QUASAR
RAVIZZAFARMACEUTICI SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Verapamil cloridrato.
ECCIPIENTI:
Cellulosa microgranulare, colorante E 172, idrossipropilmetilcellulosa, magnesiostearato, polietilenglicole 400, polietilenglicole 6000, polivinilpirrolidone, sodio alginato, talco,
titanio biossido.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Terapia cardiaca.
INDICAZIONI:
Trattamento dell`ipertensione arteriosa di grado lieve o moderato.
CONTROINDICAZIONI:
Non deve essere impiegato in caso di shock cardiogeno, infarto miocardi-co recente complicato da bradicardia, marcata ipotensione, insufficienza contrattile del ventricolo sinistro. Gravi disturbi di conduzione dell`eccitazione come blocco AV di II e III grado,blocco senoatriale e sindrome del nodo del seno. Insufficienza cardiaca scompensata. Spiccata bradicardia (< 50 battiti/min.). Ipotensione (pressione sistolica < 90 mm di Hg). La terapiacon Quasar e` inoltre controindicata in associazione con inibitori delle MAO e beta-bloccanti.
EFFETTI INDESIDERATI:
Effetti indesiderati gravi sono insoliti se la terapia con verapamil viene iniziataaumentando progressivamente la dose fino alla massima dose consigliata. Le seguenti reazioni a verapamil, somministrato per via orale, si sono verificate in misura superiore all`1%, oppurein percentuali inferiori ma chiaramente in relazione con il farmaco, nelle sperimentazioni cliniche: Stitichezza 8,4% Scompenso cardiaco/Edema polmonare1,8%
Vertigini 3,5% Astenia 1,7% Nausea 2,7% Bradicardia (FC < 50 battiti/min.)1,4%Ipotensione 2,5% Blocco
AV:
totale del I-II-III grado1,3%
Edema 2,1% Solo blocco di III grado0,8% Cefalea 1,9% Vampe di calore 0,1% In sperimentazioni cliniche relative al controllo della risposta ventricolare in pazienti digitalizzatiche avevano fibrillazione o flutter atriali, una frequenza ventricolare inferiore a 50 battiti/min. a
riposo si e` verificata nel 15% dei pazienti ed ipotensione asintomatica nel 5% dei pazienti. I se-guenti effetti indesiderati, riferiti nell`1% o meno dei pazienti, si sono verificati in condizioni (sperimentazioni aperte, esperienze post-marketing) in cui un rapporto di causa/effetto e` incerto; essi vengono riferiti per avvisare il medico in merito ad un possibile rapporto: Cardiovascolari:angina pectoris, dolore toracico, claudicatio, infarto miocardico, palpitazioni, porpora (vasculite), sincope. Sistema digerente: diarrea, secchezza delle fauci, disturbi gastrointestinali, iperplasia gengivale. Ematici e linfatici: ecchimosi od abrasioni. Sistema nervoso: accidenticerebrovascolari, confusione, disturbi dell`equilibrio, insonnia, crampi muscolari, parestesie,
sintomi psicotici, tremore, sonnolenza. Respiratori: dispnea. Cutanei: artralgia ed eruzioni cutanee, esantemi, perdita dei capelli, ipercheratosi, chiazze, sudorazioni, orticaria. Organi di sen-so: offuscamento della visione. Urogenitali: ginecomastia, impotenza, aumentata frequenza
della minzione, perdite intermestruali. Trattamento di effetti indesiderati cardiovascolari acuti. La frequenza di effetti indesiderati cardiovascolari che richiedano una terapia e` rara; quindil`esperienza con il loro trattamento e` limitata. Ogni volta che si verificano una ipotensione grave
od un blocco AV completo dopo somministrazione orale di verapamil, bisogna applicare immediatamente le misure d`urgenza appropriate, per esempio somministrazione endovenosa di iso-proterenolo, norepinefrina, atropina (tutti alle dosi abituali) o gluconato di calcio (soluzione al
10%). Se e` necessario un ulteriore sostegno, si possono somministrare farmaci inotropi (dopamina o dobutamina). Il trattamento e la dose devono dipendere dalla gravita` e dalla situazioneclinica nonche` dal giudizio e dall`esperienza del medico.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
USO IN PAZIENTI CON ALTERATA FUNZIONE EPATICA:
dato che verapamil vienenotevolmente metabolizzato dal fegato, esso deve essere somministrato con cautela a pazienti con alterata funzione epatica. Una grave disfunzione epatica prolunga l`emivita di eliminazionedi verapamil a circa 14-16 ore; quindi a questi pazienti si deve somministrare circa il 30% della dose usuale impiegata nei pazienti con normale funzionalita` epatica. Bisogna adottare un accu-rato monitoraggio per riconoscere un anormale prolungamento dell`intervallo PR od altri segni di effetti farmacologici eccessivi.
