrato contemporaneamente ad altri far-maci anti-ipertensivi orali (per esempio: vasodilatatori, inibitori dell`enzima di conversione dell`angiotensina I, diuretici, beta-bloccanti), di solito ha un effetto additivo sull`abbassamentodella pressione arteriosa. I pazienti trattati con queste associazioni devono essere controllati adeguatamente. In uno studio la contemporanea somministrazione di verapamil e prazosina hadeterminato un`eccessiva caduta della pressione. Disopiramide: fino a quando non saranno stati ottenuti dati sulle possibili interazioni fra verapamil e disopiramide, la disopiramide nondeve essere somministrata nelle 48 ore precedenti o 24 ore seguenti la somministrazione di verapamil. Nitrati: il verapamil e` stato somministrato in concomitanza con nitrati ad azione dibreve e lunga durata, senza alcuna interazione farmacologica indesiderabile. Il profilo farmacologico di entrambi i farmaci e l`esperienza clinica indicano che le interazioni sono positive. Ci-metidina: due sperimentazioni cliniche hanno dimostrato assenza di una significativa interazione con cimetidina. Un terzo studio ha dimostrato che la cimetidina riduceva la clearan-ce di verapamil ed aumentava l`emivita di eliminazione. Litio: la terapia orale con verapamil puo` provocare un abbassamento dei livelli sierici di litio in pazienti che ricevono una terapia orale,stabile, cronica, con litio. Si puo` rendere necessaria una regolazione della dose di litio. Carbamazepina: la terapia con verapamil puo` aumentare le concentrazioni di carbamazepina durantela terapia di associazione. Rifampicina: la terapia con rifampicina puo` ridurre notevolmente la biodisponibilita` di verapamil. Anestetici: i dati clinici e le sperimentazioni sull`animale indicanoche il verapamil puo` potenziare l`attivita` di bloccanti neuromuscolari e di anestetici da inalazione.
POSOLOGIA:
Il verapamil in capsule a rilascio prolungato semplifica la terapia a lungo termine inpazienti che necessitano di dosaggio pari o superiore a 240 mg/giorno. Nell`insufficienza coronarica di media gravita` e per la profilassi dei disturbi tachicardici e` generalmente sufficientesomministrare 1 capsula da 120 mg alla mattina e una capsula da 120 mg alla sera (240 mg/ giorno). Se necessario questa dose puo` essere aumentata a 2 capsule da 120 mg 2 volte algiorno (480 mg/giorno). La dose di 240 mg capsule a rilascio prolungato deve essere adattata al singolo paziente mediante titolazione ed il farmaco deve essere somministrato con il cibo. Ladose giornaliera abituale, nelle sperimentazioni cliniche, e` stata di 240 mg (1 capsula) somministrati per via orale una volta al giorno al mattino. Tuttavia possono essere somministrate dosiiniziali di 120 mg al giorno in pazienti che potrebbero avere una maggiore risposta al verapamil (per esempio: persone anziane, di piccola corporatura, etc.). La determinazione della dose devebasarsi sull`efficacia terapeutica e sugli effetti indesiderati che devono essere valutati circa 24 ore dopo la somministrazione del farmaco. Gli effetti antiipertensivi del verapamil sono evidentientro la prima settimana di terapia. Se con 1 capsula non si ottiene una risposta adeguata, la dose puo` essere aumentata nel seguente modo: 240 mg ogni mattina piu` 120 mg ogni sera;240 mg ogni 12 ore.
SOVRADOSAGGIO:
Il trattamento del sovradosaggio deve essere di sostegno. La stimolazione beta-adrenergica o la somministrazione parenterale di soluzioni di calcio puo` aumentare il flusso di ioni calcio attraverso i canali lenti e questi metodi sono stati usati con successo nel trattamentodi un sovradosaggio volontario con verapamil. Reazioni ipotensive clinicamente significative o bloccoAV di grado elevato devono essere trattati rispettivamente con vasopressori o "pacing"cardiaco. L`asistolia deve essere trattata con le misure consuete, fra cui la rianimazione cardiopolmonare.