SUPRANE
BAXTERSpAPRINCIPIO ATTIVO:
Desflurane 240 ml
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Gas per inalazione
INDICAZIONI:
E` indicato per l`induzione e il mantenimento dell`anestesia in pazienti adulti e per ilmantenimento dell`anestesia in pazienti neonati e bambini. Non e` raccomandato per indurre
l`anestesia in pazienti pediatrici.
CONTROINDICAZIONI:
Non somministrare per indurre anestesia nei pazienti pediatrici. Non deveessere usato in pazienti nei quali e` controindicata l`anestesia generale. E` inoltre controindicato
in pazienti con ipersensibilita` verso i componenti del prodotto o altre sostanze strettamente cor-relate dal punto di vista chimico ed in pazienti nei quali l`esame anamnestico rivela predisposizione, anche familiare, all`insorgenza di ipertermia maligna. In pazienti con arteropatiecoronariche e` importante mantenere condizioni emodinamiche normali per evitare l`ischemia miocardica. Non va usato per indurre l`anestesia in pazienti a rischio di patologie arteroconora-riche o in quei pazienti ove l`aumento del battito cardiaco o della pressione del sangue siano da evitarsi. Non va usato in pazienti in cui si siano manifestate, a seguito di somministrazione dianestetici alogenati, disfunzioni epatiche, febbri di natura incerta, leucocitosi. Controindicato durante la gravidanza e l`allattamento e in pazienti con turbe convulsive.
EFFETTI INDESIDERATI:
Analogamente agli altri anestetici generali, desflurane puo` causare ipotensionedose-dipendente. Anche una depressione respiratoria dose-dipendente e` stata rilevata. E
FFETTI COLLATERALI DOSE-
DIPENDENTI:
Caduta della pressione arteriosa. Depressione respiratoria. Au-mento della circolazione cerebrale che puo` portare ad una accresciuta pressione cerebrale. Disturbi nel ritmo cardiaco (tachicardia). Ischemia miocardica. E FFETTI COLLATERALI NON DOSEDIPENDENTI Aumento della salivazione specie nei bambini. Tosse. Laringospasmo e broncospa-smo. Nausea e/o vomito. Leucocitosi transitoria. Epatite In prove cliniche che hanno incluso
370 pazienti adulti le reazioni avverse associate al desflurane quando impiegato per indurrel`anestesia per inalazione hanno avuto l`incidenza seguente: tosse 34%, difficolta` di respiro 30%, apnea 15%, salivazione, laringospasmo, desaturazione dell`ossiemoglobina 3-10%. Nonva impiegato per indurre l`anestesia in pazienti a rischio di disturbi arterocoronarici o in pazienti in cui si deve evitare l`aumento del battito cardiaco o della pressione sanguigna. In pazienti conpatologie arterocoronariche e` importante mantenere una emodinamica normale per evitare ischemia miocardica. Nel periodo postoperatorio sono stati osservati nausea e vomito, normalisequele degli interventi chirurgici e dell`anestesia generale che possono essere dovuti all`inalazione dell`anestetico, alla somministrazione di altri farmaci durante l`intervento e nel periodo po-stoperatorio e alla risposta del paziente alla procedura chirurgica. L`uso di desflurane per indurre anestesia nei pazienti pediatrici non e` raccomandato a causa della frequente insorgenzadi tosse, dispnea, apnea, laringospasmo ed aumentate secrezioni nei bambini. Come per tutti gli altri anestetici generali, e` stato osservato un aumento transitorio dei leucociti anche in as-senza di stress chirurgico. Analogamente agli altri farmaci di questo tipo, in un modello animale particolarmente sensibile, l`anestesia con desflurane ha fatto scatenare uno stato di ipermeta-bolismo dei muscoli scheletrici che ha portato ad un`alta richiesta di ossigeno ed alla sindrome clinica nota come ipertermia maligna (MH). La sindrome presenta sintomi non specifici qualiipercapnia, rigidita` muscolare, tachicardia, tachipnea, cianosi, aritmia con sbalzi di pressione ed un aumento generalizzato del metabolismo che puo` portare a temperature corporee elevate.Il trattamento comporta la sospensione degli agenti scatenanti, la somministrazione endovena di dantrolene sodico, nonche` tutte le misure di supporto necessarie. Sebbene questo effettonon sia stato osservato nel corso degli studi clinici, desflurane non deve essere somministrato a soggetti di cui sia nota la tendenza a sviluppare MH.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Come per tutti gli anestetici inalatori alogenati, in caso di utilizzo in cir-cuito chiuso, si raccomanda di verificare la presenza di adsorbitore (es. calce sodata) fresco o