USO IN PAZIENTI CON ALTERATA FUNZIONE RENALE:
circa il 70% diuna dose somministrata di verapamil viene escreto sotto forma di metaboliti nell`urina. Fino a quando non saranno disponibili ulteriori dati, verapamil deve essere somministrato con cautelaa pazienti con alterata funzione renale. Questi pazienti devono essere seguiti accuratamente per accertare un eventuale prolungamento dell`intervallo PR od altri segni di sovradosaggio.
AVVERTENZE:
INSUFFICIENZA CARDIACA:
verapamil ha un effetto inotropo negativo che, nella maggior parte dei pazienti, e` compensato dalle sue proprieta` di riduzione dell`afterload (diminuite resi-stenze periferiche) senza alterazione netta della funzione ventricolare. Verapamil deve essere
evitato in pazienti con grave disfunzione ventricolare sinistra (per esempio: frazione di eiezione inferiore al 30% o sintomi gravi di insufficienza cardiaca). I pazienti con disfunzione ventricolarepiu` lieve, se possibile, devono essere controllati con dosi ottimali di digitale e/o diuretici prima
del trattamento con verapamil. Talvolta l`azione farmacologica di verapamil puo` produrre una diminuzione della pressione arteriosa al di sotto dei livelli normali, il che puo` provocare stordi-mento od ipotensione sintomatica. In pazienti ipertesi e` insolita una diminuzione della pressione
arteriosa al di sotto della norma.
AUMENTO DEGLI ENZIMI EPATICI:
sono stati segnalati aumenti delle transaminasi con e senza concomitante aumento della fosfatasi alcalina e della bilirubina. Que-sti aumenti sono stati talvolta transitori e possono scomparire anche continuando il trattamento
con verapamil. Alcuni casi di danno epatocellulare sono stati correlati a verapamil mediante la tecnica del "rechallenge"; meta` di questi casi presentavano sintomi clinici (malessere, febbre e/o dolore al quadrante superiore destro) oltre ad aumento della SGOT, della SGPT e della fosfatasi alcalina. E` quindi consigliabile un monitoraggio periodico della funzionalita` epatica in pazienti trattati con verapamil. V IA DI CONDUZIONE ACCESSORIA (WOLFF-PARKINSON-WHITE O LOWN-G
ANONG-LEVINE): pazienti affetti da flutter o fibrillazione atriale parossistica e/o cronica con unacoesistente via AV accessoria hanno sviluppato un aumento della conduzione anterograda attraverso la via accessoria che bypassa il nodo AV determinando una risposta ventricolare moltorapida o fibrillazione ventricolare dopo aver ricevuto verapamil o digitale per via endovenosa. Sebbene questo fenomeno non sia stato segnalato con verapamil per via orale, esso deve essere considerato un rischio potenziale. Il trattamento di solito consiste nella cardioversione acorrente continua. La cardioversione e` stata usata con sicurezza ed efficacia dopo la somministrazione di Quasar.
B LOCCO ATRIOVENTRICOLARE:
l`effetto di verapamil sulla conduzione AV e sul nodo SA puo` condurre, in casi particolari, ad un blocco AV asintomatico di I grado ed a tran-sitoria bradicardia, talvolta accompagnati da ritmi di scappamento nodale. Il prolungamento del
tratto PR e` correlato con le concentrazioni plasmatiche di verapamil, specialmente durante la fase di titolazione iniziale della terapia. Tuttavia gradi piu` elevati del blocco AV sono stati osser-vati raramente. Il blocco di I grado grave o l`evoluzione progressiva al blocco AV di II o III grado
richiede una riduzione della dose o, in casi rari, la sospensione della terapia con verapamil e l`istituzione di una terapia appropriata a seconda della situazione clinica.
GRAVIDANZA:
non sono
state effettuate sperimentazioni adeguate e ben controllate in donne gravide; poiche` gli studisulla riproduzione nell`animale non sono sempre in grado di far prevedere la risposta nell`uomo, il farmaco deve essere usato durante la gravidanza solo se e` strettamente necessario.
ALLATTAMENTO:
verapamil viene secreto nel latte umano. A causa della possibilita` di effetti indesideratidovuti a verapamil nei lattanti, bisogna sospendere l`allattamento durante la somministrazione
di verapamil.
USO PEDIATRICO:
non e` stata accertata la sicurezza e l`efficacia di Quasar in ragazzidi eta` inferiore a 18 anni. E
FFETTI SULLA CAPACITA` DI GUIDARE E SULL`USO DI MACCHINARI. Non sonomai stati segnalati effetti sulla capacita` di guidare e sull`uso di macchinari.
