TENSOGARD
BRISTOL-MYERSSQUIBB SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Fosinopril sale sodico.
ECCIPIENTI:
Lattosio (anidro), cellulosa microcristallina, crospovidone, polivinilpirrolidone, sodiostearil fumarato.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Antipertensivi. Bloccanti dell`enzima di conversione.
INDICAZIONI:
Trattamento dell`ipertensione arteriosa e dell`insufficienza cardiaca.
CONTROINDICAZIONI:
Ipersensibilita` verso i componenti o altre sostanze strettamente correlatedal punto di vista chimico; in particolare verso gli altri ACE-Inibitori. Angioedema ereditario,
idiopatico o associato a precedenti somministrazione di ACE-Inibitori. Anuria. Gravidanza. Al-lattamento. Eta` pediatrica.
EFFETTI INDESIDERATI:
L`incidenza di effetti indesiderati e` risultata uguale in pazienti giovani e anziani.Gli effetti indesiderati segnalati piu` di frequente nel corso di studi clinici controllati con Tensogard 10 sono di seguito riportati: Generali: astenia, dolore toracico, edema periferico, infezionivirali, dolore. Altri disturbi meno frequenti: debolezza, febbre, iperidrosi, ecchimosi, incremento ponderale. Cardiovascolari: palpitazioni, alterazioni del ritmo. Altri disturbi meno frequenti: ar-resto cardiaco, angina/infarto del miocardio, accidenti cerebrovascolari, crisi ipertensive, tachicardia, flushing, vasculopatie periferiche, morte improvvisa, shock (0.2%), alterazioni dellaconduzione, edema periferico. Ipotensione (0.1%), ipotensione ortostatica (1.5%) e sincope (0.2%) sono talora state osservate in corso di trattamento con fosinopril. Nello 0.3% dei casil`insorgenza di ipotensione e/o sincope hanno richiesto l`interruzione del trattamento. Urogenitali: disfunzione sessuale, disturbi della minzione. Altri disturbi meno frequenti: insufficienza re-nale, disturbi prostatici. Respiratori: tosse, sinusopatia, infezioni delle prime vie respiratorie, rinite, faringite. Altri disturbi meno frequenti: dispnea, broncospasmo, polmonite, congestionepolmonare, laringite/raucedine, epistassi , tracheobronchite, dolore toracico di tipo pleuritico. Gastrointestinali: nausea e vomito, diarrea, dolore addominale. Altri disturbi meno frequenti:emorragia, pancreatite, epatite, tumefazione a carico della lingua, disfagia, lesioni del cavo orale, distensione addominale, alterazioni dell`appetito, costipazione, flatulenza, secchezza dellefauci. Dermatologici: rash, meno frequentemente prurito, dermatite e orticaria. Neurologici: cefalea, vertigini, alterazioni del tono dell`umore, parestesie, disturbi del sonno. Altri disturbi menofrequenti: disturbi dell`equilibrio, disturbi della memoria, sonnolenza, stato confusionale, infarto cerebrale, attacco ischemico transitorio (TIA), depressione, parestesie, disturbi del comporta-mento, tremori. A carico del sensorio: disturbi oculari, alterazioni del gusto, disturbi del visus, meno frequentemente acufeni. Alterazioni dei parametri di laboratorio osservate in corso di trat-tamento con fosinopril: iperpotassiemia, leucopenia, neutropenia, eosinofilia, incremento degli indici di funzionalita` epatica (transaminasi, LDH, fosfatasi alcalina, bilirubina). Nessuno di que-sti effetti indesiderati si e` verificato con frequenza statisticamente superiore nei pazienti trattati con Tensogard, in confronto a quelli con placebo. Muscoloscheletrici: mialgia, debolezza a ca-rico delle estremita`, meno frequentemente artrite. Endocrino-metabolici: gotta, disfunzione sessuale.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Angioedema.Con l`impiego degli ACE-Inibitori, incluso fosinopril, sonostati riportati casi di angioedema, specialmente dopo le prime somministrazioni, anche se, raramente, sono state osservate dopo un prolungato periodo di trattamento. Tale evenienza ri-chiede l`interruzione della terapia e la sostituzione dell`ACE-Inibitore con un diverso antipertensivo. Tale fenomeno interessa le estremita`, la faccia, le labbra, le mucose, la lingua,la glottide o la laringe. L`angioedema con interessamento della lingua, della glottide e/o della laringe puo` dar luogo all`ostruzione delle vie aeree (e talora essere fatale) e richiede pertanto lapronta adozione di idonee misure d`emergenza compresa, tra l`altro, l`iniezione sottocutanea di una soluzione
1:
