QUARK
POLIFARMA SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Ramipril
ECCIPIENTI:
Idrossipropilmetilcellulosa, amido pregelatinizzato, cellulosa microcristallina, sodiostearilfumarato, ossido di ferro giallo E172.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Antiipertensivo - ACE-inibitore.
INDICAZIONI:
Ipertensione arteriosa; insufficienza cardiaca congestizia; postumi dell`infarto mio-cardico acuto in pazienti con segni e sintomi di insufficienza cardiaca congestizia; nefropatia
conclamata in soggetti non diabetici per rallentare la velocita` di progressione dell`insufficienzarenale e lo sviluppo di insufficienza renale terminale che necessita di dialisi e trapianto renale; complicazioni renali da diabete mellito: in pazienti affetti da diabete mellito con microalbuminu-ria il ramipril riduce il tasso di escrezione urinaria di albumina.
CONTROINDICAZIONI:
Quark non deve essere usato: nei pazienti con ipersensibilita` verso il rami-pril o verso gli eccipienti; nei pazienti con precedenti di edema angioneurotico; nei pazienti con stenosi bilaterale dell`arteria renale o stenosi unilaterale in pazienti con rene unico), emodina-micamente rilevanti (col rischio di pericolo di vita per caduta pressoria e insufficienza renale); nei pazienti con impedimenti circolatori a carico del ventricolo sinistro (stenosi valvolare aorticao mitralica) emodinamicamente rilevanti (col rischio di pericolo di vita per caduta pressoria e insufficienza renale); nei pazienti ipotesi o emodinamicamente instabili (col rischio di pericolodi vita per caduta pressoria e insufficienza renale). Nei pazienti trattati con ACE-inibitori e contemporaneamente sottoposti a dialisi con alcune membrane a flusso elevato (ad esempio:membrane poliacrilonitriliche) sono state riportate reazioni di ipersensibilita` e di tipo allergico (anafilattoide) e che talvolta possono progredire sino allo shock circolatorio (si vedano anchele istruzioni del costruttore delle membrane). L`impiego concomitante di queste membrane e di Quark, per esempio in caso di dialisi d`emergenza o di emofiltrazione , deve essere evitato outilizzando altre membrane o passando ad una terapia senza ACE- inibitori. Reazioni simili sono state osservate nell`aferesi delle lipoproteine a bassa densita` con destrano solfato; questo me-todo non deve, percio`, essere impiegato nei pazienti in terapia con ACE-inibitori. Il Quark non deve essere assunto in gravidanza e allattamento. La gravidanza, pertanto, deve essere esclusaprima di iniziare il trattamento. Nel caso che la terapia con ACE-inibitori sia ritenuta indispensabile la gravidanza deve essere evitata. In caso di concepimento durante il trattamento conQuark, e specialmente durante il primo trimestre di gravidanza, questo deve essere sostituito il piu` presto possibile con un`altra terapia senza ACE-inibitori (e quindi senza Quark), in caso con-trario vi e` pericolo di danni al feto. Se il trattamento con Quark e` ritenuto necessario durante il periodo di allattamento, la paziente deve interrompere l`allattamento al seno per evitare che lepiccole quantita` di ramipril che passano nel latte materno vengano assunte dal lattante.
