QUINAZIDE
MALESCISpA IST.FARMACOBIOL.PRINCIPIO ATTIVO:
Quinapril cloridrato 21,7 mg pari a quinapril 20 mg, idroclorotiazide 12,5 mg.
ECCIPIENTI:
Lattosio, magnesio carbonato, polivinilpirrolidone, magnesio stearato, crospovido-ne, idrossipropilmetilcellulosa, idrossipropilcellulosa, titanio biossido, polietilenglicole 400, ossido di ferro rosso, ossido di ferro giallo, cera candelilla.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Antiipertensivi. Associazione di un inibitore dell`enzima di con-versione dell`angiotensina ed una sostanza ad attivita` diuretica.
INDICAZIONI:
E` indicato nel trattamento dell`ipertensione in pazienti nei quali e` appropriato il trat-tamento combinato con ACE-inibitore e diuretico.
CONTROINDICAZIONI:
E` controindicato nei pazienti con ipersensibilita` verso i singoli componentidel prodotto, inclusi i pazienti con storia di angioedema con altri ACE-inibitori. Il prodotto e` controindicato inoltre in gravidanza e durante l`allattamento. Per la presenza di idroclorotiazide, e`controindicato in pazienti con anuria o ipersensibilita` verso altri farmaci solfamido-derivati.
EFFETTI INDESIDERATI:
Gli effetti collaterali piu` frequentemente sono stati: cefalea (6,8%), capogiri(6,2%), tosse (3,3%) e affaticamento (3,0%). Generalmente tali effetti sono stati lievi e transitori. La sospensione della terapia per effetti indesiderati si e` resa necassaria nel 6,1% dei pa-zienti. Il motivo piZ^ comune della sospensione e` stata la tosse (1,2%) seguita da mal di testa (0,7%) e da nausea e vomito (0,5%). Angioedema: angioedema e` stato osservato in pazientitrattati con ACE-inibitori, compreso il quinapril. Nei casi nei quali si verifica stridore laringeo, edema del viso, della lingua e della glottide, l`angioedema puo` essere fatale. In tali casi il tratta-mento con Quinazide deve essere sospeso immediatamente e il paziente deve essere trattato adeguatamente e tenuto sotto osservazione finche` l`edema non e` risolto. Nei casi nei quali l`ede-ma e` limitato al viso e alle labbra, esso generalmente si risolve senza trattamento, sebbene gli antiistaminici siano utili nell`alleviare i sintomi. L`angioedema con interessamento della laringepuo` essere fatale e pertanto richiede la pronta instaurazione di una appropriata terapia, ad esempio con la somministrazione sottocutanea di 0,3-0,5 ml di una soluzione
1:
1000 di adre-nalina. L`angioedema, incluso edema della laringe, puo` manifestarsi specialmente dopo la prima dose. I pazienti devono riferire immediatamente qualsiasi segno o sintomo che suggeriscal`angioedema (gonfiore del viso, degli occhi, delle labbra, della lingua, difficolta` nel respirare) e non assumere piu` il farmaco prima di aver consultato il medico. Ipotensione: i pazienti gia` intrattamento con diuretico possono sviluppare ipotensione sintomatica iniziando la terapia. Nei pazienti in trattamento diuretico e` importante, se possibile, interrompere tale trattamento parec-chi giorni prima di assumere Quinazide oppure, se questo non e` possibile, iniziare a bassa dose (vedi Dose, modo e tempo di somministrazione). Ipotensione sintomatica, osservata raramentein pazienti ipertesi trattati con quinapril, e` una possibile conseguenza della terapia con ACE-inibitori. In generale, in pazienti sale/volume depleti inclusi quelli con insufficienza cardiaca con-gestizia, la terapia dovrebbe iniziare sotto controllo medico e i pazienti dovrebbero essere seguiti accuratamente per le prime due settimane di trattamento e ogni volta