1000 di adrenalina (0.3-0.5 ml). Nel caso di angioedema localizzato ai rima-nenti distretti, la terapia deve essere immediatamente sospesa ed il paziente deve essere trattato appropriatamente e tenuto sotto stretto controllo fino alla completa risoluzione del quadroclinico. Reazioni anafilattoidi. Nel corso di recenti studi clinici sono state osservate, in pazienti in terapia con ACE-Inibitori, reazioni anafilattoidi durante emodialisi con membrane per dialisihigh-flux e durante aferesi delle lipoproteine a bassa densita` (LDL) eseguita con colonne al destran-solfato. Questi pazienti dovranno essere trattati con particolare attenzione, soprattutto nelcaso di reazioni analoghe pregresse. Si raccomanda l`uso di membrane alternative o di altri farmaci antipertensivi. In due pazienti in trattamento desensibilizzante al veleno di imenotteri (p.es.: insetti come api, vespe, ecc.), la contemporanea somministrazione di un altro ACE-Inibitore ha provocato gravi reazioni anafilattoidi. Pertanto, in tali pazienti il trattamento con ACE-Inibitorideve essere attuato con cautela. Ipotensione. Come per gli altri ACE-Inibitori, una risposta ipotensiva marcata si puo` verificare in corso di trattamento, specialmente in occasione della primadose. L`ipotensione sintomatica e` rara nell`ipertensione non complicata. E` piu` probabile in alcune categorie di pazienti a rischio, quali quelli con deplezione salina e/o idrica di qualsiasi ezio-logia (ad es. intensa terapia diuretica) e in soggetti sottoposti a dialisi renale. In tali casi e` necessario ripristinare l`equilibrio idro-elettrolitico prima di instaurare il trattamento. L`ipotensio-ne da ACE-Inibitori e` stata riportata, principalmente, nei pazienti affetti da insufficienza cardiaca grave o insufficienza renale. In soggetti con scompenso cardiaco grave, sia in presenza che inassenza di disfunzione renale, gli ACE-Inibitori possono causare ipotensione eccessiva, talora associata ad iperazotemia ed oliguria, sino ad un quadro di insufficienza renale acuta, poten-zialmente letale. In questi soggetti la terapia va instaurata sotto attenta sorveglianza medica, preferibilmente in ambiente ospedaliero; i pazienti andranno seguiti soprattutto nel corso delleprime 2 settimane di trattamento ed in occasione degli incrementi della posologia. Inoltre va presa in considerazione la possibilita` di sospendere il trattamento diuretico o ridurre il dosaggiodel diuretico in soggetti con pressione arteriosa normale o bassa che siano in trattamento intensivo con diuretici o che evidenzino un quadro di iponatremia. Queste cautele si applicanoanche ai pazienti affetti da cardiopatia ischemica o disordini cerebrovascolari nei quali una ipotensione eccessiva puo` causare infarto del miocardio o un accidente cerebrovascolare. Nelcaso si sviluppi ipotensione porre il paziente in posizione supina e, se necessario, somministrare soluzione fisiologica. In pazienti con insufficienza cardiaca, una riduzione della pressione ar-teriosa non e` una condizione di per se` sufficiente ad indurre di decidere l`interruzione del trattamento. Tale riduzione, spesso desiderabile nello scompenso cardiaco, e` solitamente mag-giore all`inizio del trattamento. L`effetto tende a stabilizzarsi nelle prime due settimane e a scomparire in seguito (ritorno ai valori pressori pretrattamento) senza che si riscontri una riduzionedell`efficacia terapeutica. Ipertensione nefrovascolare. Nei pazienti con ipertensione nefrovascolare il rischio di ipotensione grave e di insufficienza renale e` aumentato dalla somministra-zione degli ACE-Inibitori. Il trattamento con diuretici puo` rappresentare un fattore favorente. In questi pazienti l`inizio della terapia con ACE-Inibitori e l`incremento posologico dovrebbero es-sere condotti sotto stretto controllo medico, preferibilmente in ambiente ospedaliero. I diuretici dovrebbero essere sospesi e la funzione renale monitorizzata durante le prime settimane di te-rapia. Alterata funzione renale . Nel trattamento con ACE-Inibitori, pazienti con preesistente scompenso cardiaco congestizio, ipertensione renovascolare (stenosi dell`arteria renale a cari-co di uno o di entrambi i reni) e intensa deplezione idrica o salina, hanno un rischio aumentato