EFFETTI INDESIDERATI:
Cardiovascolari: Come conseguenza della riduzione della pressione arteriosaai livelli desiderati, soprattutto all`inizio del trattamento, possono aversi sintomi quali sensazione di` vuoto alla testa, talvolta accompagnata da difficolta` di concentrazione, rallentamento dei ri-flessi,affaticamento, debolezza e senso di vertigine. Inoltre, in seguito ad una eccessiva riduzione della pressione arteriosa possono aversi altri sintomi comprendenti aumento dei battiti delcuore (tachicardia), palpitazioni, alterata regolazione pressoria in ortostatismo (con perdita di coscienza e senso di debolezza), aritmie cardiache, nausea, sudorazione, rumore negli orecchi(tinnito), disturbi dell`udito, disturbi della vista, cefalea, ansieta`, sonnolenza. Puo` verificarsi anche temporanea perdita di coscienza (sincope). In rari casi possono presentarsi aritmie cardi-ache causate, per esempio, da una eccessiva riduzione della pressione arteriosa. Indesiderate cadute pressorie possono avvenire soprattutto dopo la dose iniziale e dopo ogni incremento po-sologico di Quark, ma anche dopo la dose iniziale e dopo ogni incremento posologico di un diuretico in associazione. Un`accentuata caduta pressoria, che talvolta puo` progredire sino ashock circolatorio, talvolta fatale, puo` essere piu` probabile in pazienti con: ipertensione grave, in particolare ipertensione maligna; insufficienza cardiaca, particolarmente grave o gia` in trat-tamento con altri farmaci potenzialmente ipotensivi; pretrattamento diuretico; alterazioni dell`equilibrio idro-elettrolitico (come risultato di una insufficiente assunzione di sali e/o liguidioppure conseguenza di vomito, diarrea o eccessiva sudorazione non compensati); riduzione di flusso nell`arteria renale (da stenosi emodinamicamente rilevante). I disturbi della perfusionesecondari a stenosi vascolare possono aggravarsi durante il trattamento con Quark. Soprattutto nei pazienti con cardiopatia coronarica o stenosi carotidea emodinamicamente rilevante puo`verificarsi ischemia cardiaca o cerebrale, a seguito dell`eccessiva caduta della pressione arteriosa che puo` mettere in pericolo la vita del paziente. Cio` puo` essere complicato da anginapectoris, infarto del miocardio, da attacco ischemico transitorio o da ictus. Generalmente, il trattamento con Quark puo` essere ripreso dopo adeguato ripristino di pressione arteriosa e vo-lume circolante. Renali e del bilancio elettrolitico: Durante il trattamento con Quark puo` verificarsi alterazione della funzione renale che in certe circostanze puo` peggiorare sino adinsufficienza renale acuta, cio` particolarmente: nei pazienti con alterazioni vascolari renali (come,ad esempio, stenosi arteriosa renale emodinamicamente rilevante); nei pazienti con trapian-to renale; in caso di una piu` marcata caduta della pressione arteriosa, soprattutto nei pazienti con concomitante insufficienza cardiaca. Come segni di alterazione della funzione renale pos-sono aumentare la concentrazione sierica di creatinina e di azoto ureico, in particolare se sono somministrati contemporaneamente diuretici. Una preesistente proteinuria puo` aggravarsi. Alcontrario la proteinuria puo` anche ridursi in particolare nei pazienti con nefropatia diabetica. La riduzione della formazione di angiotensina II e di secrezione di aldosterone puo` provocare di-minuzione della sodiemia ed incremento della potassiemia. Quest`ultima puo` verificarsi soprattutto in pazienti con insufficienza renale (ad esempio nefropatia diabetica) o quando sianosommininistrati contemporaneamente diuretici risparmiatori di potassio. All`inizio della terapia puo` manifestarsi un aumento della escrezione urinaria, da considerare conseguenza di una au-mentata attivita` cardiaca. Reazioni allergiche, cutanee, vasali: Raramente durante trattamento con Quark, come conseguenza dell`inibizione dell`ACE, si verifica edema angioneurotico. In talicasi necessita l`immediata interruzione del trattamento con Quark e non devono essere utilizzati altri ACE-inibitori. L`edema angioneurotico puo` manifestarsi, per esempio, come gonfiore alleestremita`, viso (ad es. palpebre, labbra), lingua, faringe o laringe con difficolta` di deglutizione o di respirazione. L`edema angioneurotico, ad esempio, della lingua, faringe o laringe puo` met-tere in pericolo la vita del paziente e necessita di immediate misure d`emergenza. E` anche possibile lieve edema - non angioneurotico - ad esempio delle caviglie. Possono inoltre verificarsile seguenti reazioni cutanee o mucose: arrossamento di aree cutanee con sensazione di calore, congiuntivite, prurito, orticaria, altre eruzioni cutanee o mucose (esantema lichenoide e macu-lopapulare ed enantema, eritema multiforme), talvolta notevole caduta dei capelli (alopecia), scatenamento od intensificazione del fenomeno di Raynaud (attacchi di disturbi circolatori conimpallidimento delle dita o solo delle punte). Con altri ACE-inibitori sono stati