INTERAZIONI:
DIGITALE:
l`impiego clinico di verapamil in pazienti digitalizzati ha dimostrato chel`associazione e` ben tollerata se le dosi di digossina sono adeguatamente regolate. Il trattamento cronico con verapamil puo` aumentare i livelli di digossina nel siero del 50-75% durante laprima settimana di terapia, il che puo` provocare una tossicita` digitalica. Le dosi di mantenimento di digitale devono essere ridotte quando si somministra verapamil e bisogna controllareaccuratamente il paziente per evitare una iper od ipodigitalizzazione. Ogni volta che si sospetta una iperdigitalizzazione bisogna ridurre o sospendere temporaneamente la dose di digossina.Dopo la sospensione di Quasar il paziente deve essere riesaminato, per evitare una ipodigitalizzazione. FARMACI ANTI-
IPERTENSIVI:
verapamil somministrato contemporaneamente ad altri far-maci anti-ipertensivi orali (per esempio: vasodilatatori, inibitori dell`enzima di conversione dell`angiotensina I, diuretici, beta-bloccanti) di solito ha un effetto additivo sull`abbassamentodella pressione arteriosa. In uno studio la contemporanea somministrazione di verapamil e prazosina ha determinato un`eccessiva caduta della pressione.
D ISOPIRAMIDE:
fino a quando nonsaranno stati ottenuti dati sulle possibili interazioni fra verapamil e disopiramide, la disopiramide non deve essere somministrata nelle 48 ore precedenti o 24 ore seguenti la somministrazionedi verapamil. N
ITRATI:
verapamil e` stato somministrato in concomitanza con nitrati ad azione dibreve e lunga durata, senza alcuna interazione farmacologica indesiderabile. Il profilo farmacologico di entrambi i farmaci e l`esperienza clinica indicano che le interazioni sono positive.
C IMETIDINA:
due sperimentazioni cliniche hanno dimostrato assenza di una significativa interazionecon cimetidina. Un terzo studio ha dimostrato che cimetidina riduceva la clearance di verapamil
ed aumentava l`emivita di eliminazione.
L ITIO:
la terapia orale con verapamil puo` provocare unabbassamento dei livelli serici di litio in pazienti che ricevono una terapia orale, stabile, cronica, con litio. Si puo` rendere necessaria una regolazione della dose di litio.
CARBAMAZEPINA:
la terapiacon verapamil puo` aumentare le concentrazioni di carbamazepina durante la terapia di associazione.
RIFAMPICINA:
la terapia con rifampicina puo` ridurre notevolmente la biodisponibilita` di ve-rapamil. A
NESTETICI:
i dati clinici e le sperimentazioni sull`animale indicano che verapamil puo`potenziare l`attivita` di bloccanti neuromuscolari e di anestetici da inalazione. Sono stati riportati
dati che indicano un aumento dei livelli plasmatici di calcioantagonisti, quando assunti in con-comitanza con succo di pompelmo. Va quindi evitata la contemporanea assunzione di verapamil orale e succo di pompelmo.
POSOLOGIA:
La dose deve essere adattata al singolo paziente mediante titolazione ed il farmacodeve essere somministrato con il cibo. La dose giornaliera abituale, nelle sperimentazioni cliniche e` stata di 240 mg somministrati per via orale una volta al giorno al mattino. Tuttavia pos-sono essere somministrate dosi iniziali di 120 mg (1/2 compressa) al giorno in pazienti che potrebbero avere una maggiore risposta a verapamil (per esempio: persone anziane, di piccolacorporatura, etc.). La determinazione della dose deve basarsi sull`efficacia terapeutica e sugli effetti indesiderati che devono essere valutati circa 24 ore dopo la somministrazione del farma-co. Gli effetti anti-ipertensivi di Quasar sono evidenti entro la prima settimana di terapia. Se con 1 compressa non si ottiene una risposta adeguata, la dose puo` essere aumentata nel seguentemodo: 240 mg (1 compressa) ogni mattina piu` 120 mg (1/2 compressa) ogni sera; 240 mg (1 compressa) ogni 12 ore.
SOVRADOSAGGIO:
Il trattamento del sovradosaggio deve essere di sostegno. La stimolazione beta-adrenergica o la somministrazione parenterale di soluzioni di calcio puo` aumentare il flusso di
ioni calcio attraverso i canali lenti e questi metodi sono stati usati con successo nel trattamentodi un sovradosaggio volontario con verapamil. Reazioni ipotensive clinicamente significative o blocco AV di grado elevato devono essere trattati rispettivamente con vasopressori o "pacing"cardiaco. L`asistolia deve essere trattata con le misure consuete, fra cui la rianimazione cardiopolmonare.