VASORETIC
MERCKSHARP & DOHME SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Enalapril maleato 20 mg, idroclorotiazide 12,5 mg.
ECCIPIENTI:
Sodio bicarbonato, lattosio monoidrato, ferro ossido giallo, amido di mais, amidopregelatinizzato, magnesio stearato.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Antiipertensivo, associazione di un inibitore dell`enzima di con-versione dell`angiotensina (enalapril maleato) e un diuretico (idroclorotiazide).
INDICAZIONI:
Trattamento dell`ipertensione in pazienti per i quali e` indicata l`associazione tera-peutica.
CONTROINDICAZIONI:
Anuria; e` controindicato in pazienti con ipersensibilita` verso qualsiasi com-ponente di questo prodotto o in quelli con storia di edema angioneurotico correlabile ad un precedente trattamento con un inibitore dell`enzima di conversione dell`angiotensina; ipersensibilita`ad altri farmaci sulfamidico-derivati; gravidanza e allattamento;
EFFETTI COLLATERALI:
Generalmente e` ben tollerato. Negli studi clinici, gli effetti collaterali sonostati in genere di natura lieve e transitoria; inoltre nella maggior parte dei casi non e` stato necessario interrompere la terapia. Gli effetti collaterali di piu` frequente rilevanza clinica sono staticapogiri e faticabilita`, che in genere rispondevano alla riduzione del dosaggio e raramente hanno reso necessaria l`interruzione della terapia. Altri effetti collaterali (1-2%) sono stati: cefalea, crampi muscolari, astenia, tosse, nausea, impotenza, effetti ortostatici inclusa l`ipotensione. Ef-fetti collaterali meno comuni che si sono verificati in studi clinici o durante la commercializzazione includono: Cardiovascolari: sincope, ipotensione non ortostatica, palpitazioni, tachicardia, dolore toracico. Gastrointestinali: diarrea, vomito, dispepsia, dolore addominale,flatulenza, stipsi. Neuropsichiatrici: insonnia, sonnolenza, parestesia, vertigini, nervosismo.
Respiratori: dispnea. Cutanei: sindrome di Stevens-Johnson, rash, prurito, diaforesi. Altri: alterazione della funzione renale, insufficienza renale, diminuzione della libido, secchezza delle fau-ci, gotta, tinnito, artralgia. Ipersensibilita` / Edema angioneurotico
:
raramente e` stato riferito
angioedema del volto, delle estremita`, delle labbra, della lingua, della glottide e/o laringe. E` stato riportato un complesso sintomatologico che puo` includere febbre, sierosite, vasculite, mial-gia, artralgia/artrite, positivita` per gli anticorpi antinucleo, VES elevata, eosinofilia e leucocitosi.
Possono verificarsi rash, fotosensibilita` o altre manifestazioni dermatologiche. Dati di Laboratorio. Raramente si sono verificate alterazioni dei parametri di laboratorio clinicamente impor-tanti associate alla somministrazione di Vasoretic. Occasionalmente sono state osservate
iperglicemia, iperuricemia e ipokaliemia. Sono stati osservati incrementi dell`azotemia e della creatininemia ed elevazione degli enzimi epatici e/o della bilirubina serica. Questi sono di solitoreversibili dopo la sospensione di Vasoretic. Si e` avuta iperpotassiemia. Sono state riferite diminuzioni dell`emoglobina e dell`ematocrito. Altri effetti collaterali riferiti con idroclorotiazide o enalapril maleato somministrati da soli e che possono essere potenziali effetti collaterali conVasoretic sono i seguenti: Enalapril maleato. Occlusione intestinale, pancreatite, epatite epatocellulare o colostatica, ittero, depressione, confusione mentale, broncospasmo/asma, mal di gola, raucedine, infarto miocardico o apoplessia, forse secondari ad una eccessiva ipotensionein pazienti ad alto rischio, disturbi del ritmo, angina pectoris, rinorrea, visione offuscata, fotosensibilita`, alopecia, orticaria, arrossamento, alterazione del gusto, anoressia, stomatite, glossite, eritema multiforme, dermatite esfoliativa, necrolisi epidermica tossica, oliguria, leucopeniae agranulocitosi. E` stata riportata iponatriemia. Idroclorotiazide. Anoressia, irritazione gastrica,