osservati anche altri tipi di reazioni cutanee o mucose (esantema ed enantema psoriasiforme o pemfigoide),ipersensibilita` cutanea alla luce, lesioni alle unghie (onicolisi). In caso di prurito con orticaria, il paziente deve informare immediatamente il medico. Sotto l`influenza degli ACE - inibitori puo`aumentare la probabilita` di insorgenza e la severita` delle reazioni anafilattiche e anafilattoidi (reazioni allergiche o di tipo allergico ad insorgenza rapida talvolta pericolose per la vita). Cio` deveessere tenuto in considerazione durante pratiche di desensibilizzazione. Vie respiratorie: Come con altri ACE-inibitori assumendo Quark si puo` verificare tosse secca che peggiora la notte equando il paziente e` sdraiato e piu` frequentemente nelle donne e nei non fumatori. Talvolta passare ad un altro ACE-inibitore puo` migliorare i sintomi; tuttavia la tosse puo` spingere il pazientea interrompere del tutto l`assunzione di ACE-inibitori. Derivano probabilmente ancora dalla stessa ACE-inibizione i seguenti effetti indesiderati: rinite, sinusite, bronchite e, in particolare nei pa-zienti con tosse secca, broncospasmo. In caso di dispnea il paziente deve informare immediatamente il medico. Gastrointestinali: Il trattamento con Quark puo` essere associato asintomi quali secchezza, irritazione od infiammazione della mucosa orale. disturbi digestivi, costipazione, diarrea, nausea e vomito, gastralgia, epigastralgia (a volte con aumento dei livellidegli enzimi pancreatici), pancreatite, aumento degli enzimi epatici e/o della bilirubinemia (itterizia colestatica), altre forme di alterazione epatica ed epatite, talvolta pericolosa per la vita delpaziente. Quadro ematico
:
Possono verificarsi lieve o marcata riduzione degli eritrociti e dell`emoglobina (in casi isolati anche dovuta ad anemia emolitica), delle piastrine e dei leucocititalvolta con coinvolgimento parziale della serie bianca (neutropenia). Con altri ACE-inibitori sono state riportate anche depressione midollare e pancitopenia (riduzione marcata del numerototale di cellule ematiche). Queste alterazioni del quadro ematico, che talvolta possono mettere in pericolo la vita del paziente, possono verificarsi piu` facilmente in caso di deterioramento del-la funzione renale, in pazienti con concomitanti collagenopatie come lupus eritematoso o sclerodermia o trattati con altri farmaci che possono alterare il quadro ematico. Altri: Possonoverificarsi disturbi dell` equilibrio, nervosismo, irrequietezza, tremori, disturbi del sonno, confusione, perdita dell`appetito, depressione dell`umore, stato d`ansia, parestesie, alterazione (gustometallico) o riduzione e talvolta perdita del gusto, crampi muscolari e, come in generale e` possibile in caso di marcata ipotensione, impotenza erettile e riduzione del desiderio sessuale. Pos-sono inoltre aversi: vasculite, dolori muscolari, e alle articolazioni, febbre o eosinofilia. Con altri ACE-inibitori e` stato anche osservato aumento del titolo degli anticorpi antinucleari.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Il trattamento con Quark richiede regolare controllo medico. Eventualistati di disidratazione, ipovolemia o deplezione elettrolitica devono essere corretti prima di iniziare il trattamento (nei pazienti con insufficienza cardiaca, tuttavia, cio` deve essere accurata-mente valutato per il rischio di un eccesso di volume). Quando tali condizioni siano clinicamente rilevanti,il trattamento con Quark deve essere iniziato o continuato solo dopo chesiano stati presi gli opportuni provvedimenti per prevenire una eccessiva caduta della pressione arteriosa ed un deterioramento della funzione renale. I seguenti gruppi di pazienti devono esseretenuti sotto stretto controllo medico durante la terapia con Quark in quanto e` piu` probabile che possa verificarsi marcata ipotensione, con possibile deterioramento della funzione renale; pa-zienti con ipertensione grave, in particolare ipertensione maligna: pazienti con insufficienza cardiaca, in particolare se grave o se trattati con altre sostanze con potenziale antiipertensivo:pazienti pretrattati con diuretici; pazienti che presentano, o nei quali possono verificarsi, alterazioni del bilancio i`dro-elettrolitico; pazienti con stenosi arteriosa renale emodinamicamente ri-levante. Stretto controllo medico e` ancora necessario nei pazienti nei quali una reazione ipotensiva pronunciata possa costituire un grave rischio (ad esempio quelli con rilevante ste-nosi coronarica o carotidea). Per valutare l`entita` di una riduzione pressoria acuta e, se necessario, per prendere le opportune contromisure, la pressione arteriosa deve essere misurataripetutamente, generalmente dopo la prima dose e dopo ogni incremento posologico del Quark, anche per anticipare una successiva riduzione pressoria acuta. Cio` e` consigliabile anche nelcaso dell`associazione con un diuretico, (dopo la dose iniziale e ad ogni successiva variazione dello schema