di sviluppare segni di disfunzione renale (aumento di creatinina, azoto ureico e potassio sierico;proteinuria; alterazioni del volume urinario). Lievi aumenti dell`azoto ureico e della creatininemia sono possibili occasionalmente anche in pazienti con funzionalita` renale integra, in particolarese in trattamento contemporaneo con diuretici. Tale evenienza si verifica piu` frequentemente in soggetti con pregressa alterazione della funzione renale. In soggetti con scompenso cardiacodi grado severo, la funzione renale puo` dipendere dal sistema renina-angiotensina-aldosterone. In questi soggetti il trattamento con ACE-Inibitore puo` indurre iperazotemia ed oliguria che ra-ramente progrediscono verso un quadro di insufficienza renale acuta, talora fatale. Pur non essendo descritta tale evenienza con Tensogard, se tali casi dovessero verificarsi e` consigliabilela sospensione della eventuale terapia diuretica oppure la riduzione di dosaggio o la sospensione di Tensogard. Insufficienza epatica. Poiche` in parte Tensogard viene trasformato nella formaattiva a livello epatico, nei soggetti con insufficienza epatica severa tale conversione puo` essere rallentata. In tali occasioni e` consigliabile osservare la risposta del paziente in funzione delladose adottata. In rari casi, gli ACE-Inibitori sono stati associati ad una sindrome che esordiva con ittero colestatico e progrediva verso una necrosi epatica massiva, talora con esito letale. Ilmeccanismo di tale quadro clinico non e` conosciuto. Pazienti in trattamento con ACE-Inibitori che evidenzino un marcato incremento degli enzimi epatici o ittero devono interrompere il trat-tamento ed essere opportunamente seguiti dal medico. Iperpotassiemia. Nel trattamento con ACE-Inibitori, la presenza delle seguenti condizioni puo` determinare maggior rischio di iperpo-tassiemia: insufficienza renale, insufficienza cardiaca, diabete mellito, uso contemporaneo di diuretici risparmiatori di potassio, assunzione di supplementi di potassio e/o sostituti salini con-tenenti potassio, uso di altri farmaci che provochino aumento del potassio sierico (ad es.: eparina). In queste situazioni e` opportuno un regolare controllo della potassiemia. Anestesia/Chirurgia. Durante intervento chirurgico o nel corso di anestesia con agenti ipotensivizzanti Tensogard puo` incrementare la risposta ipotensiva. Se non e` possibile sospendere l`ACE-Inibi-tore si impone un attento controllo del volume circolatorio. Neutropenia/Agranulocitosi. Il trattamento con altri ACE-Inibitori e` stato, in rari casi, associato ad agranulocitosi e depressionemidollare, in particolare in pazienti con associata insufficienza renale e/o collagenopatia. Pur non essendosi mai verificata tale evenienza con Tensogard, e` consigliabile eseguire controlliperiodici dei globuli bianchi in pazienti con insufficienza renale e/o collagenopatie. Stenosi aortica/cardiomiopatia ipertrofica. Gli ACE-Inibitori devono essere usati con cautela nei pazienticon ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro. Tosse. E` stata riportata durante il trattamento con ACE-Inibitori, Tensogard incluso. Si tratta tipicamente di tosse non produttiva,persistente, che si risolve in seguito ad interruzione della terapia. Gli ACE-Inibitori vanno considerati nella diagnosi differenziale della tosse.
USO IN PEDIATRIA:
Il prodotto non va usato in eta` pediatrica, poiche` finora non vi sono sufficienti esperienze in merito.
PAZIENTI ANZIANI:
Non e` possibile escludere una maggiore risposta antipertensiva in alcuni tra i pazienti piu` anziani. La valutazione della funzione renale e un attento controllo medico sono rac-comandati all`inizio del trattamento.
USO IN GRAVIDANZA:
L`uso degli ACE-Inibitori e` controindicato in gravidanza e allattamento. Nonsono stati condotti nell`uomo studi clinici controllati. Gli ACE-Inibitori attraversano la placenta e possono causare morbilita` e mortalita` fetale se somministrati durante la gravidanza. L`esposi-zione fetale agli ACE-Inibitori durante il secondo e terzo trimestre e` stata associata con le seguenti patologie neonatali: ipotensione, insufficienza renale, malformazioni facciali o craniali,morte. Come espressione di ipofunzione renale del feto sono stati descritti casi di oligoidramnios e, in associazione: contratture degli arti, deformita` craniofacciali, sviluppo polmonare ipo-plastico e ritardato sviluppo intrauterino. Ipotensione, oliguria e iperpotassiemia devono essere accuratamente ricercate nei neonati esposti ad ACE-Inibitori durante la gestazione. Ritardatosviluppo intrauterino, prematurita`, pervieta` del dotto arterioso e morte fetale sono stati riportati ma non e` accertato se siano da porre in relazione agli ACE-Inibitori o a preesistenti patologiematerne. Non e` noto se l`esposizione limitata al primo trimestre possa influire negativamente sullo sviluppo fetale. Gli ACE-Inibitori possono essere escreti nel latte materno e il loro effettosul lattante non e` stato determinato. Deve essere raccomandato alle madri che allattano al seno di interrompere l`allattamento se assumono ACE-Inibitori.
