SINTODIAN
PHARMACIA& UPJOHN SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Droperidolo.
ECCIPIENTI:
Acido tartarico, metile p-idrossibenzoato, propile p-idrossibenzoato, acqua p.p.i.q.b. a 10 ml.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Anestetico generale.
INDICAZIONI:
PSICHIATRIA:
puo` essere impiegato in terapia psichiatrica sia nel trattamento d`ur-genza di una sintomatologia insorta acutamente che in trattamenti cronici. E` indicato nelle seguenti forme morbose: Psicosi: Schizofrenie acute e croniche di tipo paranoide, ebefrenico,catatonico; reazioni psicotiche, stati di eccitamento maniacale, stati di scompenso in sindromi psicotiche croniche, sindrome psicoinvolutive; sindromi depressive deliranti, psicosi marginali,turbe psichiche da alcolismo; stati confusionali seguenti o no ad elettroshock-terapia. Psiconevrosi: Stati ansiosi e ansioso-depressivi con marcata prevalenza ansiosa.
ANESTESIOLOGIA:
l`im-piego del Sintodian in anestesiologia e` subordinato all`associazione con altri farmaci: con un morfino-simile, in particolare con Fentanil assieme al protossido d`azoto (tecnica della neuro-leptoanalgesia); oppure con i barbiturici, gli anestetici volatili (etere, alotano, ecc.), purche` se ne riducano le dosi solitamente usate, e con i miorilassanti. Esso puo` essere usato sia nellapremedicazione per qualunque tipo di anestesia (anche locale) e nel decorso post-operatorio, sia nel corso dell`intervento stesso.
CONTROINDICAZIONI:
Stati comatosi, pazienti fortemente depressi dall`alcool e da altre sostanzeattive sul sistema nervoso centrale, depressioni endogene senza agitazione, epilessia, morbo
di Parkinson. Ipersensibilita` al farmaco. Ipersensibilita` nota verso uno o piu` componenti. Aste-nie, nevrosi e stati spastici dovuti a malattie del sistema nervoso centrale (emiplegia, sclerosi a placche, ecc.).
EFFETTI INDESIDERATI:
Effetti sul S.N.C Reazioni extrapiramidali: reazioni neuromuscolari di tipo ex-trapiramidale compaiono frequentemente, spesso durante i primi giorni di trattamento con Sintodian. Si tratta generalmente di sintomi parkinsonsimili per lo piu` modesti e reversibili. Menofrequentemente si puo` avere: irrequietezza motoria, distonia, acatisia, iperreflessia, epistotono, crisi oculogire. Generalmente la comparsa e la gravita` di questi sintomi sono in relazione alladose e richiedono la somministrazione di farmaci antiparkinson o, piu` raramente, la sospensione di Sintodian. Discinesie persistenti tardive: raramente e specialmente in pazienti anziani trat-tati a lungo con dosi elevate di Sintodian, possono comparire le seguenti discinesie motorie, persistenti nel tempo: movimenti ritmici involontari di lingua, faccia, bocca o mandibola (ad es.protrusione della lingua, gonfiamento delle guance, masticazione) e talora anche delle estremita` ed e` generalmente preceduta da fini movimenti vermicolari della lingua. Tale sindrome non hauna terapia specifica, richiede la sospensione del trattamento. Altri effetti sul S.N.C.: Insonnia, irrequietezza, ansieta`, euforia, agitazione, sonnolenza, depressione, letargia, cefalea, confusio-ne, vertigini, attacchi epilettici ed esacerbazione di sintomi psicotici. Effetti cardiovascolari: tachicardia e ipotensione. Effetti ematologici
:
sono stati segnalati casi di lieve e transitorialeucopenia, di leucocitosi, di modesta oligoemia e di tendenza alla linfomonocitosi. Effetti sul fegato: segnalati, ma senza una dimostrata azione causale, casi di insufficienza epatica e/o it-tero. Reazioni dermatologiche: manifestazioni maculopapulari ed acneiformi, casi di fotosensibilita` e di alopecia. Disturbi endocrini: comparsa di lattazione, ingorghi mammari e mastalgia,irregolarita` mestruali, ginecomastia, impotenza, aumento della libido, iperglicemia ed ipoglicemia. Effetti gastrointestinali: anoressia, stipsi o diarrea, ipersalivazione, dispepsia, nausea e vo-mito. Reazioni vegetative
:
bocca arida, turbe visive, ritenzione urinaria, sudorazione. Effetti respiratori: laringo e broncospasmo, aumento della profondita` del respiro. Il droperidolo asso-ciato al fentanil o ad altri analgesici dello stesso gruppo puo` determinare effetti collaterali di una certa importanza; piu` comunemente sono stati segnalati: depressione respiratoria, apnea, rigi-dita` muscolare e ipotensione; in mancanza di misure correttive questi fenomeni potranno esitare in arresto respiratorio, depressione circolatoria, arresto cardiaco. Sono stati inoltresegnalati anche aumenti della pressione, con o senza preesistente ipertensione. Cio` potrebbe dipendere da una alterazione, ancora inspiegata, dell`attivita` del simpatico, secondaria all`impie-go di alte dosi; il fenomeno e` pero` spesso attribuito ad una stimolazione simpatica di origine anestetica o chirurgica durante lo stadio leggero dell`anestesia. Altri effetti collaterali sono: ver-tigini, brividi e/o tremori, tic muscolari, visione confusa, laringospasmo, broncospasmo, bradicardia, tachicardia, nausea e vomito, sudorazione, stati deliranti ed episodi allucinatori post-operatori (talvolta accompagnati da periodi transitori di depressione mentale). Frequente e` la comparsa di sonnolenza post-operatoria. Il farmaco deve essere somministrato sotto il control-lo dello psichiatra.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Nei vecchi, nei soggetti debilitati e negli altri pazienti a rischio la doseiniziale dovra` essere opportunamente ridotta; per le dosi successive ci si dovra` basare sull`effetto evocato dalla dose iniziale. Certe forme di anestesia, come l`anestesia spinale, e alcunianestetici peridurali possono alterare la funzione respiratoria attraverso un blocco dei nervi intercostali e inoltre provocare vasodilatazione periferica, con conseguente ipotensione, median-te blocco del simpatico. Anche gli analgesici narcotici, pur con diversi meccanismi, deprimono la respirazione e la pressione sanguigna. Pertanto nell`usare il prodotto come supplemento dellepredette anestesie, sara` necessario che l`anestesista abbia familiarita` con le alterazioni funzionali in gioco in queste circostanze e sia ben preparato a fronteggiarle. Qualora si verifichi ipo-tensione, bisognera` prendere in considerazione l`eventualita` di un`ipovolemia da correggere con adeguata terapia fluida parenterale. Condizioni operatorie permettendolo, si dovra` inoltre modi-ficare la postura del paziente cosi` da migliorare il ritorno venoso. Si noti a questo proposito che durante anestesia spinale e peridurale la reclinazione del paziente in una posizione a testa piu`bassa puo` risultare in un livello di anestesia piu` profondo di quanto sia desiderabile, nonche` ostacolare il ritorno venoso verso il cuore. Nel muovere i pazienti bisognera` stare attenti a nonprovocare un`ipotensione ortostatica. Nel caso che il trattamento ipervolemizzante con fluidi endovenosi, insieme con altre contromisure, non riuscisse a modificare l`ipotensione, bisognera`prendere in considerazione l`opportunita` di somministrare pressorii, diversi pero` dall`adrenalina. Infatti, l`adrenalina potrebbe, paradossalmente, ridurre ulteriormente la pressione sanguigna perl`effetto di blocco alfa adrenergico esercitato dal droperidolo. Il componente fentanil eventualmente in associazione al droperidolo puo` provocare bradicardia, che potra` essere trattata conatropina; esso comunque, andra` usato con cautela nei pazienti con bradiaritmia cardiaca. Il droperidolo puo` determinare una riduzione della pressione arteriosa polmonare. Di cio` si dovra` te-ner conto in occasione di procedimenti diagnostici o chirurgici il cui trattamento ultimo del paziente possa dipendere dall`interpretazione dei valori pressori dell`arteria polmonare. Si dovra`inoltre procedere al monitoraggio routinario dei segni vitali. Il Sintodian andra` somministrato con cautela anche in presenza di disfunzione epatica o renale per l`importanza di questi organinel metabolismo e nell`escrezione dei farmaci. Quando si utilizzi l`EEG come monitoraggio postoperatorio, si potra` osservare che dopo l`impiego del prodotto, il tracciato elettroencefalograficotorna alla norma piu` lentamente del solito.