posologico. In caso di` eccessiva ipotensione puo` essere necessario far sdraiareil paziente in posizione supina con le gambe rialzate, fargli assumere liquidi o adottare altre misure. La funzione renale deve essere controllata, particolarmente nelle prime settimane di trat-tamento. In particolare un attento controllo e` richiesto in pazienti con funzione renale alterata (ad esempio, con stenosi arteriosa renale non ancora emodinamicamente rilevante), in pazienticon preesistente funzione renale compromessa o nei pazienti con trapianto renale. La potassiemia deve essere controllata regolarmente. Un piu` frequente controllo e` richiesto nei pazienticon funzione renale compromessa: tale controllo deve essere molto frequente nei pazienti che associano diuretici risparmiatori di potassio (ad esempio spironolattone) o che assumono salidi potassio. Nei pazienti trattati anche con diuretici e` necessario il controllo regolare della sodiemia. La conta leucocitaria deve essere tenuta sotto controllo cosi` da poter individuare unapossibile leucopenia. Un controllo piu` frequente e` raccomandato nella fase iniziale del trattamento dei pazienti che fanno parte dei gruppi a rischio citati. Il quadro ematico deve essere con-trollato nel caso di possibili segni di immunodeficienza secondaria a leucopenia (ad es. febbre, ingrossamento dei linfonodi, tonsillite). Deve anche essere controllato nel caso di eventuale se-gni di tendenza a sanguinamento dovuta a trombocitopenia: ad esempio petecchie, porpora o sanguinamento delle gengive di difficile controllo. Nel caso di gonfiore del viso (labbra, palpe-bre) o della lingua, o nel caso che il paziente abbia difficolta` a deglutire e a respirare, si deve pensare alla possibilita` di essere di fronte al manifestarsi di un edema angioneurotico. Il pazien-te deve informare immediatamente il proprio medico e, interrompere l`assunzione del Quark. Un edema angioneurotico della lingua, faringe o laringe (evidenziato da possibili sintomi quali dif-ficolta` di deglutizione e di respiro) puo` mettere in pericolo la vita del paziente e necessita di immediate misure di emergenza. Non ci sono ancora sufficienti esperienze circa l`uso di Quark neipazienti in eta` pediatrica, nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina inferiore a 20/ml/min 1,73 m2 di superficie corporea) e nei pazienti dializzati.
AVVERTENZE SPECIALI:
La riduzione della pressione arteriosa puo` modificare la capacita` di concen-trazione e di reazione del paziente e quindi, ad esempio, la capacita` di guidare veicoli od utilizzare macchinari. Cio` puo` verificarsi piu` facilmente all`inizio del trattamento o dopo assunzionedi alcool.
INTERAZIONI:
Quando Quark e` somministrato contemporaneamente ad altri farmaci o sostanze,devono essere prese in considerazione le seguenti interazioni: con allopurinolo, farmaci immunosoppressori, corticosteroidi, procainamide, citostatici ed altri farmaci che possono alterare ilquadro ematico: aumenta la probabilita` di modificazioni del quadro ematico; la somministrazione contemporanea di ACE-inibitori e farmaci antidiabetici (ipoglicemizzanti orali o insulina) puo`causare un aumento dell`effetto ipoglicemizzante di questi ultimi, con maggiore rischio di ipoglicemia, soprattutto durante le prime settimane (di trattamento combinato ed in pazienti confunzionalita` renale compromessa; con altri farmaci antipertensivi (ad esempio diuretici) o con potenziale antipertensivo(ad esempio nitrati, antidepressivi triciclici, anestetici) deve essereprevisto potenziamento dell`effetto antiipertensivo; con supplementi di potassio o diuretici risparmiatori di potassio: deve essere previsto aumento della potassiemia; supplementi di potas-sio non dovrebbero essere somministrati contemporaneamente al Quark; altri ACE-inibitori, e quindi presumibilmente anche il ramipril, riducono l`escrezione dei sali di litio. Cio` puo` deter-minare un aumento della concentrazione sierica del litio con un incremento del rischio di effetti neurotossici e cardiotossici propri di` questa sostanza, nei pazienti in trattamento con Quark esali di litio; quando gli ACE-inibitori, e quindi probabilmente anche il Quark, sono impiegati insieme a farmaci analgesici o antiinfiammatori (ad esempio: farmaci antiinfiammatori non ste-roidei come acido acetilsalicilico ed indometacina), deve essere prevista riduzione dell`effetto
antiipertensivo cosi`` come insorgenza di insufficienza renale acuta; durante la dialisi con alcunemembrane ad alto flusso (ad esempio membrane poliacrilonitriliche) di pazienti in trattamento con ACE-inibitori sono state descritte reazioni di ipersensibilita` (anafilattoidi) che talvolta pro-grediscono sino allo shock. Reazioni simili sono state osservate nell`aferesi delle lipoproteine a bassa densita` con destrano solfato; il Quark puo`potenziare l`effetto dell`alcool; l`aumentata as-sunzione di sale con la dieta puo` diminuire l`effetto antiipertensivo del Quark.