INTERAZIONI:
Diuretici. Come con altri ACE-Inibitori, una marcata risposta ipotensiva, piu` fre-quente nelle prime ore successive alla somministrazione, potrebbe verificarsi con Tensogard ,
quando il paziente e` stato pre-trattato con alte dosi di diuretici o in caso di dieta iposodica odialisi. Antiacidi. La somministrazione contemporanea di antiacidi puo` ridurre leggermente l`assorbimento intestinale di Tensogard. Pertanto, se associati, questi andranno somministrati a di-stanza di 2 ore. Potassio e diuretici risparmiatori di potassio. Il trattamento con Tensogard puo` ridurre la perdita di potassio causata dai diuretici tiazidici. I diuretici risparmiatori di potassio(spironolattone, amiloride, triamterene ed altri) o la somministrazione dei sali di potassio possono far aumentare il rischio di iperkaliemia. Pertanto, l`impiego di tali farmaci, se richiesto,deve essere praticato con cautela ed i livelli di potassiemia controllati frequentemente. Litio. Nei pazienti in trattamento contemporaneo con ACE-Inibitori e litio sono stati descritti aumenti deilivelli ematici di litio e sintomi di intossicazione da litio. Pertanto, la contemporanea somministrazione dei due farmaci dovrebbe essere fatta con cautela ed i livelli ematici di litio controllatifrequentemente. La contemporanea somministrazione di un diuretico puo` accrescere la tossicita` del litio. Anestetici. Gli ACE-Inibitori possono potenziare l`effetto ipotensivo di alcuni ane-stetici. Narcotici/antipsicotici. La somministrazione concomitante di ACE-Inibitori e narcotici/ antipsicotici puo` causare ipotensione ortostatica. Ipoglicemizzanti. La somministrazione con-temporanea di ACE-Inibitori e farmaci antidiabetici (ipoglicemizzanti orali o insulina) puo` causare un aumento dell`effetto ipoglicemizzante di questi ultimi, con maggiore rischio diipoglicemia, soprattutto durante le prime settimane di trattamento combinato ed in pazienti con funzionalita` renale compromessa. Inibitori delle prostaglandine. E` stato riportato che l`indome-tacina riduce l`efficacia antipertensiva degli ACE-Inibitori, soprattutto in soggetti con ipertensione a bassa renina. Altri composti antinfiammatori non steroidei potrebbero avere effetti similari.Simpaticomimetici. Possono ridurre l`effetto antipertensivo degli ACE-Inibitori. Allopurinolo, agenti citostatici o immunodepressori, corticosteroidi sistemici o procainamide. La sommini-strazione concomitante agli ACE-Inibitori puo` aumentare il rischio di leucopenia. Alcool. Aumenta l`effetto ipotensivo. Interazione con i test di laboratorio. Il fosinopril puo` interferire con ladeterminazione dei valori plasmatici di digossina facendo risultare valori inferiori a quelli reali quando determinati con metodiche di assorbimento su carbone attivo come il Digi-Tab. In al-ternativa puo` essere usato il metodo Coat-A-Count, che si basa su anticorpi "COATED-TUBE". Inoltre, la terapia con Tensogard va interrotta alcuni giorni prima della valutazione di laboratoriodella funzione paratiroidea. Altre. Tensogard e i suoi metaboliti non provocano interazioni con il cibo. Gli studi di interazione farmacocinetica in dose singola o multipla con clortalidone, nife-dipina, propranololo, idroclorotiazide, cimetidina, metoclopramide, propantelina, digossina, warfarin, non hanno mostrato modificazioni della biodisponibilita` del fosinoprilato. La contem-poranea somministrazione di aspirina con Tensogard non ha modificato la biodisponibilita` del fosinoprilato. La biodisponibilita`, il legame proteico e l`effetto anticoagulante del warfarin (valu-tato con il tempo di protrombina) non sono risultati alterati dalla contemporanea somministrazione di Tensogard.