AVVERTENZE SPECIALI:
L`associazione con altri psicofarmaci richiede particolare cautela e vigilanzada parte del medico ad evitare inattesi effetti indesiderabili da interazione. Sintodian, in particolare, potenzia gli effetti di anestetici e analgesici e l`azione depressiva sul sistema nervoso cen-trale dei barbiturici. Esso tuttavia non modifica l`azione anticonvulsivante dei barbiturici e degli altri farmaci antiepilettici. In corso di trattamento con farmaci antipsicotici e` stato riportato uncomplesso di sintomi, potenzialmente fatale, denominato Sindrome Neurolettica Maligna. Manifestazioni cliniche di tale sindrome sono: iperpiressia, rigidita` muscolare, acinesia, disturbineurovegetativi (irregolarita` del polso e della pressione arteriosa, sudorazione tachicardia, aritmie); alterazioni dello stato di coscienza che possono progredire fino allo stupore e al coma. Il trattamento del S.N.M. consiste nel sospendere immediatamente la somministrazione dei far-maci antipsicotici e di altri farmaci non essenziali e nell`istituire una terapia sintomatica intensiva (particolare cura deve essere posta nel ridurre l`ipertermia e nel correggere la disidratazione).Qualora venisse ritenuta indispensabile la ripresa del trattamento con antipsicotici, il paziente deve essere attentamente monitorato. Con l`impiego di alcuni neurolettici maggiori, incluso ilSintodian, e` stata segnalata la comparsa di casi di broncopolmonite, favoriti probabilmente dalla disidratazione per ridotta sensazione di sete, dalla emoconcentrazione e dalla ridotta ventila-zione polmonare; la comparsa di tali sintomi, specie nell`anziano, richiede pronta e adeguata terapia. E` sconsigliato l`uso di alcool durante la terapia per possibili effetti additivi con ipoten-sione arteriosa. Il Sintodian deve essere somministrato con prudenza ai seguenti tipi di pazienti: cardiopatici gravi, per possibile transitoria ipotensione e/o comparsa di dolore anginoso (nonusare in tal caso adrenalina in quanto Sintodian puo` bloccare l`attivita` ipertensiva con ulteriore riduzione paradossa della pressione) e, comunque, in soggetti anziani o depressi; in trattamento anticonvulsivante; con allergie note o con una storia di reazioni allergiche a farmaci; o conaffezioni leucopenizzanti; durante terapia anticoagulante per la segnalazione di un caso isolato
di interferenza con gli effetti del fenindione; durante la fase maniacale delle psicosi cicliche perla possibilita` di un rapido cambiamento dell`umore verso la depressione. In caso di contemporanea terapia antiparkinson, essa deve essere proseguita dopo la sospensione di Sintodian cheha un piu` lungo tempo di eliminazione. L`impiego combinato di droperidolo e fentanil e altri analgesici dello stesso gruppo e` riservato agli ospedali e alle cliniche. In questi casi, come per altrifarmaci depressori del S.N.C., i pazienti devono essere tenuti sotto adeguata sorveglianza. Si dovra` inoltre avere a disposizione, per uso immediato in caso di apnea, l`attrezzatura per la ria-nimazione e un antagonista dei narcotici. Dovranno pure essere disponibili liquidi per infusione e altre contromisure atte a combattere un`eventuale ipotensione. La depressione respiratoria danarcotici persiste piu` a lungo dell`effetto analgesico. Pertanto, qualora vengano usati altri analgesici narcotici insieme al Sintodian, il medico dovra` tener conto della dose totale di tutte queste sostanze prima di prescriverle a scopo analgesico nel periodo post-operatorio. Si raccomandache i narcotici, in questi casi, vengano prescritti inizialmente a dosi ridotte, pari a 1/4 - 1/3 di
quelle usuali. L`impiego contemporaneo di droperidolo e fentanil o altri analgesici dello stessogruppo puo` provocare rigidita` muscolare specie a carico dei muscoli respiratori. Il fenomeno e` dovuto al fentanil e dipende dalla velocita` dell`iniezione; se ne puo` in effetti, ridurre l`incidenzaprocedendo ad un`iniezione endovenosa lenta. A fenomeno ormai in atto, e` indispensabile ricorrere alla respirazione assistita controllata nonche`, in caso di necessita`, ad un curarizzantecompatibile con le condizioni del paziente. Da non impiegarsi in caso di gravidanza accertata o presunta, durante l`allattamento e nel bambino nel primo biennio di vita. Il paziente ambulatorialedeve essere avvertito che la sedazione centrale del Sintodian puo` ridurre le capacita` mentali e/ o fisiche richieste da particolari attivita` pericolose quali guida di autoveicoli o di macchinari.
