VANCOMICINAABBOTT
ABBOTT SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Vancomicina Abbott 500 mg: ogni flaconcino contiene vancomicina 500 mgcome vancomicina cloridrato 512,5 mg. Vancomicina Abbott 1 g
:
ogni flaconcino contiene
vancomicina 1 g come vancomicina cloridrato 1,025 g.
ECCIPIENTI:
Acido cloridrico, sodio idrossido.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Antibatterici per uso sistemico, antibatterici glicopeptidici.
INDICAZIONI:
E` indicata nella terapia delle infezioni stafilococciche gravi sostenute da ceppi me-ticillino-resistenti. E` particolarmente indicata in quei pazienti che, o non possono essere trattati
con penicilline o cefalosporine, o non hanno risposto a questo trattamento; oppure, in quei casiin cui I microrganismi in gioco sono sensibili alla vancomicina e resistenti agli altri antibiotici. E` stata impiegata con successo da sola nel trattamento dell`endocardite stafilococcica. La suaefficacia e` stata dimostrata in altre infezioni stafilococciche tra cui l`osteomielite, la polmonite, la setticemia e le infezioni dei tessuti molli. L`efficacia della Vancomicina da sola o in associa-zione con un aminoglicoside e` stata riportata per le endocarditi causate dallo Streptococcus viridans e dallo Streptococcus bovis. Per le endocarditi causate da enterococchi (ad es. E.faecalis) la Vancomicina risulta efficace solo se associata ad un aminoglicoside. E` risultata efficace nel trattamento delle endocarditi da difteroidi; e` stata anche usata in associazione conrifampicina, con aminoglicoside o con entrambi nelle fasi precoci dell`endocardite causata da Staphylococcus epidermidis o da difteroidi. Campioni per colture batteriologiche dovrebberoessere ottenuti per isolare ed identificare l`organismo responsabile e per determinare la sua sensibilita` al cloridrato di Vancomicina. La formulazione iniettabile puo` essere somministrata pervia orale nelle coliti pseudomembranose associate ad antibiotico-terapia causate da C. difficile e nelle enterocoliti di natura stafilococcica. La somministrazione per via iniettabile della Vanco-micina cloridrato da sola e` di dubbio beneficio per queste indicazioni. Il cloridrato di Vancomicina assunto per via orale non e` efficace in altri tipi di infezioni. Sebbene non siano stati condottistudi clinici controllati di efficacia, la somministrazione di vancomicina per via endovenosa e` consigliata dall`American Heart Association e dalla American Dental Association come profilas-si nelle endocarditi batteriche in pazienti allergici alla penicillina che abbiano malattie cardiache congenite, o reumatiche, o altre malattie cardiache valvolari acquisite, quando tali pazienti sisottopongono a interventi dentali o chirurgici del tratto respiratorio superiore.
CONTROINDICAZIONI:
Ipersensibilita` al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Il me-dicinale e` inoltre generalmente controindicato nei soggetti con ipersensibilita` alla teicoplanina. Generalmente controindicato in gravidanza, controindicato nell`allattamento.