ittero (ittero colostatico intraepatico), pancreatite, scialoadenite, xantopsia, leucopenia, agranulocitosi, anemia aplastica, anemia emolitica, porpora, fotosensibilita`, febbre, orticaria, angitenecrotizzante (vasculite), difficolta` respiratoria (comprendendo polmonite ed edema polmonare), nefrite interstiziale, reazione anafilattica, glicosuria, squilibrio idroelettrolitico, inclusa l` iponatriemia, agitazione, spasmo muscolare, transitoria visione offuscata.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Ipotensione e bilancio idroelettrolitico. Come con tutte le terapie antii-pertensive, in alcuni pazienti puo` verificarsi ipotensione sintomatica. I pazienti vanno osservati
per quanto riguarda i segni clinici di squilibrio idrico o elettrolitico, ad es. riduzione della vole-mia, iponatriemia, alcalosi ipocloremica, ipomagnesemia o ipokaliemia, alterazioni che possono verificarsi durante episodi intercorrenti di diarrea o vomito. In tali pazienti si devono effettuarecontrolli periodici degli elettroliti serici ad intervalli appropriati. Particolare considerazione deve essere posta quando la terapia e` somministrata a pazienti con cardiopatia o cerebropatia ische-mica, dato che un`eccessiva caduta della pressione arteriosa potrebbe provocare un infarto miocardico o un accidente cerebrovascolare. Se si verifica ipotensione, il paziente deve essereposto in clinostatismo e, se necessario, infuso con soluzione fisiologica.Una spiccata risposta ipotensiva transitoria non costituisce una controindicazione assoluta ad ulteriori dosi di farma-co. Con il ripristino di un volume ematico efficace e della pressione arteriosa, si puo` reinstituire la terapia ad un dosaggio ridotto; altrimenti e` possibile usare l`uno o l`altro componente singo-larmente. Compromissione della funzione renale. I tiazidi possono non essere i diuretici appropriati nel trattamento di pazienti con compromissione renale e sono inefficaci a valori diclearance della creatinina di 30 ml/min o meno (cioe`, in presenza di insufficienza renale moderata o grave). In tali pazienti l`associazione e` in linea di massima controindicata. Non deve es-sere somministrato in pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina <=80 ml/min) finche` la titolazione dei singoli componenti non abbia prima dimostrato la necessita` dei dosaggipresenti nella compressa dell`associazione. In alcuni pazienti ipertesi senza un`apparente patologia renale preesistente, quando l`enalapril e` stato somministrato in concomitanza ad un diu-retico, si sono verificati aumenti solitamente lievi e transitori dell`azotemia e della creatininemia. Qualora si verificasse tale condizione in corso di terapia con Vasoretic, l`associazione deve es-sere sospesa. La reinstituzione della terapia e` possibile a dosaggio ridotto oppure entrambi i componenti possono essere usati appropriatamente da soli. In alcuni pazienti, con stenosidell`arteria renale bilaterale o stenosi dell`arteria renale in monorene, sono stati osservati con gli inibitori dell`enzima di conversione dell`angiotensina (ACE) incrementi dell`azotemia e della cre-atininemia, di solito reversibili dopo la sospensione della terapia. Neutropenia/agranulocitosi. Con l`uso di enapril sono stati segnalati casi di depressione midollare non sicuramente correlaticon l`impiego di tale sostanza; debbono essere considerati periodici controlli della conta dei globuli bianchi in pazienti con collagenopatia vascolare e nefropatia. Inoltre i pazienti debbono es-sere avvertiti di segnalare immediatamente qualsiasi segno di infezione (febbre, mal di gola, etc.), che puo` essere indicazione di neutropenia. Epatopatia. I tiazidi devono essere usati concautela in pazienti con funzione epatica compromessa o un`epatopatia progressiva, in quanto minime alterazioni del bilancio idro-elettrolitico possono precipitare un coma epatico. Chirurgia/ Anestesia. In pazienti sottoposti ad interventi