VANCOMICINADBL
FAULDING FARMACEUTICI SrlPRINCIPIO ATTIVO:
Vancomicina cloridrato 500 - 1000 mg equivalente a vancomicina attivita`500.000 - 1.000.000 UI.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Antibiotico glicopeptidico.
INDICAZIONI:
E` indicata nella terapia delle infezioni stafilococciche gravi sostenute da ceppi me-ticillino-resistenti. E` particolarmente indicata in quei pazienti che, o non possono essere trattati
con penicilline o cefalosporine, o non hanno risposto a questo trattamento; oppure, in quei casiin cui i microorganismi in gioco sono sensibili alla vancomicina e resistenti agli altri antibiotici. La Vancomicina DBL e` stata impiegata con successo da sola nel trattamento dell`endocarditestafilococcica. La sua efficacia e` stata dimostrata in altre infezioni stafilococciche tra cui l`osteomielite, la polmonite, la setticemia e le infezioni dei tessuti molli. L`efficacia della vancomicinada sola o in associazione con un aminoglicoside e` stata riportata per le endocarditi causate dallo Streptococcus viridans o dallo Streptococcus bovis. Per le endocarditi causate da entero-cocchi (ad esempio E. faecalis) la vancomicina risulta efficace solo se associata ad un aminoglicoside. La vancomicina e` risultata efficace nel trattamento delle endocarditi da difte-roidi; e` stata anche usata in associazione con rifampicina, con aminoglicoside o con entrambi nelle fasi precoci dell`endocardite valvolare causata da Staphylococcus epidermidis o da difte-roidi. Campioni per colture batteriologiche dovrebbero essere ottenuti per isolare ed identificare l`organismo responsabile e per determinare la sua sensibilita` al cloridrato di vancomicina. Laformulazione iniettabile di vancomicina puo` essere somministrata per via orale e nelle coliti pseudomembranose associate ad antibiotico-terapia causate da C. difficile e nelle enterocolitidi natura stafilococcica. La somministrazione per via iniettabile della vancomina cloridrato da sola e` di dubbio beneficio per queste indicazioni. Il cloridrato di vancomicina assunto per viaorale non e` efficace in altri tipi di infezioni. Sebbene non siano stati condotti studi clinici controllati di efficacia, la somministrazione di vancomicina per via endovenosa e` consigliatadall`American Heart Association e dalla American Dental Association come profilassi nelle endocarditi batteriche in pazienti allergici alla penicillina che abbiano malattie cardiache congenite,o reumatiche, o altre malattie cardiache valvolari acquisite, quando, tali pazienti si sottopongono a interventi dentali o chirurgici del tratto respiratorio superiore.
CONTROINDICAZIONI:
Ipersensibilita` accertata verso il prodotto od uno dei componenti o sostan-ze strettamente correlate dal punto di vista chimico. Generalmente controindicato in gravidanza
e allattamento.
EFFETTI INDESIDERATI:
La somministrazione di vancomicina puo` dare luogo alla comparsa dei se-guenti effetti indesiderati: nausea, brividi, febbre, orticaria, eruzioni cutanee maculari, reazioni
anafilattoidi. Dal punto di vista ematologico possono verificarsi eosinofilia e neutropenia.Quest`ultima compare piu` spesso con esordio una settimana o piu` dopo l`inizio del trattamento con vancomicina, o dopo una somministrazione totale del farmaco con dosaggio complessivosuperiore a 25 g; la neutropenia e` prontamente reversibile con la sospensione del trattamento. Trombocitopenia e` stata osservata raramente. Reazioni di ipersensibilita` possono verificarsi nel5-10% dei pazienti trattati. Possono verificarsi casi di ototossicita` e nefrotossicita`. Ototossicita`. E` stato riferito (alcune dozzine di pazienti) perdita dell`udito a seguito di terapia con vancomi-cina. La maggior parte di questi pazienti aveva avuto una disfunzione renale, o una precedente ipoacusia, o aveva ricevuto un trattamento concomitante con un farmaco ototossico. Sono statiriferiti raramente casi di vertigini e tinnito. Nefrotossicita`. Raramente e` stata osservata insufficienza renale, che si manifesta principalmente con un incremento della creatinina