POSOLOGIA:
IPERTENSIONE:
la posologia giornaliera necessaria per mantenere un controllo stabiledella pressione e` compresa tra 10-40 mg. La maggior parte dei pazienti ottiene un adeguato controllo della pressione arteriosa con una unica dose giornaliera di 20 mg. La dose iniziale rac-comandata (fosinopril sale sodico) e` di 10 mg una volta al di`. Il dosaggio giornaliero puo` essere in seguito modificato valutando la risposta pressoria del paziente. In alcuni pazienti trattati conunica dose giornaliera, puo` verificarsi una riduzione dell`effetto antipertensivo alla fine dell`intervallo della dose. In tal caso, si deve considerare una duplice dose giornaliera. Se la pressionenon e` soddisfacentemente controllata in monoterapia, si puo` aggiungere un diuretico. La concomitante somministrazione di Tensogard con supplementi di potassio, sostituti dei sali di po-tassio o diuretici risparmiatori di potassio puo` portare ad aumenti della potassiemia.
INSUFFICIENZA CARDIACA:
La dose iniziale e` di 10 mg una volta al giorno. L`inizio della terapia, deveavvenire sotto controllo medico. Se la dose iniziale e` ben tollerata, si puo` procedere, in accordo con la risposta clinica, ad un incremento posologico sino a 40 mg una volta al giorno. L`even-tuale comparsa di ipotensione dopo la dose iniziale, non deve comunque precludere un incremento posologico. Ovviamente, l`ipotensione dovra` essere attentamente valutata e trattata. Ilfosinopril possiede una via di eliminazione duplice (epatica e renale) e pertanto, non sono di solito necessarie riduzioni della dose nei pazienti con alterata funzione epatica o renale. PAZIENTI AD ALTO RISCHIO. Nei pazienti ad alto rischio la prima somministrazione di un ACE-Inibitore puo`indurre ipotensione marcata. L`inizio della terapia richiede, se possibile, la correzione di
un`eventuale deplezione salina e/o idrica, la sospensione del trattamento diuretico per 2-3 giornie l`impiego della dose minima. Ove cio` non sia possibile, nei pazienti ad alto rischio la dose normale dovrebbe essere dimezzata. Nei pazienti affetti da ipertensione maligna o da insufficienzacardiaca grave l`inizio della terapia o l`aggiustamento posologico dovrebbero essere condotti in ambiente ospedaliero. In occasione della prima somministrazione di Tensogard e dei succes-sivi incrementi del dosaggio dell`ACE-Inibitore e/o del diuretico i pazienti ad alto rischio di ipotensione acuta grave dovrebbero essere monitorizzati, preferibilmente, in ambiente ospedalieroper un periodo sufficiente a coprire almeno il picco di effetto antipertensivo di fosinopril (3-6 ore). Cio` vale anche per i pazienti affetti da malattia ischemica cardiaca o cerebrale in cui l`ipo-tensione grave puo` causare un infarto miocardico o un accidente cerebrovascolare. U
SO NEI PAZIENTI ANZIANI. Nessun aggiustamento posologico e` necessario nei soggetti anziani poiche` ne` iparametri farmacocinetici, ne` la risposta antipertensiva, ne` la sicurezza d`impiego sono diversi
da quelli riscontrati nei soggetti giovani. Comunque non risulta possibile escludere una mag-giore risposta in alcuni tra i pazienti piu` anziani. U
SO NELL`INSUFFICIENZA RENALE ED EPATICA. Per lasua peculiare eliminazione duplice e compensatoria, Tensogard non richiede aggiustamenti posologici. Solo nei portatori di insufficienza epatica o renale di grado severo, e` consigliabile ini-ziare la terapia con il dosaggio di 10 mg, adattando successivamente la dose in funzione della risposta pressoria del paziente.
SOVRADOSAGGIO:
Non sono state descritte nell`uomo sindromi da sovradosaggio da fosinopril. Isintomi da sovradosaggio da ACE-Inibitore sono: ipotensione, shock, perdita di coscienza, bradicardia, disordini elettrolitici e insufficienza renale. In caso di sovradosaggio il paziente dovra`essere mantenuto sotto stretto controllo medico preferibilmente in un`unita` di terapia intensiva, con controllo frequente degli elettroliti sierici e della creatininemia. Il trattamento suggerito in-clude l`induzione di vomito se l`ingestione e` recente e/o una lavanda gastrica o la somministrazione di assorbenti o sodio solfato entro 30 minuti dalla ingestione. Se si verifica ipotensione ilpaziente dovrebbe essere mantenuto in posizione supina e gli devono essere somministrati rapidamente integratori liquidi e salini; se necessario, occorre considerare, tra l`altro, un tratta-mento con angiotensina II, la somministrazione di atropina o l`applicazione di un pacemaker. Tensogard e` scarsamente dializzabile.