TRACRIUM
GLAXOWELLCOME SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Atracurio besilato.
ECCIPIENTI:
Soluzione di acido benzenesolfonico al 32% p/v; acqua per preparazioni iniettabili.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Miorilassanti ad azione periferica.
INDICAZIONI:
Il Tracrium e` un bloccante neuromuscolare non depolarizzante altamente selettivo,da utilizzare in anestesia per facilitare l`intubazione tracheale e per ottenere il rilasciamento muscolare in un vasto ambito di procedure chirurgiche che lo richiedono e nella ventilazione con-trollata. Esso e` anche indicato per facilitare la ventilazione controllata in pazienti ricoverati presso Unita` di Terapia Intensiva. Il Tracrium e` inoltre idoneo per il mantenimento del rilascia-mento muscolare durante l`intervento di taglio cesareo.
CONTROINDICAZIONI:
Ipersensibilita` verso i componenti o verso altre sostanze strettamente cor-relate dal punto di vista chimico.
EFFETTI INDESIDERATI:
Il Tracrium non possiede apprezzabili proprieta` di blocco vagale o gangliare.Di conseguenza, gli effetti vagomimetici di altri farmaci anestetici in uso possono divenire piu` evidenti. Come avviene per la maggior parte dei bloccanti neuromuscolari, anche per il Tracriumesiste la possibilita` di una liberazione di istamina nei pazienti suscettibili. In concomitanza con l`impiego sono stati riportati i seguenti effetti collaterali che potrebbero essere conseguenti allaliberazione di istamina: arrossamento della cute, episodi di transitoria ipotensione, piu` raramente broncospasmo e reazioni anafilattoidi che eccezionalmente hanno dato luogo ad arresto car-diaco (tutti i casi segnalati hanno risposto positivamente al trattamento rianimativo d`emergenza). Raramente, sono state segnalate delle crisi convulsive in pazienti ricoverati pres-so reparti di terapia intensiva a cui veniva somministrato il Tracrium in concomitanza con altri farmaci. Nella quasi totalita` dei casi erano presenti altre patologie che predisponevano alle crisiconvulsive (trauma cranico, edema cerebrale, encefalite virale, encefalopatia ipossica, uremia). I dati disponibili non sembrano mostrare una correlazione tra livelli plasmatici di laudanosina ela comparsa delle crisi.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Come avviene per tutti gli altri bloccanti neuromuscolari, il Tracrium pa-ralizza i muscoli respiratori cosi` come gli altri muscoli scheletrici. Percio` esso deve essere somministrato solo da un anestesista o sotto la stretta sorveglianza di quest`ultimo, e devonoessere disponibili mezzi adeguati per l`intubazione endotracheale e la ventilazione artificiale. La somministrazione puo` dar luogo a liberazione di istamina, pertanto particolare cautela andra`adottata nel trattamento di pazienti con gravi malattie cardiovascolari che possono essere piu` sensibili agli effetti di una ipotensione transitoria ed in quelli con qualsiasi precedente nell`anam-nesi (ad es. severe reazioni da ipersensibilita` verso allergeni multipli e asma) nei quali la liberazione di istamina possa comportare un grosso rischio. In tali pazienti si raccomanda lasomministrazione per iniezione endovenosa lenta, in dosi suddivise. Deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con miastenia grave, in altre affezioni neuromuscolari, nella carcinomatosie nei gravi disordini elettrolitici, nel corso dei quali e` stato notato un potenziamento d`azione degli altri agenti non depolarizzanti. Se come sede di iniezione viene scelta una vena di piccolocalibro, i residui di Tracrium devono essere allontanati da quest`ultima dopo l`iniezione introducendo nella vena una piccola quantita` di soluzione fisiologica. Qualora venissero somministrati,attraverso lo stesso ago o cannula posti in permanenza, altri farmaci anestetici oltre al Tracrium, e` importante che ciascun farmaco venga allontanato introducendo acqua sterile apiro-gena o soluzione fisiologica.
AVVERTENZE SPECIALI:
Quando uno dei metaboliti dell`Atracurio, la laudanosina, e` somministrata inanimali da laboratorio, puo` determinare effetti di tipo eccitatorio sul SNC. Mentre sono state segnalate delle crisi convulsive in pazienti ricoverati in reparti di terapia intensiva a cui veniva som-ministrato il Tracrium, queste non venivano considerate attribuibili ne` alla laudanosina ne` all`Atracurio anche in casi in cui il Tracrium veniva somministrato in infusione continua per lun-ghi periodi. G
RAVIDANZA/ALLATTAMENTO. Sebbene studi su animali abbiano indicato che il Tra-crium non possiede effetti sfavorevoli sullo sviluppo fetale, tuttavia, come avviene per tutti i
bloccanti neuromuscolari, in gravidanza esso dovrebbe essere utilizzato con precauzione. IlTracrium puo` essere impiegato per mantenere il blocco neuromuscolare durante il taglio cesareo, dal momento che non oltrepassa la placenta in quantita` clinicamente significativa. Dovra`essere comunque considerata la possibilita` di insorgenza di depressione respiratoria nel neonato. Non e` noto se il Tracrium e` escreto nel latte materno.
INTERAZIONI:
Il blocco neuromuscolare provocato dal Tracrium puo` essere potenziato dall`usoconcomitante di anestetici inalatori, come l`alotano, l`enflurano e l`isoflurano e di antibiotici aminoglicosidici (come la neomicina) e polipeptidici (come la polimixina), nonche` da sali di litio,sali di magnesio, procainamide e chinidina. Per prolungare l`azione di blocco neuromuscolare di agenti non-depolarizzanti, come il Tracrium, non si devono somministrare miorilassanti de-polarizzanti, come la succinilcolina, perche` cio` puo` dare origine ad un "blocco misto", difficile da risolvere con farmaci anticolinesterasici.