EFFETTI INDESIDERATI:
La somministrazione di vancomicina puo` dare luogo alla comparsa dei se-guenti effetti indesiderati: nausea, brividi, febbre, orticaria, eruzioni cutanee maculari, reazioni
anafilattoidi. Dal punto di vista ematologico possono verificarsi eosinofilia e neutropenia.Quest`ultima compare piu` spesso con esordio una settimana o piu` dopo l`inizio del trattamento con vancomicina, o dopo una somministrazione totale del farmaco con dosaggio complessivosuperiore a 25 g; la neutropenia e` prontamente reversibile con la sospensione del trattamento. Trombocitopenia e` stata osservata raramente. Reazioni di ipersensibilita` possono verificarsi nel5-10% dei pazienti trattati. Possono verificarsi casi di ototossicita` e nefrotossicita`. Ototossicita
`:
e` stato riferito (alcune dozzine di pazienti) perdita dell`udito a seguito di terapia con Vancomici-na. La maggior parte di questi pazienti aveva avuto una disfunzione renale, o una precedente ipoacusia, o aveva ricevuto un trattamento concomitante con un farmaco ototossico. Sono statiriferiti raramente casi di vertigini e tinnito. Nefrotossicita
`:
raramente e` stata osservata insufficienza renale, che si manifesta principalmente con un incremento della creatinina sierica o dellaconcentrazione dell`azoto ureico, specie nei pazienti che hanno assunto dosi elevate di Vancomicina. Sono stati riferiti rari casi di nefrite interstiziale. La maggior parte di essi si sono verifi-cati in pazienti che avevano ricevuto in concomitanza aminoglicosidi o con preesistenti disfunzioni renali. L`azotemia si e` normalizzata, nella maggior parte dei pazienti, con la sospen-sione della vancomicina. Effetti infusione-dipendenti: durante o subito dopo una rapida infusione di Vancomicina (meno di 60 minuti), i pazienti possono sviluppare le seguenti reazioni: 1.Eruzione eritematosa al tronco ed al collo, con possibile interessamento anche del viso, talora accompagnata da dispnea, sibili respiratori, orticaria e prurito. Si parla in tali casi di "Sindromedel collo rosso". 2. Sindrome ipotensiva, caratterizzata da una riduzione della pressione sistolica da moderata a grave. 3. Sindrome dolorosa spastica, meno frequente, caratterizzata da at-tacchi acuti di dolore pulsante e da spasmi della muscolatura toracica o paraspinale. Queste reazioni si risolvono normalmente entro 20 minuti, ma possono persistere alcune ore. Talieventi sono infrequenti se la Vancomicina viene somministrata mediante infusione lenta (oltre 60 minuti). Gli eventi correlati all`infusione sono ricollegabili sia alla concentrazione che alla ve-locita` di somministrazione della vancomicina. Negli adulti si raccomanda una concentrazione non superiore ai 5 mg/ml ed una velocita` di infusione minore di 10 mg/min. Concentrazioni finoa 10 mg/ml possono essere impiegate in pazienti che necessitino di una restrizione dell`apporto di fluidi; l`impiego di concentrazioni piu` alte puo` aumentare il rischio di eventi correlati all`infu-sione. Eventi correlati all`infusione possono comunque verificarsi a qualunque concentrazione o velocita` di infusione. Flebiti: e` stata riferita infiammazione nella sede di iniezione. Miscellanea:sono stati riferiti rari casi di anafilassi, dermatite esfoliativa, sindrome di Steven-Johnson e vasculite.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Il paziente deve consultare il proprio medico per essere istruito sulla piu`corretta modalita` di somministrazione del medicinale. Tra vancomicina e teicoplanina sembra
esistere un basso grado di reattivita` crociata; comunque, deve essere usata cautela nella valu-tazione del rapporto rischio-beneficio prima di somministrare vancomicina in un soggetto con ipersensibilita` alla teicoplanina. Poiche` la vancomicina e` nefrotossica, il farmaco deve essereusato con cautela nei pazienti con ridotta funzionalita` renale. La tossicita` e` legata sia agli elevati livelli ematici che al prolungamento della terapia. Per minimizzare il rischio di nefrotossicita` neltrattamento di pazienti con disfunzione renale di notevole grado o di pazienti che ricevono una concomitante terapia con aminoglicosidi, si consiglia un attento monitoraggio della funzionalita`renale ed un costante controllo dello schema posologico da impiegare. Il dosaggio verra` calcolato tenendo conto dei valori della creatininemia o della clearance della creatinina; dosi di van-comicina