POSOLOGIA:
La posologia e` basata sull`effetto desiderato e sulla tollerabilita` del farmaco da parte del paziente. La terapia e` generalmente a lungo termine: la durata del trattamento nel singolocaso e` determinata dal medico. T
RATTAMENTO DELL`IPERTENSIONE:
si raccomanda di` assumere ilQuark una volta al giorno iniziando con una dose di 2,5 mg. Se necessario, ed in base alla risposta del paziente, la dose puo` essere raddoppiata ad intervalli di 2-3 settimane. La doseusuale di mantenimento e` compresa fra 2,5 e 5 mg al giorno; la dose massima e` di 10 mg al giorno. Nei pazienti con insufficienza renale moderata (clearance della creatinina compresa tra50 e 20 ml/min/1,73 m
2 di superficie corporea) la dose iniziale va ridotta a 1,25 mg. In questi
pazienti la dose giornaliera massima e` di 5 mg. La clearance della creatinina quando non e` possibile accertarla, puo` essere calcolata sulla base della creatininemia usando la seguenteformula (equazione di Cockroft): clearance della creatinina = peso corporeo (kg) x (140 - eta`
in anni) / 72 x creatininemia (mg/dl). Per le donne il risultato della formula va moltiplicato per0,85. Nei pazienti con alterazione del bi`lancio idro-elettrolitico o con ipertensione grave e concomitante i`nsufficienza cardiaoa, come pure nei pazienti nei quali una reazione ipotensiva possa costituire un rischio particolare (ad esempio in quelli con stenosi coronarica o carotidea) e`consigliata la dose iniziale di 1,25 mg. Nei pazienti gia` in terapia diuretica, occasionalmente
dopo la dose iniziale di Quark si puo` avere ipotensione sintomatica. Per ridurre tale eventualita`bisognerebbe, se possibile, sospendere il diuretico 2-3 giorni o piu`, a seconda della sua durata d`azione, prima di iniziare la terapia con Quark, o quanto meno diminuirne la posologia. Il medico decidera` caso per caso se e quando ridurre la dose o sospendere il trattamento. In questipazienti la dose iniziale giornaliera e` generalmente di 1,25 mg. Nei pazienti con ridotta funzionalita` epatica, la risposta al trattamento con Quark puo` essere sia ridotta che aumentata, il trat-tamento con ramipril in questi pazienti deve quindi essere iniziato solo sotto stretto controllo medico. In questi pazienti la dose massima giornaliera di Quark e` di 2,5 mg.
T RATTAMENTO DELL`INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA:
la dose iniziale raccomandata e` di 1,25 mg una voltaal giorno. In relazione alla risposta del paziente la dose puo` essere aumentata. In questo caso
si raccomanda di raddoppiare la dose in 1 o 2 settimane. Dosi di 2,5 mg o superiori possonoessere assunte in una volta sola o suddivise in due volte al giorno. La dose massima permessa e` di 10 mg al giorno. Nei pazienti con insufficienza renale moderata (clearance della creatinina compresa tra 50 e 20 ml/min/l,73 m2 di` superficie corporea) la dose iniziale va ridotta a 1,25mg. In questi pazienti la dose giornaliera massima e` di 5 mg. La clearance della creatinina
quando non e` possibile accertarla, puo` essere calcolata sulla base della creatininemia usandola seguente formula (equazione di Cockroft): clearance della creatinina = peso corporeo (kg) x (140 - eta` in anni) / 72 x creatininemia (mg/dl). Per le donne il risultato della formula va moltiplicato per 0,85. Nei pazienti gia` in terapia diuretica, occasionalmente dopo la dose iniziale sipuo` avere ipotensione sintomatica. Per ridurre tale eventualita` bisognerebbe, se possibile, sospendere il diuretico 2-3 giorni o piu`, a seconda della sua durata d`azione, prima di` iniziare la terapia con Quark, o quanto meno diminuirne la posologia. Nei pazienti con ridotta funzionalita`epatica, la risposta al trattamento con Quark puo` essere sia ridotta che aumentata. Il trattamento con ramipril in questi pazienti deve quindi essere iniziato solo sotto stretto controllo medico.In questi pazienti la dose massima giornaliera di Quark e` di 2,5 mg. T
RATTAMENTO DOPO INFARTO DEL MIOCARDIO ACUTO:
la dose iniziale raccomandata e` di 5 mg al giorno da suddividere in due somministrazioni di 2,5 mg ciascuna, una al mattino ed una alla sera. Se questa dose inizialenon e` tollerata si consiglia la somministrazione di 1,25 mg due volte al giorno per due giorni.