POSOLOGIA:
Va somministrato esclusivamente per via endovenosa. Si consiglia di somministra-re lentamente per evitare la transitoria caduta pressoria che talvolta puo` conseguire ad un`iniezione rapida. ADULTI. Uso per iniezione. Le dosi per gli adulti variano da 0,3 a 0,6 mg/kg sullabase della durata richiesta di blocco completo e determinano un rilasciamento adeguato per tempi variabili da 15 a 35 minuti. Il blocco completo puo` essere prolungato con dosi supple-mentari di 0,1 - 0,2 mg/kg, secondo le necessita`. Successive dosi supplementari non provocano accumulo. L`intubazione endotracheale puo` essere effettuata, in genere, entro 90 secondidall`iniezione endovenosa di 0,5 - 0,6 mg/kg di farmaco. Il blocco neuromuscolare provocato dal Tracrium puo` essere rapidamente e permanentemente risolto da dosi standard di anticoli-nesterasici, quali la neostigmina, in associazione con un agente anticolinergico quale l`atropina. La ripresa della fine del blocco completo, senza l`impiego di neostigmina, avviene in circa 35minuti, calcolati dalla ricomparsa della risposta tetanica al 95% di ripresa della normale funzione neuromuscolare. Uso per fleboclisi. Dopo una dose iniziale di 0,3 - 0,6 mg/kg per iniezioneendovenosa, il Tracrium puo` essere somministrato per fleboclisi alle dosi di 0,005 - 0,01 mg/ kg/min, per mantenere il blocco neuromuscolare nel corso di lunghi interventi chirurgici. Undosaggio accurato del farmaco somministrato per fleboclisi puo` essere ottenuto utilizzando una siringa a pompa. Il Tracrium puo` essere somministrato per fleboclisi durante gli interventi di by-pass cardiopolmonare alle velocita` sopra indicate. L`ipotermia indotta, a temperature di 25-oC o 26-oC, riduce la velocita` di inattivazione dell`Atracurio, pertanto, a tali temperature, il blocco neu-romuscolare completo puo` essere mantenuto dimezzando la velocita` iniziale di fleboclisi. Il Tracrium e` compatibile con le seguenti soluzioni per fleboclisi, per i periodi di stabilita` indicati:Soluzioni per fleboclisi Periodi di stabilita` Fisiologica 0,9% p/v 24 ore Glucosio 5% p/v 8 oreRinger 8 ore
Glucosio con sodio cloruro I(rispettivamente 4,7% p/v e 0,18% p/v) 8 ore Ringer lattato 4 ore
Quando diluite in queste soluzioni, per ottenere concentrazioni da 0,5 a 0,9 mg/ml, le fleboclisidi Tracrium sono stabili, alla luce del giorno, a temperature fino a 30-o C. Il Tracrium puo` essere diluito anche in acqua per preparazioni iniettabili fino ad ottenere concentrazioni di 0,5 - 0,9 mg/ml, sebbene non se ne raccomandi l`impiego nelle fleboclisi. Tali diluizioni sono stabili per 8 ore a temperature fino a 30-oC. Incompatibilita`. Non deve essere miscelato nella stessa siringa con Tiopentale o qualsiasi sostanza alcalina poiche` l`elevato pH lo rende inattivo. BAMBINI. Il dosag-gio per i bambini oltre 1 mese di vita e` lo stesso di quello per gli adulti su una base di mg/kg di
peso corporeo. ANZIANI. Puo` essere utilizzato a dosi standard nei pazienti anziani. Uso in pazienti con insufficienza renale o epatica . Puo` essere utilizzato a dosi standard nei pazienti con in-sufficienza renale o epatica. Uso in pazienti con gravi malattie cardiovascolari. Nei pazienti con
gravi malattie cardiovascolari, la dose iniziale di Tracrium deve essere somministrata lentamente nell`arco di 60 secondi. Uso in Unita` di Terapia Intensiva. Dopo l`eventuale somministrazionedi una dose iniziale di 0,3-0,6 mg/kg per iniezione endovenosa, puo` essere somministrato per
fleboclisi alle dosi di 11-13 ug/kg/min (0,65-0,78 mg/kg/ora) per mantenere il blocco neuromuscolare. Esiste, in ogni caso, un` ampia variabilita` nei pazienti riguardo alle dosi necessarie(da 4,5 ug/kg/min a 29,5 ug/kg/min). I dati disponibili indicano che il fabbisogno di Tracrium
puo` aumentare nel corso di una prolungata somministrazione nei reparti di terapia intensiva; piu` comunemente nei pazienti che sviluppano edemi periferici. Il recupero dal blocco neuromusco-lare (TOF>0.75) dopo un`infusione di Tracrium non viene influenzato dalla durata della somministrazione. Il recupero spontaneo si verifica in circa 60 minuti (range 32-108 min). L`emofiltrazione e la diafiltrazione influiscono solo minimamente sui livelli plasmatici dell`Atra-curio e dei suoi metaboliti, inclusa la laudanosina. Non sono noti gli effetti ne` dell`emodialisi ne`
dell`emoperfusione sui livelli plasmatici dell`Atracurio e dei suoi metaboliti.
SOVRADOSAGGIO:
In caso di iperdosaggio o recupero ritardato, al paziente devono essere sommi-nistrate atropina e neostigmina, mantenendo la ventilazione artificiale finche` non ricompare la
respirazione spontanea.
SCADENZA E NORME DI CONSERVAZIONE:
Conservare a temperatura compresa tra 2-o C e 8-o C. Pro-teggere dalla luce. Non congelare. Le fiale aperte e non utilizzate devono essere scartate.