sierica o dellaconcentrazione dell`azoto ureico, specie nei pazienti che hanno assunto dosi elevate di vancomicina. Sono stati riferiti rari casi di nefrite interstiziale. La maggior parte di essi si sono verifi-cati in pazienti che avevano ricevuto in concomitanza aminoglicosidi o con preesistenti disfunzioni renali. L`azotemia si e` normalizzata, nella maggior parte dei pazienti, con la sospen-sione della vancomicina. Effetti infusione-dipendenti. Durante o subito dopo una rapida infusione di vancomicina (meno di 60 minuti), i pazienti possono sviluppare le seguenti reazioni: 1)eruzione eritematosa al tronco ed al collo, con possibile interessamento anche del viso, talora accompagnata da dispnea, sibili respiratori, orticaria e prurito. Si parla in tali casi di "Sindromedel collo rosso". 2) Sindrome ipotensiva; caratterizzata da una riduzione della pressione sistolica da moderata a grave. 3) Sindrome dolorosa spastica, meno frequente, caratterizzata da at-tacchi acuti di dolore pulsante e da spasmi della muscolatura toracica o paraspinale. Queste reazioni si risolvono normalmente entro 20 minuti, ma possono persistere alcune ore. Talieventi sono infrequenti se la vancomicina viene somministrata mediante infusione lenta (oltre 60 minuti). Gli eventi correlati all`infusione sono ricollegabili sia alla concentrazione che alla ve-locita` di somministrazione della vancomicina. Negli adulti si raccomanda una concentrazione non superiore ai 5 mg/mL ed una velocita` di infusione minore di 10 mg/min. Concentrazionifino a 10 mg/mL possono essere impiegate in pazienti che necessitino di una restrizione dell`apporto di fluidi; l`impiego di concentrazioni piu` alte puo` aumentare il rischio di eventi correlatiall`infusione. Eventi correlati all`infusione possono comunque verificarsi a qualunque concentrazione o velocita` di infusione. Flebiti. E` stata riferita infiammazione nella sede di iniezione. Mi-scellanea. Sono stati riferiti rari casi di anafilassi, dermatite esfoliativa, sindrome di StevensJohnson e vasculite.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Poiche` la vancomicina e` nefrotossica, il farmaco deve essere usato concautela nei pazienti con ridotta funzionalita` renale. La tossicita` e` legata sia agli elevati livelli ematici che al prolungamento della terapia. Per minimizzare il rischio di nefrotossicita` nel trattamen-to di pazienti con disfunzione renale di notevole grado o di pazienti che ricevono una concomitante terapia con aminoglicosidi, si consiglia un attento monitoraggio della funzionalita`renale ed un costante controllo dello schema posologico da impiegare. Il dosaggio verra` calcolato tenendo conto della creatininemia o della clearance della creatinina; dosi di vancomicinainferiori ai 2 g giornalieri producono livelli ematici del farmaco soddisfacenti. Poiche`, inoltre, la vancomicina e` ototossica, il suo uso dovrebbe essere evitato nei soggetti gia` affetti da ipoacu-sia. Tuttavia, se l`uso della vancomicina in questi pazienti si rende necessario, deve essere presa in considerazione una riduzione del dosaggio. La dose dovrebbe essere stabilita mediantedeterminazioni periodiche dei livelli ematici (il livello ematico della vancomicina non deve superare i 25 mcg/mL). La sordita` puo` essere preceduta da ronzio auricolare. I pazienti anziani sonopiu` soggetti a lesioni dell`organo dell`udito. Nei pazienti con funzionalita` renale ai limiti della norma ed in quelli con oltre 60 anni di eta` e` necessario monitorare i livelli ematici dell`antibioticoed eseguire controlli seriali della funzione audio-vestibolare. Eseguire periodicamente esami ematologici, delle urine e della funzionalita` renale ed epatica in tutti quei pazienti che ricevonovancomicina. In particolare, si raccomanda un monitoraggio periodico della conta leucocitaria nei pazienti sottoposti a trattamento prolungato con vancomicina ed in quelli che assumonocontemporaneamente farmaci che possono provocare neutropenia. Casi di neutropenia reversibile sono stati riscontrati in pazienti trattati con vancomicina.