di alta chirurgia o durante anestesia con agenti ipotensivi, l` enalaprilato blocca la formazione di angiotensina II secondaria al rilascio compen-satorio di renina. Qualora si verifichi ipotensione attribuibile a tale meccanismo, questa puo` essere corretta mediante espansione della volemia. Effetti metabolici ed endocrini . La terapiatiazidica puo` alterare la tolleranza al glucosio; puo`, quindi, rendersi necessario un aggiustamento del dosaggio degli agenti antidiabetici, compresa l`insulina. I tiazidi possono diminuirel`escrezione urinaria di calcio e causare aumenti lievi e intermittenti della calcemia. Un`ipercalcemia marcata puo` svelare un iperparatiroidismo asintomatico. La terapia tiazidica deve esseresospesa prima che vengano effettuate le prove di funzionalita` paratiroidea. Aumenti dei livelli di colesterolo e trigliceridi possono essere associati alla terapia diuretica con tiazidi; tuttavia, aldosaggio di 12,5 mg contenuto in Vasoretic gli effetti, quando osservati, sono stati minimi. In alcuni pazienti il trattamento con tiazidi puo` precipitare un`iperuricemia e/o gotta. L`enalaprilpuo`, tuttavia, indurre un aumento dell`acido urico nelle urine e di conseguenza attenuare l`effetto iperuricemico dell`idroclorotiazide. Altri segni di squilibrio idroelettrolitico, specie nelle terapieprotratte con tiazidi, sono l`ipokaliemia, l`iponatriemia e l`ipocloremia. Ipersensibilita` / Edema angioneurotico. Edema angioneurotico del viso, delle estremita`, delle labbra, della lingua, dellaglottide e/o della laringe e` stato riscontrato in pazienti trattati con inibitori dell`enzima di conversione dell`angiotensina, incluso l`enalapril maleato. In tali casi, la somministrazione di enalaprilmaleato deve essere interrotta prontamente e si deve istituire un appropriato monitoraggio per assicurarsi della completa regressione dei sintomi prima di dimettere il paziente. I casi in cui ilgonfiore e` limitato al viso e alle labbra, si sono, in genere, risolti senza trattamento, sebbene gli antiistaminici si siano dimostrati utili nell`alleviare i sintomi. L`edema angioneurotico associatoad edema della laringe e/o shock puo` essere fatale. Nel caso siano interessati lingua, glottide o laringe e` probabile che si verifichi ostruzione delle vie aeree; in tal caso deve essere sommi-nistrata prontamente una appropriata terapia, come adrenalina
1:
1000 sottocute (0,3-0,5 ml). Pazienti con storia di edema angioneurotico non correlato a terapia con ACE-inibitori possonoteoricamente essere a rischio aumentato di angioedema durante assunzione di un ACE-inibitore. In pazienti che assumono tiazidi, possono verificarsi reazioni di ipersensibilita` con o in as-senza nell`anamnesi di episodi allergici o asma bronchiale. Con l`uso di tiazidi e` stata riportata esacerbazione o attivazione del lupus eritematoso sistemico. Tosse. In caso di terapia con ACE-inibitori e` stata riportata tosse. Questa e` caratteristicamente non produttiva, persistente e si risolve con l` interruzione della terapia. La tosse indotta da ACE-inibitori deve essere presa in con-siderazione nella diagnosi differenziale della tosse. Pazienti in emodialisi. L` uso di Vasoretic non e` indicato in pazienti che necessitano della dialisi per l` insufficienza renale. Sono state ri-portate reazioni anafilattoidi in pazienti dializzati con membrane ad alto flusso (AN
R 69) e trattati
allo stesso tempo con un ACE-inibitore. Per tali pazienti si deve prendere in considerazione l`uso di un diverso tipo di membrana dialitica o una classe differente di agenti antiipertensivi.
USO IN PEDIATRIA:
Sicurezza ed efficacia nei bambini non sono state stabilite. L`uso del prodotto, pertanto, non e` raccomandato in eta` pediatrica.
PAZIENTI ANZIANI:
In studi clinici l` efficacia e la tollerabilita` dell` enalapril maleato e dell` idrocloro-tiazide, somministrati in concomitanza, sono state simili nei pazienti anziani e in quelli piu` giovani.