inferiori ai 2 g giornalieri producono livelli ematici del farmaco soddisfacenti. Poiche`, inoltre, la vancomicina e` ototossica, il suo uso dovrebbe essere evitato nei soggetti gia` affettida ipoacusia. Tuttavia, se l`uso della vancomicina in questi pazienti si rende necessario, deve essere presa in considerazione una riduzione del dosaggio. La dose dovrebbe essere stabilitamediante determinazioni periodiche dei livelli ematici (il livello ematico della vancomicina non deve superare I 25 mcg/ml). La sordita` puo` essere preceduta da ronzio auricolare. I pazientianziani sono piu` soggetti a lesioni dell`organo dell`udito. Nei pazienti con funzionalita` renale ai limiti della norma ed in quelli con oltre 60 anni di eta` e` necessario monitorare I livelli ematicidell`antibiotico ed eseguire controlli seriali della funzione audio-vestibolare. Eseguire periodicamente esami ematologici, delle urine e della funzionalita` renale ed epatica in tutti I pazienti chericevono vancomicina. In particolare, si raccomanda un monitoraggio periodico della conta leucocitaria nei pazienti sottoposti a trattamento prolungato con vancomicina ed in quelli che assumono contemporaneamente farmaci che possono provocare neutropenia. Casi dineutropenia reversibile sono stati riscontrati in pazienti trattati con vancomicina. Evitare di iniettare la vancomicina sottocute o intramuscolo, perche` il farmaco puo` causare dolore, irritazionee necrosi dei tessuti. La vancomicina va pertanto somministrata per via endovenosa, ponendo attenzione ad evitare eventuali stravasi. Nonostante queste precauzioni, dopo somministrazioneendovenosa non e` rara la comparsa di tromboflebiti, talora severe. L`incidenza e la gravita` dei fenomeni di tromboflebite possono essere ridotte ricorrendo ad una infusione lenta in soluzionediluita (da 2,5 a 5 g/l) e variando la sede di infusione. Somministrazioni in bolo (in alcuni minuti) possono provocare grave ipotensione, shock e, raramente, arresto cardiaco. Per evitare questieventi l`infusione endovenosa va effettuata in un tempo non inferiore a 60 minuti, controllando la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa. La frequenza di eventi quali ipotensione, eritema,orticaria e prurito e` risultata maggiore quando si aveva una concomitante somministrazione di agenti anestetici. Tali eventi sono minimizzabili somministrando la vancomicina per infusionelenta 60 minuti prima dell`uso dell`anestetico.
AVVERTENZE SPECIALI:
Nelle donne in stato di gravidanza la sicurezza della vancomicina non e` dimo-strata; pertanto, il farmaco va somministrato solo nei casi di assoluta necessita` quando, a giudizio del medico, I potenziali benefici superano IIrischi possibili. La vancomicina e` escreta nellatte materno. L`uso della vancomicina da parte della madre puo` causare effetti indesiderati nel lattante; pertanto e` necessario decidere se interrompere l`allattamento o il trattamento con il me-dicinale, tenendo in considerazione l`importanza del farmaco per la madre. L`uso prolungato puo` permettere la proliferazione incontrollata di specie batteriche resistenti non sensibili al far-maco. Un`attenta osservazione del paziente e` essenziale. In rari casi, sono state osservate coliti pseudomembranose da C. difficile in pazienti che avevano ricevuto Vancomicina per via endo-venosa. Concentrazioni sieriche clinicamente significative sono state osservate in alcuni pazienti che avevano assunto dosi multiple di Vancomicina per via orale nel trattamento di colitipseudomembranose attive sostenute da Clostridium difficile. In caso di superinfezione e` necessario istituire una terapia appropriata.
USO IN PEDIATRIA:
La vancomicina deve essere utilizzata con particolare cautela nei neonati prema-turi e nei bambini piccoli a causa dell`immaturita` renale di questi soggetti e del possibile aumento delle concentrazioni sieriche del farmaco. Pertanto, in questi pazienti deve essereassicurato un attento monitoraggio dei livelli ematici della vancomicina. La somministrazione concomitante di Vancomicina ed anestetici, nel bambino, e` stata associata ad eritema cutaneo,arrossamento istamino-simile e reazioni anafilattoidi.
PAZIENTI ANZIANI:
La diminuzione fisiologica della filtrazione glomerulare dovuta all`eta` puo` portare,in assenza di un aggiustamento del dosaggio, ad una elevazione delle concentrazioni ematiche della vancomicina.