AVVERTENZE SPECIALI:
L`uso prolungato della vancomicina puo` permettere la proliferazione incontrol-lata di specie batteriche resistenti non sensibili al farmaco. Un`attenta osservazione del paziente
e` essenziale. In rari casi, sono state osservate coliti pseudomembranose da C. difficile in pazienti che avevano ricevuto vancomicina per via endovenosa. Concentrazioni sieriche clinica-mente significative sono state osservate in alcuni pazienti che avevano assunto dosi multiple di vancomicina per via orale nel trattamento di coliti pseudomembranose attive sostenute da Clo-stridium difficile. In caso di superinfezione e` necessario istituire una terapia appropriata. Evitare di iniettare la vancomicina sottocute o intramuscolo, perche` il farmaco puo` causare dolore, ir-ritazione e necrosi dei tessuti. La vancomicina va pertanto somministrata per via endovenosa, ponendo attenzione ad evitare eventuali stravasi. Nonostante queste precauzioni, dopo sommi-nistrazione endovenosa non e` rara la comparsa di tromboflebiti, talora severe. L`incidenza e la gravita` dei fenomeni di tromboflebite possono essere ridotte ricorrendo ad una infusione lentain soluzione diluita (da 2,5 a 5 g/L) e variando la sede di infusione. Somministrazioni in bolo (in alcuni minuti) possono provocare grave ipotensione, shock e, raramente arresto cardiaco. Perevitare questi eventi l`infusione endovenosa va effettuata in un tempo non inferiore a 60 minuti, controllando la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa. La frequenza di eventi quali ipoten-sione, eritema, orticaria e prurito e` risultata maggiore quando si aveva una concomitante somministrazione di agenti anestetici. Tali eventi sono minimizzabili somministrando lavancomicina per infusione lenta 60 minuti prima dell`uso dell`anestetico. La sicurezza e l`efficacia della somministrazione di vancomicina per via intratecale non e` stata ancora sufficiente-mente valutata. Studi chimico-fisici interni hanno dimostrato che il prodotto e` stabile fino a 4 giorni a 2-8-oC e a un giorno a 25-oC quando diluito in maniera asettica in soluzioni perfusionalidi sodio cloruro 0,9% o di destrosio 5%. Il prodotto pero` non contiene conservanti e quando viene ricostituito con tecnica asettica puo` essere conservato fino a 24 ore tra i 2-oC-8-oC. Da unpunto di vista microbiologico, il prodotto, quando aperto, deve essere usato immediatamente. Se non utilizzato immediatamente, l`utilizzatore e` responsabile sia della modalita` che della du-rata di conservazione prima dell`uso, normalmente fino a 24 ore a 2-8-oC se la ricostituzione/ diluizione avviene in condizioni di asepsi controllate e convalidate. USO IN CASO DI GRAVIDANZA E DI ALLATTAMENTO. Nelle donne in stato di gravidanza, nell`allattamento e nella primissima infanziala sicurezza della vancomicina non e` dimostrata; pertanto, il farmaco va somministrato solo nei
casi di assoluta necessia` quando, a giudizio del medico, i potenziali benefici superano i rischipossibili.
USO IN PEDIATRIA:
La vancomicina dovrebbe essere utilizzata con particolare cautela nei neonatiprematuri e nei bambini piccoli a causa dell`immaturita` renale di questi soggetti e del possibile aumento delle concentrazioni sieriche del farmaco. Pertanto, in questi pazienti deve essere assicurato un attento monitoraggio dei livelli ematici della vancomicina. La somministrazione con-comitante di vancomicina ed anestetici, nel bambino, e` stata associata ad eritema cutaneo,
arrossamento istamino-simile e reazioni anfilattoidi.
PAZIENTI ANZIANI:
La diminuzione fisiologica della filtrazione glomerulare dovuta all`eta` puo` portare,in assenza di un aggiustamento del dosaggio, ad una elevazione delle concentrazioni ematiche
della vancomicina.
INTERAZIONI:
Devono essere evitati trattamenti contemporanei o susseguenti, topici o sistemici,di altri farmaci oto- e/o nefrotossici (aminoglicosidi, amfotericina B, bacitracina, cisplatino, colistina, polimixina B) con la vancomicina, particolarmente in pazienti con ipoacusia ed insuffi-cienza renale preesistenti all`inizio del trattamento. La somministrazione contemporanea di vancomicina ed anestetici e` stata associata ad eritema cutaneo, arrossamento istamino-similee reazioni anafilattoidi. I diuretici come l`acido etacrinico e la furosemide possono aumentare l`ototossicita` dell`antibiotico. La colestiramina in vitro lega la vancomicina, quindi, la vancomi-cina per via orale non va associata alla colestiramina. In caso di somministrazione dei due farmaci, occorre distanziarli di molte ore l`uno dall`altro.