INTERAZIONI:
Altra terapia antiipertensiva . Quando l`enalapril maleato viene usato insieme adun`altra terapia antiipertensiva possono verificarsi effetti additivi. E` stato dimostrato che l`associazione di enalapril maleato con agenti di blocco beta-adrenergico, metildopa o calcio-antago-nisti migliora l`efficacia nel ridurre la pressione arteriosa. Agenti di blocco adrenergico o gangliare in associazione ad enalapril, devono essere somministrati sotto stretta sorveglianzadel paziente. Potassio serico. L`enalapril da solo puo` causare iperkaliemia (1%); tale fenomeno si e` rivelato meno frequente con la terapia d`associazione con tiazidi per l`antagonismo delle duesostanze sui livelli ematici di potassio. Per tali motivi, spesso, il potassio serico rimane entro i limiti della norma. L`uso di supplementi di potassio, di agenti risparmiatori di potassio o di so-stituti del sale contenenti potassio puo` condurre ad un significativo aumento del potassio serico, specie in pazienti con funzione renale compromessa o con diabete mellito. Con l`impiegodell`associazione puo` comunque verificarsi ipokaliemia nei soggetti con intensa risposta diuretica, con cirrosi epatica o dopo terapie prolungate. Litio. Il litio generalmente non deve esseresomministrato con diuretici od ACE-inibitori. Gli agenti diuretici e gli ACE-inibitori riducono la clearance renale del litio, comportandone un rischio elevato di tossicita`. Prima di usare prodotticontenenti litio, consultare i relativi foglietti illustrativi. Miorilassanti non depolarizzanti. I tiazidi possono aumentare la sensibilita` alla tubocurarina. I seguenti farmaci possono interferire con idiuretici se somministrati concomitantemente. Alcool - Barbiturici - Narcotici . Puo` verificarsi un potenziamento del calo pressorio in ortostatismo. Farmaci anti-diabetici (agenti orali o insu-lina). Puo` essere richiesto un aggiustamento del dosaggio di farmaci anti-diabetici. Corticosteroidi, ACTH . Intensificata deplezione elettrolitica, specialmente l` ipopotassiemia. Aminepressorie (ad es. adrenalina). E` possibile una diminuita risposta alle amine pressorie, ma non tale da precluderne l`uso. Farmaci antiinfiammatori non-steroidei (FANS). In alcuni pazienti lasomministrazione di FANS puo` diminuire l`effetto diuretico, natriuretico ed antiipertensivo dei diuretici.
POSOLOGIA:
Vasoretic 20/12,5 contiene enalapril maleato, 20 mg, ed idroclorotiazide, 12,5 mg.Ipertensione: e` consigliabile iniziare la terapia con 1/2 compressa al giorno. Nell`ipertensione il
dosaggio usuale e` 1 compressa, somministrata una volta al giorno. Se necessario, il dosaggiopuo` essere aumentato a 2 compresse, somministrate 1 volta al giorno. Terapia diuretica precedente. In pazienti gia` in trattamento con diuretici, l`impiego di enalapril puo` determinare spic-cate risposte ipotensive. In questi pazienti, se si rende necessaria l`associazione, e` importante se possibile sospendere il diuretico qualche giorno prima di somministrare enalapril. Se cio` nonfosse possibile e` indispensabile iniziare la terapia con enalapril a bassi dosaggi (in genere 2,5 mg). In queste circostanze un`associazione a dosi fisse non risulta appropriata; essa puo` esse-re utilizzata in seguito quando la titolazione dei singoli componenti abbia dimostrato la necessita` di dosaggi presenti nella compressa di Vasoretic. Dosaggi nell`insufficienza renale. I tiazidi pos-sono risultare diuretici inappropriati per l`uso in pazienti con compromissione renale e sono inefficaci con valori di clearance della creatinina di 30 ml/min o inferiori (cioe` in presenza diinsufficienza renale moderata o severa). In pazienti con clearance della creatinina > 30 e <80 ml/min Vasoretic deve essere utilizzato solo dopo titolazione delle singole componenti. Quandoimpiegato da solo, la dose iniziale di enalapril maleato raccomandata nell`insufficienza renale lieve e` 5-10 mg.
SOVRADOSAGGIO:
Non sono disponibili informazioni specifiche riguardo il trattamento di un sovra-dosaggio di Vasoretic. Il trattamento e` sintomatico e di supporto. La terapia con Vasoretic deve
essere interrotta ed il paziente tenuto sotto stretta osservazione. Le misure terapeutiche sugge-rite includono induzione del vomito se l` ingestione e` recente, nonche` correzione della disidratazione, dello squilibrio elettrolitico e dell`ipotensione secondo i metodi appropriati. Enalaprilmaleato. Gli effetti piu` rilevanti di un sovradosaggio fino ad oggi riportati sono ipotensione marcata, che inizia circa 6 ore dopo l`ingestione delle compresse in concomitanza al blocco del si-stema renina-angiotensina, e stato stuporoso. In seguito ad ingestione di 300 mg e 440 mg di enalapril maleato sono stati riscontrati livelli serici di enalaprilato rispettivamente 100 e 200 vol-te maggiori dei livelli in genere osservati in seguito a dosi terapeutiche. L`enalapril puo` essere rimosso dal circolo generale con emodialisi. Idroclorotiazide. I segni e sintomi piu` comune-mente osservati sono quelli causati dalla deplezione degli elettroliti (ipokaliemia, ipocloremia, iponatriemia) e dalla disidratazione, come risultato di un`eccessiva diuresi. Se il paziente e` an-che in trattamento con digitale, l`ipokaliemia puo` accentuare un` aritmia cardiaca.