ben umido, in quanto sono stati segnalati casi occasionali di formazione di monossido di car-bonio all`interno del circuito con conseguente carbossiemoglobinemia per il paziente, dovuta all`interazione tra alogenato ed adsorbente essicato. Desflurane deve essere somministratosolo da personale specializzato nel praticare l`anestesia generale ed utilizzando un vaporizzatore specificatamente messo a punto e tarato per desflurane. E` necessario avere la disponibilita` im-mediata delle attrezzature per il mantenimento della pervieta` delle vie aeree del paziente, per la ventilazione forzata, l`arricchimento di ossigeno e la rianimazione circolatoria. L`ipotensione ela depressione respiratoria aumentano con l`approfondirsi dell`anestesia. L`uso di desflurane per indurre anestesia nei pazienti pediatrici non e` raccomandato a causa della frequente insorgenzadi tosse, dispnea, apnea, laringospasmo ed aumentate secrezioni nei bambini. L`uso di desflurane non e` consigliato nei pazienti neurochirurgici a causa della limitata esperienza in questospecifico settore. Desflurane, analogamente agli altri anestetici volatili, puo` aumentare la pressione liquorale o intracranica in pazienti con processi espansivi. L`uso di desflurane in pazientidebilitati, ipovolemici ed ipotesi non e` ancora stato ampiamente sperimentato. Come per gli altri potenti anestetici generali, si raccomanda in questi pazienti l`uso di concentrazioni inferiori aquelle consigliate. Desflurane ha evidenziato la possibilita` d`innescare una ipertermia maligna. Se questo inavvertitamente si presenta, e` allora indicato l`uso di dantrolene sodico per far re-gredire questa ipertermia. Data la scarsa esperienza in ostetricia, desflurane non e` raccomandato in questo tipo di interventi chirurgici. Data la possibilita` di comparsa del broncospasmo,desflurane non va somministrato in pazienti che possono sviluppare broncospasmo. Poiche` vi e` scarsa conoscenza nell`anestesia ripetuta non si e` in grado di dare delle raccomandazioni de-finitive a questo riguardo. Come con tutti gli anestetici alogenati l`anestesia ripetuta entro un breve periodo di tempo va fatta con estrema cautela. Come con altri anestetici alogenati il de-sflurane puo` indurre sensibilizzazione all`epatite in pazienti che siano stati sensibilizzati da precedenti esposizioni agli anestetici alogenati
USO IN GRAVIDANZA:
Non si e` osservato alcun effetto teratogenico nei ratti o nei conigli a seguito diuna esposizione durante l`organogenesi con desflurane alla dose approssimativa di 10-13
MAC-ore cumulative. L`embriotossicita` nei confronti delle madri, possibilmente dovuta all`effet-to farmacologico del desflurane si e` evidenziata a seguito di esposizioni tossiche a livello materno. In assenza di studi clinici adeguati e ben controllati, desflurane non e` indicato ingravidanza. Desflurane non e` inoltre indicato durante l`allattamento non essendo nota la sua escrezione nel latte materno.
EFFETTI SULLA GUIDA E USO DI MACCHINARI:
In assenza di informazioni circa gli effetti che desflurane po-trebbe esercitare sulla capacita` di guidare ed usare macchinari, e` necessario avvisare i pazienti
che il grado di attenzione potrebbe essere ridotto dopo un`anestesia generale e, pertanto, devo-no astenersi da tali attivita` per un periodo di 24 ore.
INTERAZIONI:
L`azione dei miorilassanti comunemente usati viene potenziata da desflurane. Neipazienti trattati con oppioidi, benzodiazepine o altri sedativi sono necessarie dosi inferiori di desflurane. Questo tipo di interazione viene illustrato di seguito. Inoltre, l`uso concomitante di pro-tossido d`azoto riduce le MAC di desflurane, come spiegato al paragrafo posologia. Poiche` gli oppioidi possono provocare depressione respiratoria, l`uso concomitante con desflurane va fat-to con molta cautela. M
IORILASSANTI DEPOLARIZZANTI E NON DEPOLARIZZANTI Nella tabella 1 sono riportate le dosi di pancuronio, atracurio e suxametonio necessarie per ottenere il 95% (ED95) didepressione nella trasmissione neuromuscolare a differenti concentrazioni di desflurane. (Queste dosi sono simili a quelle richieste con isoflurane). Non sono state evidenziate nelle provecliniche interazioni significative dal punto di vista clinico circa l`uso con miorilassanti di impiego comune. Tabella 1 - Dosi (mg/kg) di miorilassanti che provocano 95% di depressione nella tra-smissione neuromuscolare. Concentrazione di Desflurane Pancuronio Atracurio Suxametonio 0,65 MAC/60% N2O/O2 0,026 0,133 *ND1,25 MAC/60% N
2O/O2 0,018 0,119 *ND1,25 MAC/O 2 0,022 0,120 0,360*ND = non disponibile. O
PPIOIDI E BENZODIAZEPINE:
La somministrazione di dosi crescenti di fen-tanil in pazienti anestetizzati con diverse concentrazioni di desflurane ha reso necessario ridurre
la quantita` di anestetico o la MAC. La somministrazione endovenosa di dosi crescenti di midazolam ha comportato una piccola riduzione della MAC. I risultati sono riportati in Tabella 2. Le riduzioni di MAC sono simili a quelle osservate con isoflurane. Si puo` pertanto presumere che
anche gli altri oppioidi e sedativi influenzeranno le MAC in maniera analoga. Tabella 2 - Desflu-rane 0,6-0,8 MAC/O
2*MAC (%) % Riduzione MAC
Senza Fentanil 6.33 - 6.35 -Fentanil (3 mcg/kg) 3.12 - 3.46 46 - 51 Fentanil (6 mcg/kg) 2.25 - 2.97 53 - 64 Senza Midazolam 5.85 - 6.86 -Midazolam (25 mcg/kg) 4.93 15.7
Midazolam (50 mcg/kg) 4.88 16.6 * Comprende i valori
della fascia d`eta` 18-65 anni
POSOLOGIA:
MODO DI SOMMINISTRAZIONE Desflurane si somministra per inalazione. La concentra-zione di desflurane richiesta deve essere erogata utilizzando un vaporizzatore specifico per l`uso
con desflurane. P REMEDICAZIONE L`eventuale premedicazione deve essere stabilita in funzionedelle necessita` individuali del paziente. Studi sino ad oggi disponibili non hanno evidenziato alcun effetto della premedicazione sulla risposta del tratto respiratorio all`induzione per via inala-toria dell`anestesia. P
OSOLOGIA:
La minima concentrazione alveolare (MAC) di desflurane e`strettamente correlata all`eta` del paziente ed e` stata determinata come segue:
MACEta` 100% Ossigeno 60% Protossido d`azoto 0 - 1 anno 8,95 - 10,65% 5,75 - 7,75% *1 - 12 anno 7,20 - 9,40% 5,75 - 7,00% ** 18 - 30 anni 6,35 - 7,25% 3,75 - 4,25%30 - 65 anni 5,75 - 6,25% 1,75 - 3,25% oltre 65 anni ND*** ND**** = 3-12 mesi. ** = 1-5 anni. ND *** = dati non disponibili. I
NDUZIONE:
Concentrazioni didesflurane pari a 4-11% producono, in genere, anestesia chirurgica in 2-4 minuti. Negli studi
clinici, peraltro, sono state impiegate dosi fino al 15%. Tali concentrazioni di desflurane con-corrono a diluire proporzionalmente la concentrazione di ossigeno. Elevate concentrazioni di desflurane possono provocare effetti indesiderati alle alte vie respiratorie. Bisogna avere sem-pre disponibili attrezzature di rianimazione e di somministrazione di ossigeno. Puo` insorgere un breve periodo di eccitazione durante l`induzione dell`anestesia.
USO NEI BAMBINI:
L`uso di Supranenon e` raccomandato per indurre l`anestesia generale nei bambini con l`uso della maschera a causa di un`elevata incidenza di laringospasmo, secrezioni aumentate, difficolta` di respiro e tos-se. M
ANTENIMENTO:
Livelli adeguati di anestesia chirurgica si sostengono con concentrazioni del2-6% di desflurane quando somministrato insieme a protossido d`azoto. Concentrazioni di desflurane pari al 2,5-8,5% possono essere necessarie quando la somministrazione viene effet-tuata con ossigeno o con aria arricchita in ossigeno. Sebbene concentrazioni fino al 18% siano state somministrate per brevi periodi, qualora fosse necessario somministrare alte dosi di de-sflurane con protossido d`azoto occorre assicurarsi che la miscela inalata contenga almeno il 25% di ossigeno. Qualora si rendesse necessario un rilassamento muscolare piu` pronunciato,si possono usare dosi addizionali di miorilassanti. D
OSAGGIO IN CASO DI INSUFFICIENZA EPATICA E RENALE:
Concentrazioni di 1-4% di desflurane in Protossido d`azoto/ossigeno sono state usate con successo in pazienti con insufficienza epatica o renale cronica e durante trapianto renale.A causa del metabolismo molto ridotto, non e` necessario un aggiustamento di dose in pazienti
con ridotta attivita` renale o epatica.
SOVRADOSAGGIO:
Non esiste esperienza di sovradosaggio nell`uomo. Sintomi e trattamento del so-vradosaggio: si puo` ritenere che i sintomi di sovradosaggio da desflurane siano simili a quelli
osservati con altri anestetici volatili e comprendano approfondimento dell`anestesia, depressio-ne cardiaca e/o respiratoria in pazienti che respirano autonomamente, ipotensione in pazienti ventilati nei quali l`ipercarbia e l`ipossia si possono verificare solo ad uno stadio avanzato. Incaso di sovradosaggio o di sintomi che potrebbero far pensare ad un sovradosaggio, occorre adottare le seguenti misure: interrompere immediatamente la somministrazione di desflurane,assicurare la pervieta` delle vie aeree ed iniziare una ventilazione assistita o controllata con ossigeno puro. Le funzioni emodinamiche devono essere adeguatamente supportate.
SCADENZA E NORME DI CONSERVAZIONE:
Validita
`:
2 anni. Il prodotto deve essere conservato in po-sizione verticale a temperature ambiente (25-oC).