INTERAZIONI:
Devono essere evitati trattamenti contemporanei o susseguenti, topici o sistemici,di altri farmaci oto- e/o nefrotossici (aminoglicosidi, amfotericina B, bacitracina, cisplatino, colistina, polimixina B) con la vancomicina, particolarmente in pazienti con ipoacusia ed insuffi-cienza renale preesistenti all`inizio del trattamento. La somministrazione contemporanea di Vancomicina ed anestetici e` stata associata ad eritema cutaneo, arrossamento istamino-similee reazioni anafilattoidi.
POSOLOGIA:
Adulti: la dose endovenosa e` in genere 500 mg ogni 6 ore, o 1 g ogni 12 ore, diluitiin soluzione fisiologica o glucosata al 5%. La risposta terapeutica si verifica in genere alla 48a72a ora. La durata della terapia dipende dall`agente causale e dalle altre circostanze clinichedell`infezione. Nell`endocardite stafilococcica la durata deve essere di 3 o piu` settimane almeno. Bambini: la dose giornaliera totale di vancomicina e` di 40 mg/kg di peso corporeo. Essa deveessere suddivisa in dosi frazionate (ogni 6 ore) e diluita nella quantita` di liquidi da somministrare nelle 24 ore. Neonati e lattanti: in entrambi, si consiglia una dose iniziale di 15 mg/kg, seguitada 10 mg/kg ogni 12 ore per i neonati durante la prima settimana di vita, ed ogni 8 ore fino all`eta` di un mese. Ciascuna infusione dovrebbe durare almeno 60 minuti. In questi pazienti puo` es-sere giustificato un attento monitoraggio delle concentrazioni sieriche di Vancomicina. Pazienti con insufficienza renale e pazienti anziani
:
si raccomanda un adeguamento del dosaggio neipazienti con funzionalita` renale ridotta. Proprio a causa della ridotta funzionalita` renale, nei nati prematuri e nei soggetti anziani puo` essere necessaria una ulteriore riduzione del dosaggio. Alfine di ottimizzare la terapia, puo` essere d`aiuto un attento monitoraggio delle concentrazioni sieriche di Vancomicina, specialmente nei pazienti gravi con funzionalita` renale instabile. Talimisurazioni possono essere effettuate tramite metodi microbiologici, radioimmunologici, con l`immunofluorescenza a luce polarizzata, con l`immunofluorescenza o mediante cromatografialiquida ad alta pressione. Se il valore della clearance della creatinina viene valutato con accuratezza, il dosaggio della Vancomicina, nella maggior parte dei pazienti con funzione renale com-promessa, puo` essere calcolato usando la seguente tabella. Il dosaggio giornaliero di Vancomicina cloridrato e` circa 15 volte il valore della velocita` di filtrazione glomerulare espressain ml/min: Dosaggio della vancomicina in pazienti con insufficienza renale Clearance della creatinina Dose di Vancomicina ml/min mg/24 h100 1.545
90 1.390 80 1.23570 1.080
60 925 50 77040 620
30 465 20 31010 155
La dose iniziale non dovrebbe essere inferiore ai 15 mg/kg, anche nei pazienti con insufficienzarenale da lieve a moderata. La suddetta tabella non e` valida per i pazienti funzionalmente anefrici. In tali pazienti, andrebbe somministrata una dose iniziale di 15 mg/kg per raggiungere ra-pidamente le concentrazioni ematiche terapeutiche. La dose necessaria per mantenere invariate tali concentrazioni e` di 1,9 mg/kg nelle 24 ore. In pazienti con grave insufficienza renale, puo`essere piu` conveniente somministrare dosi di mantenimento da 250 a 1000 mg in dose unica intervallate da alcuni giorni, piuttosto che somministrare il farmaco giornalmente. In caso dianuria, viene raccomandata una dose di 1 g ogni 7-10 giorni. Quando e` noto solo il valore della creatininemia la seguente formula (basata su sesso, peso ed eta` del paziente) puo` essere usataper calcolare la clearance della creatininemia. Peso (kg) x (140 - eta` in anni) Uomini:---------------------------------------72 x creatininemia (mg/dl)
Peso (kg) x (140 - eta` in anni) Donne: 0.85 x ---------------------------------------72 x creatininemia (mg/dl)
Il valore della creatininemia dovrebbe rappresentare uno stato di equilibrio della funzione renale;altrimenti il valore stimato della clearance della creatininemia non e` valido. Il valore della clearance cosi` calcolato sovrastima la clearance renale nei pazienti: con patologie caratterizzate dauna diminuzione della funzione renale, come lo shock, l`infarto cardiaco o l`oliguria; nei quali non e` presente una normale relazione tra massa muscolare e peso corporeo, come nei pazienti obesi o in quelli con malattie epatiche, edemi o ascite; che presentano debilitazione, malnutri-zione o inattivita`. La sicurezza e l`efficacia della somministrazione di Vancomicina per via intratecale (intralombare o intraventricolare) non e` stata ancora sufficientemente valutata. L`infusione intermittente resta il metodo di somministrazione raccomandato.