INTERAZIONI:
Gli effetti extrapiramidali del prodotto possono essere aggravati dalla piperazina epotenziati dagli IMAO. Il prodotto stesso puo` potenziare i farmaci ad azione depressiva sul
S.N.C., alcool, del quale e` consigliabile non fare uso durante i trattamenti ansiolitici, sedativi-ipnotici, antistaminici, anestetici generali, analgesici, stupefacenti. Analogamente puo` essere potenziata l`azione dei farmaci anticolinergici (per es. spasmolitici atropinici) viceversa la rispo-sta all`insulina ed agli ipoglicemizzanti orali puo` essere diminuita cosi` come quella del L-dopa e degli amfetaminici. A causa della sua azione ipotensiva e cardiodepressiva puo` risultare esal-tata l`attivita` dei betabloccanti e del metildopa; altrettanto, con diversi meccanismi, puo` avvenire con il glutammato di litio e con gli anticoagulanti orali. L`uso associato di Sintodian con antico-linergici, compresi quelli usati per la terapia del morbo di Parkinson, puo` determinare un aumento della pressione endooculare. Non segnalate incompatibilita` con altri farmaci.
POSOLOGIA:
PSICHIATRIA. Nelle fenomenologie morbose caratterizzate da grave agitazione psico-motoria, stati di eccitamento e pseudoconfusionali, il Sintodian puo` essere somministrato per
via parenterale usando la soluzione del flacone. Per fleboclisi alla dose di 12,5-25 mg in 250-500 ml di soluzione fisiologica glucosata al 5%, 1-2 volte al giorno; per via endovenosa alla dose di 2,5-7,5 mg, tre volte al giorno. La via endovenosa puo` essere anche utilizzata nei casicon sintomatologia meno accentuata rispetto ai precedenti o come prosecuzione del trattamento alla dose di 2,5-5 mg il giorno. Via intramuscolare - La via intramuscolare puo` essere utiliz-zata impiegando le seguenti dosi: forme acute gravi: 10-25 mg/die; forme lievi e di media gravita
`:
5-10 mg/die; le dosi giornaliere vanno suddivise in due o piu` somministrazioni. Natu-ralmente le dosi possono essere minori o maggiori di quelle indicate a seconda della sensibilita` individuale o della risposta terapeutica. ANESTESIOLOGIA. Puo` essere somministrato per via intra-muscolare od endovenosa. Si preferisce solitamente la via intramuscolare quando venga impiegato nei periodi pre e post operatori; la via venosa (diretta o per perfusione) durantel`intervento. Anche somministrato non diluito il preparato non e` causa di manifestazioni irritative locali. I dosaggi si riferiscono a soggetti adulti e normali. Per via intramuscolare: In media 5-10mg (2-4 ml) di Sintodian pro-dose. Per via endovenosa: Per la realizzazione di un`anestesia di tipo neuroleptoanalgesico la dose complessiva di Sintodian e` dell`ordine di 20-40 mg. Duranteil mantenimento di un`anestesia eseguita secondo le tecniche abituali, il dosaggio va adeguato al grado di neurolepsi (psico-deconnessione) che si vuole ottenere, alla durata dell`intervento,alla sensibilita` del soggetto e alla quantita` degli altri farmaci somministrati, tenendo presente che il Sintodian riduce la necessita` degli analgesici, dei barbiturici e degli anestetici volatili (alo-tano, etere, ecc.). Neuroleptoanalgesia Per questo tipo di anestesia l`associazione del Sintodian con l`analgesico Fentanil puo` essere realizzata estemporaneamente nelle proporzioni ritenuteadatte dall`anestesista; oppure si puo` impiegare il preparato gia` pronto per l`uso, disponibile con il nome di Leptofen. In quest`ultimo i due componenti sono presenti nella proporzione di
50:
1 e cioe` 1 ml di Leptofen contiene 2,5 mg di Sintodian e 0,05 mg di Fentanil. La neuroleptoanalge-sia si attua, praticamente, secondo questi schemi: Preanestesia. Si consiglia la somministrazione per via intramuscolare 30`-60` prima dell`intervento di 5 mg di Sintodian e di 0,1 mg diFentanil. L`impiego contemporaneo di atropina alla dose di 0,25 mg e` facoltativo. Identica somministrazione puo` essere impiegata, pro-dose, per il trattamento del dolore post-operatorio. In-duzione. Si procede all`infusione endovenosa rapida (1000 gocce/minuto pari a 50 ml di soluzione/ minuto) di 50-100 ml di una soluzione preparata diluendo 2 flaconi (pari a 50 mg)di Sintodian e 2 flaconi (pari a 1 mg) di Fentanil in 500 ml di soluzione di glucosio al 5%. Contemporaneamente si somministra una miscela di N 2O/O2 nel rapporto di 3/1 in circuito semi-chiuso. Previa iniezione endovenosa di 25-50 mg di succinilcolina (ed iperventilazione manuale) si procede all`intubazione tracheale, mentre si rallenta l`infusione a circa 50 gocce/minuto e si prosegue la somministrazione della miscela N
2O/O2 ridotta al rapporto di 2/1, in ra-gione di 12-15 litri/minuto. Mantenimento. La velocita` media di infusione e` compresa tra le 15
e le 30 gocce al minuto e va adeguata ai tempi operatori ed alla sensibilita` individuale, accelerandola se il paziente si muove, se aumentano la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca erespiratoria e se compare sudorazione; diminuendola se il paziente e` tranquillo, con stabilita` della pressione arteriosa, della frequenza del polso e del respiro e se la cute e` asciutta. Se lenecessita` chirurgiche lo richiedono, si procede al rilassamento muscolare con dosi frazionate di 25 mg di succinilcolina. Si continua la somministrazione di N2O/O2 nel rapporto di 2/1. Finedell`intervento, risveglio. Circa 15 minuti prima della fine dell`intervento la perfusione va ulteriormente rallentata (10 gocce/minuto) mentre contemporaneamente si diminuisce la sommi-nistrazione di N
2O. Al termine della sutura cutanea si interrompe l`infusione; il paziente vieneiperventilato con aria per 2`-3`, quindi si procede all`estubazione. Solitamente il paziente e` in
condizioni di poter essere inviato subito in reparto. Anziche` in perfusione continua, il Sintodiane il Fentanil possono essere somministrati per via endovenosa diretta alle seguenti dosi: Induzione. Sintodian 20 mg (8 ml), Fentanil 0,4 mg (8 ml). Mantenimento. Per interventi di breve emedia durata la dose di induzione di Sintodian e` in genere sufficiente; si reiniettera`, cioe`, al bisogno, soltanto Fentanil alla dose di 0,025 mg e successivamente, se necessario, dosi minori.Per interventi di lunga durata si reinietteranno anche 10-15 mg di Sintodian. Le modalita` di somministrazione del protossido d`azoto e dei curarizzanti rimangono identiche a quelle della tecni-ca per perfusione continua. Nel trattamento di pazienti anziani la posologia deve essere attentamente stabilita dal medico che dovra` valutare un`eventuale riduzione dei dosaggi so-praindicati.
SOVRADOSAGGIO:
I sintomi da sovradosaggio sono principalmente intense reazioni extrapiramidali,ipotensione arteriosa e sedazione cui puo` far seguito uno stato comatoso con depressione respiratoria ed ipotensione arteriosa grave. Per il trattamento di tali manifestazioni si deve prati-care la lavanda gastrica o l`induzione del vomito e quindi una terapia a base di amfetamina o Ldopa, alla quale puo` far seguito una terapia di sostegno: respirazione artificiale o meccanica,intubazione o tracheotomia, infusione venosa di plasma o altri liquidi, ipertensivi come la noradrenalina (non l`adrenalina), farmaci antiparkinson.
SCADENZA E NORME DI CONSERVAZIONE:
Conservare il flacone al riparo dalla luce.