che il dosaggiodell`antiipertensivo viene aumentato. Se si verifica ipotensione sintomatica, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, sottoposto a infusione endovenosa di soluzio-ne fisiologica. Una transitoria risposta ipotensiva non e` una controindicazione al prosieguo della terapia; comunque se si verifica un tale evento deve essere presa in considerazione la diminu-zione del dosaggio di Quinazide. I pazienti devono riferire un`eventuale sensazione di testa vuota, specialmente nei primi tre giorni di terapia. Se si verifica una sincope, i pazienti devonosospendere il trattamento finche` non abbiano consultato il medico. L`eccessiva traspirazione e la disidratazione, cosi` come il vomito e la diarrea, possono favorire una eccessiva caduta dellapressione arteriosa; in tal caso i pazienti devono consultare il medico. Neutropenia/Agranulocitosi: altri ACE-inibitori sono stati associati ad agranulocitosi e depressione midollare, rara-mente in pazienti non complicati, piu` frequentemente in pazienti con compromissione renale, specialmente in presenza di collagenopatie vascolari. Benche` non siano stati riportati casi diagranulocitosi attribuibili al quinapril, e` tuttavia opportuno eseguire controlli periodici del numero dei globuli bianchi nei pazienti con collagenopatia vascolare e/o nefropatia trattati. I pazientidevono riferire prontamente al medico il verificarsi di ogni infezione (per esempio mal di gola o febbre) che non si risolva entro due o tre giorni. Effetti indesiderati riportati da una minore per-centuale di pazienti trattati in studi controllati con quinapril piu` idroclorotiazide, e spesso con un`incidenza non superiore a quella osservata con placebo, sono stati: Sistema cardiovascola-re: vasodilatazione, tachicardia, ipotensione, palpitazioni. Sistema gastrointestinale: nausea, vomito, dispepsia, flatulenza, diarrea, secchezza delle fauci, stitichezza. Sistema respiratorio:infezioni delle alte vie aeree, bronchiti, riniti, faringiti, sinusiti, dispnea. Sistema nervoso: parestesie, nervosismo, sincope, insonnia, sonnolenza, vertigini. Sistema urogenitale: impotenza,infezioni urinarie, anormalita` urinarie, disuria, pollachiuria. Altre: mialgia, infezioni virali, dolori addominali, lombalgia, astenia, dolori toracici, malessere, artralgia, prurito, rash, edema peri-ferico, febbre. Parametri clinici di laboratorio: dagli studi controllati e non controllati e` emerso quanto segue: Creatinina e azotemia: aumenti sopra i livelli normali furono osservati occasio-nalmente in alcuni pazienti trattati. Questi aumenti si normalizzavano spesso proseguendo la terapia. Altri effetti indesiderati riportati con i singoli componenti di Quinazide sono i seguenti:Quinapril: angina pectoris, depressione, aumento traspirazione. Eccezionalmente e` stato riportato anche angioedema. Idroclorotiazide: anoressia, irritazione gastrica, crampi, ittero colesta-tico intraepatico, pancreatite, scialoadenite, leucopenia, agranulocitosi, trombocitopenia, anemia aplastica e emolitica, spasmi muscolari, agitazione, insufficienza renale, disfunzione re-nale, nefrite interstiziale, xantopsia, porpora, fotosensibilita`, orticaria, angioite necrotizzante (vasculite), difficolta` respiratorie, polmonite ed edema polmonare, reazioni anafilattiche.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Compromissione della funzione renale: i tiazidici devono essere usaticon cautela nei pazienti con gravi nefropatie poiche` possono indurre aumento della azotemia.