ISTRUZIONI PER L`USO E LA MANIPOLAZIONE:
Prima della somministrazione, i farmaci iniettabili devono es-sere controllati per escludere la presenza di particelle in sospensione o di altre alterazioni
dell`aspetto normale che possano rendere il prodotto non idoneo all`utilizzazione. Preparazionedella soluzione: al momento dell`uso aggiungere 10 ml di acqua sterile per iniezioni al flaconcino da 500 mg di farmaco o 20 ml di acqua sterile per iniezioni nel flaconcino da 1 g. Il flacon-cino cosi` preparato dara` una soluzione di 50 mg/ml. E` necessario diluire ulteriormente la soluzione. Leggere le seguenti istruzioni: Somministrazione endovenosa intermittente (modalita`preferita). Le soluzioni ottenute come descritto sopra (contenenti 500 mg e 1 g di vancomicina), vengono aggiunte rispettivamente a 100 e 200 ml di soluzione fisiologica o glucosata al5%. L`infusione endovenosa viene eseguita in almeno 60 minuti e ripetuta ad intervalli di 6 ore. Somministrazione per infusione continua (da impiegarsi solo quando la via intermittente non e`possibile). Aggiungere il contenuto dei flaconi di soluzione (1-2 g), preparato come sopra descritto, alla quantita` di soluzione fisiologica o glucosata al 5% necessaria a consentire l`nfusionelenta endovenosa a goccia per 24 ore. Altre preparazioni per infusione compatibili: soluzione di destrosio al 5% e soluzione di NaCl allo 0,9%; soluzione di Ringer lattato; soluzione di Ringerlattato e soluzione di destrosio al 5%. Somministrazione orale: Il contenuto di un flaconcino puo` essere diluito in circa 50 ml di acqua e somministrato per bocca o mediante sondino naso-ga-strico. Per migliorare il gusto della somministrazione orale, alla soluzione possono essere aggiunti sciroppi dolci.
SOVRADOSAGGIO:
Si consiglia, come mezzo di supporto, il mantenimento della filtrazione glomeru-lare. La vancomicina e` scarsamente rimossa dalla dialisi. Un aumento della clearance della vancomicina e` stato ottenuto tramite l`emofiltrazione e l`emoperfusione con resine polisulfoniche.Nel trattamento del sovradosaggio, considerare la possibilita` di sovradosaggio dovuto a piu` farmaci, a interazioni tra farmaci o ad una insolita farmacocinetica nel paziente.
SCADENZA E NORME DI CONSERVAZIONE:
Il flaconcino contenente la polvere sterile puo` essere con-servato a temperatura non superiore a 25-oC. Dopo la ricostituzione iniziale (preparazione della
soluzione da 50 mg/ml) il medicinale puo` essere conservato in frigorifero, fra +2 e +8-oC, per4 giorni senza significativa perdita di efficacia. Le ulteriori diluizioni possono essere conservate per 96 ore in frigorifero, fra +2 e +8-oC, o per 24 ore a temperatura non superiore a 25-oC.