In entrambe le precedenti circostanze, in base alla risposta del paziente, la dose iniziale puo`essere successivamente aumentata fino a 10 mg al giorno in due assunzioni. In tal caso si raccomanda che la dose venga raddoppiata ad intervalli di 1-3 giorni. Successivamente la dose giornaliera, inizialmente suddivisa in due somministrazioni, puo` essere assunta in una sola vol-ta. La dose massima giornaliera di Quark permessa e` di 10 mg. Non vi e` ancora sufficiente
esperienza nel trattamento di pazienti con insufficienza cardiaca grave (grado IV NYHA) subitodopo infarto del miocardio. Nel caso tuttavia che si debba prendere la decisione di trattare questi pazienti si raccomanda di iniziare la terapia con la dose piu` bassa possibile(1,25 mg unavolta al giorno) e che l`aumento del dosaggio venga fatto solo con particolare prudenza. Nei pazienti con insufficienza renale moderata (clearance della creatinina compresa tra 50 e 20 ml/ min/1,73 m2 di superficie corporea) la dose iniziale va ridotta a 1,25 mg. In questi pazienti ladose giornaliera massima e` di 5 mg. La clearance della creatinina quando non e` possibile accertarla, puo` essere calcolata sulla base della creatininemia usando la seguente formula (equazione di Cockroft): clearance della creatinina = peso corporeo (kg) x (140 - eta` in anni) /72 xcreatininemia (mg/dl). Per le donne il risultato della formula va moltiplicato per 0,85. Nei pazienti con alterazione del bilancio idro-elettrolitico o con ipertensione grave e concomitante in-sufficienza cardiaca, nei pazienti nei quali una reazione ipotensiva possa costituire un rischio particolare (ad esempio in quelli con rilevante stenosi coronarica o carotidea) come pure nei pazienti pretrattati con diuretici, e` consigliata la dose iniziale di 1,25 mg di Quark. Nei pazienticon ridotta funzionalita` epatica, la risposta al trattamento con Quark puo` essere sia ridotta che
aumentata. Il trattamento con ramipril in questi pazienti deve quindi essere iniziato solo sottostretto controllo medico. In questi pazienti la dose massima giornaliera di Quark e` di 2,5 mg.
TRATTAMENTO DELLA NEFROPATIA CONCLAMATA DI ORIGINE NON DIABETICA E DIABETICA:
la dose iniziale raccomandata e` di 1,25 mg di ramipril 1 volta al giorno. In relazione alla tollerabilita` dei pazientila dose puo` essere incrementata. Nel caso fosse necessario si raccomanda di raddoppiarla ad
intervalli di 2-3 settimane. La massima dose giornaliera consigliata e` di 5 mg.
PAZIENTI PRETRATTATI CON DIURETICI:
deve essere presa in considerazione la possibilita` di interrompere il trat-tamento con diuretici almeno 2-3 giorni prima dell`inizio del trattamento con ramipril o almeno
di ridurne la dose in relazione alla durata dell`attivita` del diuretico.
PAZIENTI CON FUNZIONALITA` EPATICA RIDOTTA:
la risposta al trattamento con ramipril potrebbe essere aumentata o ridotta. Il trat-tamento di questi pazienti deve pertanto essere iniziato solo sotto stretta sorveglianza medica.
La massima dose giornaliera in questi casi e` di 2,5 mg di ramipril.
MODALITA` DI SOMMINISTRAZIONE:
Le compresse vanno deglutite con adeguata quantita` di liquido, indifferentemente prima, durante o dopo il pasto.
SOVRADOSAGGIO:
In caso di sovradosaggio o di dosaggio improprio puo` verificarsi ipotensione. Iltrattamento raccomandato consiste nell`infusione endovenosa di soluzione fisiologica e/o nella
somministrazione di angiotensina II.
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