Come conseguenza dell`inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, sono prevedi-bili modificazioni della funzione renale in individui particolari. In pazienti con grave insufficienza cardiaca la cui funzionalita` renale puo` dipendere dall`attivita` del sistema renina-angiotensina-aldosterone, il trattamento con ACE-inibitori, incluso il quinapril, si puo` associare a insufficienza renale progressiva e, raramente, insufficienza renale acuta potenzialmente fatale. In studi cliniciin pazienti ipertesi con stenosi unilaterale a bilaterale dell`arteria renale, aumenti dell`azotemia e della creatinina serica sono stati osservati in alcuni casi dopo terapia con ACE-inibitori. Questiaumenti risultavano quasi sempre reversibili con l`interruzione della terapia. In tali pazienti la funzione renale deve essere monitorata durante le prime settimane di terapia. Alcuni pazienticon ipertensione e insufficienza cardiaca senza apparente disfunzione vascolare renale preesistente, hanno manifestato aumenti dell`azotemia e della creatinina serica generalmente minorie transitori, in particolare quando il quinapril veniva somministrato assieme ad un diuretico. Questo puo` avvenire piu` facilmente in pazienti con compromissione renale preesistente. In talcaso puo` essere richiesta la riduzione del dosaggio o la sospensione del Quinazide. Benche` gli studi clinici abbiano indicato che nei pazienti con compromissione renale, il quinapril general-mente non induce ulteriore deterioramento, si raccomanda di effettuare in tali pazienti controlli periodici sui parametri di funzionalita` renale. Chirurgia/Anestesia: in pazienti sottoposti a interventi di alta chirurgia o comunque ad anestesia generale il quinapril puo` bloccare la formazionedi angiotensina II secondaria alla liberazione compensatoria di renina. Questo puo` condurre a una ipotensione che puo` essere corretta espandendo la volemia. Prima di essere sottoposto adun intervento chirurgico, e/o ad anestesia generale, il paziente deve avvisare il medico di essere in terapia con un ACE-inibitore. Effetti metabolici ed endocrini: i pazienti in terapia tiazidica de-vono essere monitorati per eventuali segni di alterazioni del bilancio idroelettrolitico incluse iponatriemia, alcalosi ipocloremica e ipokaliemia. Tuttavia poiche` il quinapril riduce la produzionedi aldosterone, la sua aggiunta al diuretico attenua la perdita di potassio indotta da quest`ultimo. La determinazione degli elettroliti serici e urinari e` particolarmente importante nel caso di vomitoabbondante o trattamento con fluidi per via parenterale. Con non e` raccomandato l`uso di diuretici risparmiatori di potassio. I pazienti devono non usare sostituti del sale contenenti potassiosenza consultare il medico. In alcuni pazienti in terapia tiazidica specie ad alte dosi, si possono verificare iperuricemia, o precipitazione della gotta. La combinazione con quinapril attenua l`ef-fetto iperuricemico dell`idroclorotiazide. I tiazidici aumentano l`escrezione urinaria di magnesio, provocando ipomagnesemia e riducono l`escrezione di calcio causando eventualmente inter-mittenti e lievi elevazioni del calcio serico anche in assenza di riconosciuti disordini del metabolismo del calcio. Una ipercalcemia elevata puo` essere indicativa di un latenteiperparatiroidismo. Il trattamento tiazidico deve essere interrotto prima di condurre test sulla funzione paratiroidea. I tiazidici devono essere usati con prudenza in pazienti con funzione epa-tica compromessa e con epatopatia progressiva in quanto minime alterazioni del bilancio idroelettrolitico possono precipitare un coma epatico. Nei pazienti diabetici puo` essere richiesto unaggiustamento della dose di insulina o degli ipoglicemizzanti orali. I diuretici tiazidici possono indurre iperglicemia e pertanto un diabete mellito latente puo` diventare manifesto. L`effetto an-tiipertensivo del farmaco puo` essere aumentato nei pazienti sottoposti a simpaticectomia. La terapia con diuretici tiazidici puo` essere associata con un aumento del colesterolo e dei trigli-ceridi plasmatici; tale effetto tende a non manifestarsi utilizzando basse dosi di idroclorotiazide associato al quinapril.
AVVERTENZE SPECIALI:
Non sono stati segnalati effetti sfavorevoli sulla capacita` di guidare autoveicolio di operare su macchinari. Tuttavia, come con qualsiasi altro trattamento ipotensivo, la possibilita` di temporanei episodi di capogiro e astenia deve essere tenuta in considerazione.
USO IN PEDIATRIA:
Non sono state stabilite la tollerabilita` e l`efficacia di Quinazide nei bambini.
USO IN GRAVIDANZA:
Non esistono adeguati e ben controllati studi in donne gravide, pertanto il pro-dotto e` controindicato in caso di gravidanza accertata o presunta. Poiche` anomalie fetali sono
state associate ad altri ACE-inibitori somministrati durante il secondo e terzo trimestre di gravi-danza, se in una paziente in trattamento con Quinazide viene accertata una gravidanza, la terapia deve assere interrotta e si deve consultare un ginecologo. Non e` noto se quinapril o i suoimetaboliti sono escreti con il latte umano mentre e` noto che i tiazidici compaiono nel latte umano. A causa dei rischi potenziali sui lattanti, non deve essere somministrato durante l`allatta-mento.