POSOLOGIA:
PAZIENTI CON FUNZIONE RENALE NORMALE. Adulti: La dose endovenosa e` in genere 500mg ogni 6 ore, o 1 g ogni 12 ore. Ogni somministrazione dovrebbe essere eseguita ad una velocita` di infusione minore di 10 mg/min. o in almeno 60 minuti, preferendo tra i due il tempo disomministrazione di piu` lunga durata. Altri fattori, quali l`eta` o l`obesita`, possono portare ad una modifica della dose endovenosa impiegata giornalmente. Bambini: La dose endovenosa con-sigliata di vancomicina e` 10 mg/kg di peso corporeo ogni 6 ore. Ogni infusione dovrebbe essere effettuata in un periodo di tempo di almeno 60 minuti. Neonati e lattanti: In entrambi, si consigliauna dose iniziale di 15 mg/kg, seguita da 10 mg/kg ogni 12 ore per i neonati durante la prima settimana di vita, ed ogni 8 ore fino all`eta` di un mese. Ciascuna infusione dovrebbe durare al-meno 60 minuti. In questi pazienti puo` essere giustificato un attento monitoraggio delle concentrazioni sieriche di vancomicina. P AZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE E PAZIENTI ANZIANI. Siraccomanda un adeguamento del dosaggio in pazienti con funzionalita` renale ridotta. Proprio a causa della ridotta funzionalita` renale, nei nati prematuri e nei soggetti anziani puo` essere ne-cessaria una ulteriore riduzione del dosaggio. Al fine di ottimizzare la terapia, puo` essere d`aiuto un attento monitoraggio delle concentrazioni sieriche di vancomicina, specialmente nei pazientigravi con funzionalita` renale instabile. Tali misurazioni possono essere effettuate tramite metodi microbiologici, radioimmunologici, con l`immunofluorescenza a luce polarizzata, con l`immu-nofluorescenza o mediante cromatografia liquida ad alta pressione. Se il valore della clearance della creatinina viene valutato con accuratezza, il dosaggio della vancomicina, nella maggiorparte dei pazienti con funzione renale compromessa, puo` essere calcolato usando la seguente tabella. Il dosaggio giornaliero di vancomicina cloridrato e` circa 15 volte il valore della velocita`di filtrazione glomerulare espressa in ml/min: DOSAGGIO DELLA VANCOMICINA IN PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE (Adattata Moellering et al.)* Clearance della creatinina Dose di vancomicina(ml/min) (mg/24 h)
100 154590 1390 80 123570 1080 60 92550 770 40 62030 465 20 31010 155 La dose iniziale non dovrebbe essere inferiore ai 15 mg/kg, anche nei pazienti con insufficienzarenale da lieve a moderata. *Moellering et al. - Annals of Internal Medicine - 1981,
94:
343:
"Uso di vancomicina nei pazienti con insufficienza renale: un nomogramma per il dosaggio". La sud-detta tabella non e` valida per i pazienti funzionalmente anefrici. In tali pazienti, andrebbe somministrata una dose iniziale di 15 mg/kg per raggiungere rapidamente le concentrazioni ematiche terapeutiche. La dose necessaria per mantenere invariate tali concentrazioni e` di 1,9mg/kg nelle 24 ore. In pazienti con grave insufficienza renale, puo` essere piu` conveniente somministrare dosi di mantenimento da 250 a 1000 mg in dose unica intervallate da alcuni giorni, piuttosto che somministrare il farmaco giornalmente. In caso di anuria, viene raccomandata undose di 1 g ogni 7-10 giorni. Quando e` noto solo il valore della creatininemia, la seguente formula (basata su sesso, peso ed eta` del paziente) puo` essere usata per calcolare la clearance della creatinina. Uomini: Peso (kg) x (140 - eta` in anni) / 72 creatininemia (mg/dl). Donne: 0,85