INTERAZIONI:
Agenti che aumentano il potassio serico
:
per la presenza di quinapril, durante laterapia non si raccomanda l`uso di diuretici risparmiatori di potassio, di supplementi di potassio o di sostituti del sale contenenti potassio, a causa del rischio di iperpotassiemia. Tetracicline:la somministrazione contemporanea di quinapril e tetracicline riduce l`assorbimento di quest`ultime del 28-37%. Questa interazione deve essere considerata in caso di terapia contemporaneacon Quinazide e tetracicline. Litio: aumentati livelli serici di litio e sintomi di tossicita` da litio sono stati osservati in pazienti trattati contemporaneamente con litio e ACE-inibitori o diuretici. Per-tanto durante trattamento concomitante e sali di litio, i livelli serici di litio devono essere monitorati frequentemente. Altri farmaci
:
non sono state evidenziate interazioni clinicamenteimportanti con somministrazioni di quinapril congiuntamente a propranololo, digossina, warfarina e cimetidina. I seguenti farmaci possono interagire con i diuretici tiazidici: alcool - barbitu-rici - narcotici. Puo` verificarsi un potenziamento dell`ipotensione ortostatica. Farmaci antidiabetici (ipoglicemizzanti orali e insulina). Puo` essere richiesto un aggiustamento del lorodosaggio. Corticosteroidi - ACTH Aumentata deplezione elettrolitica, in particolare ipopotassiemia. Amine pressorie (ad esempio noradrenalina) . Possibile diminuzione della risposta pres-soria, tuttavia non tale da precludere il loro uso. Rilassanti muscolari non depolarizzanti (ad esempio tubocurarina). Possibile aumento della risposta. Antiinfiammatori non steroidei . In al-cuni pazienti la loro somministrazione puo` ridurre l`effetto diuretico, natriuretico e antiipertensivo dei tiazidici. Pertanto quando Quinazide viene usato contemporaneamente adantiinfiammatori non steroidei, il paziente dovra` essere osservato accuratamente per verificare l`effetto antiipertensivo del Quinazide.
POSOLOGIA:
Nei pazienti non in terapia diuretica, la dose singola iniziale raccomandata e` di mez-za compressa. La dose normale di mantenimento e` di una compressa al giorno. Se necessario,
la dose puo` essere aumentata fino a 2 compresse 1 volta al giorno. Nei pazienti gi* in tratta-mento con un diuretico e` opportuno iniziare la terapia con una singola dose di 5 mg di quinapril, allo scopo di minimizzare il rischio di una ipotensione eccessiva, aggiustando poi la posologiafino ad ottenere la risposta ottimale. Se questa e` raggiunta con la stessa dose presente nell`associazione si puo` passare alla terapia con Quinazide. Negli anziani la dose iniziale non devecontenere piu` di 5 mg di quinapril e deve essere attentamente stabilita dal medico. Non deve essere usato come terapia iniziale in pazienti con insufficienza renale lieve (clearance della cre-atinina 30-60 ml/min.), ma solo dopo titolazione dei singoli componenti, impiegando come dose iniziale 5 mg di quinapril. Quando e` richiesta una terapia con quinapril associata ad undiuretico, in pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina <30 ml/min.), un diuretico dell`ansa e` preferibile ad un tiazidico e pertanto in questi pazienti non e` raccoman-dato Quinazide.
SOVRADOSAGGIO:
Non sono disponibili dati riguardanti sovradosaggio. Il trattamento dovra` esseresintomatico e di sostegno in accordo con la normale pratica medica, con sospensione della terapia con Quinazide e accurato monitoraggio del paziente. Quinapril: non sono disponibili datiriguardanti il sovradosaggio nell`uomo. La manifestazione clinica piu` frequente dovrebbe essere rappresentata da una grave ipotensione, che dovrebbe essere trattata con infusione endoveno-sa di soluzione fisiologica. Emodialisi e dialisi peritoneale hanno scarso effetto sulla rimozione di quinapril e quinaprilato. Idroclorotiazide: i segni e sintomi piu` comunemente osservati sonoquelli causati dalla deplezione degli elettroliti (ipopotassiemia, ipocloremia, iponatriemia), e dalla disidratazione quale risultato di un`eccessiva diuresi. Se il paziente e` anche in trattamento condigitale, l`ipopotassiemia puo` aumentare il rischio di aritmie cardiache.