x Peso (kg) x (140 - eta` in anni) / 72 creatininemia (mg/dl). Il valore della creatininemia dovreb-be rappresentare uno stato di equilibrio della funzione renale; altrimenti il valore stimato della clearance della creatinina non e` valido. Il valore della clearance cosi` calcolato sovrastima la cle-arance reale nei pazienti: 1) con patologie caratterizzate da una diminuzione della funzione renale, come lo shock, l`infarto cardiaco o l`oliguria; 2) nei quali non e` presente una normale relazione tra massa muscolare e peso totale corporeo, come nei pazienti obesi od in quelli conmalattie epatiche, edemi o ascite; 3) debilitati, malnutriti od astenici. La sicurezza e l`efficacia
della somministrazione della vancomicina per via intratecale (intralombare o intraventricolare) non e` stata ancora sufficientemente valutata. L`infusione intermittente resta il metodo di som-ministrazione raccomandato. P
REPARAZIONE DELLA SOLUZIONE. Al momento dell`uso aggiungere10 ml di acqua sterile per iniezioni nel flacone da 500 mg di farmaco e 20 ml di acqua sterile
per iniezioni nel flacone da 1 g di farmaco. I flaconi cosi` ricostituiti daranno una soluzione di 50mg/ml. Dopo la ricostituzione, i flaconi possono essere conservati in frigorifero per 14 giorni senza significativa perdita di attivita`. Le soluzioni cosi` ricostituite e contenenti 500 mg e 1 g di vancomicina devono essere ulteriormente diluite rispettivamente con almeno 100 e 200 ml didiluente. La dose desiderata, cosi` diluita, dovrebbe essere somministrata per infusione endovenosa intermittente in un periodo di tempo non inferiore ai 60 minuti. COMPATIBILITA` CON ALTRI LIQUIDI SOMMINISTRATI PER VIA ENDOVENOSA. La vancomicina ricostituita ed ulteriormente diluitacon una soluzione di destrosio al 5% o con soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% puo` essere
conservata in frigorifero per 14 giorni dopo l`iniziale ricostituzione del flacone senza perdita significativa di attivita`. Le soluzioni, ulteriormente diluite con i seguenti liquidi per infusione, pos-sono essere conservate in frigorifero per 96 ore: soluzione di destrosio al 5% e soluzione di
NaCl allo 0,9%; soluzione di Ringer lattato; soluzione di Ringer lattato e soluzione di destrosio al 5%; soluzione di Normosol(R)-M con destrosio al 5%; soluzione Isolyte(R)-E; soluzione di Ringeracetato. La soluzione di vancomicina ha un pH basso e puo` causare instabilita` fisica ad altri
composti. Prima della somministrazione, i farmaci iniettati per via parenterale dovrebbero essere controllati per riscontrare particolari problemi e/o variazioni di colore ogni qualvolta la so-luzione stessa o il contenitore lo permetta. S
OMMINISTRAZIONE PER VIA ORALE. La vancomicinainiettabile puo` essere somministrata anche per bocca nel trattamento delle coliti pseudomembranose associate ad antibiotico-terapia causate dal Clostridium difficile e nelle enterocoliti sta-filococciche. In tal caso, il contenuto di un flacone (500 mg) puo` essere diluito in circa 50 ml di acqua e somministrato al paziente per bocca o mediante un sondino naso-gastrico. Per migliorare il gusto della somministrazione orale, alla soluzione possono essere aggiunti sciroppidolci. Nel trattamento della colite pseudomembranosa da antibiotici causata da Clostridium difficile il dosaggio giornaliero consigliato per gli adulti va da 500 mg a 2 g di vancomicina, suddivisa in 3-4 dosi, per un periodo di 7-10 giorni.
SOVRADOSAGGIO:
Si consiglia, come mezzo di supporto, il mantenimento della filtrazione glomeru-lare. La vancomicina e` scarsamente rimossa dalla dialisi. Un aumento della clearance della vancomicina e` stato ottenuto tramite l`emofiltrazione e l`emoperfusione con resine polisulfoniche.Nel trattamento del sovradosaggio, considerare la possibilita` di sovradosaggio dovuto a piu` farmaci, a interazioni tra farmaci o ad una insolita farmacocinetica del paziente.
SCADENZA E NORME DI CONSERVAZIONE:
Conservare al di sotto dei 25oC al riparo dalla luce.
INCOMPATIBILITA`:
Chimicamente incompatibile con il Desametasone sodio fosfato, Eparina sodica,Meticillina sodica, Fenobarbitone sodico, bicarbonato di sodio.