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PRIMOXIL

BAYERSpA
PRINCIPIO ATTIVO:
Moexipril cloridrato.
ECCIPIENTI:
Lattosio, crospovidone, magnesio ossido, gelatina, magnesio stearato, idrossipro-pilmetilcellulosa, idrossipropilcellulosa, macrogol 6000, titanio biossido, ferro ossido.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Antiipertensivi - Bloccanti dell`enzima di conversione (Ace-ini-bitori).
INDICAZIONI:
Trattamento dell`ipertensione arteriosa.
CONTROINDICAZIONI:
Nei pazienti con ipersensibilita` verso i componenti o verso altre sostanzestrettamente correlate dal punto di vista chimico, in pazienti con anamnesi positiva per angioedema correlato ad un precedente trattamento con un ACE-inibitore ed in pazienti con edemaangioneurotico ereditario/idiopatico. E`, inoltre, controindicato in gravidanza, durante l`allattamento ed in eta` pediatrica.
EFFETTI INDESIDERATI:
I seguenti effetti indesiderati sono stati associati alla terapia con ACE inibitori:Apparato cardiovascolare: Ipotensione severa puo` verificarsi dopo l`inizio della terapia o con
l`aumento del dosaggio, specialmente nei pazienti a rischio. Si possono verificare vertigini, sen-so di stanchezza, disturbi della vista, raramente disturbi della coscienza (sincope). In caso di ipotensione il paziente deve essere tenuto in posizione supina e, se necessario sottoposto adinfusione endovenosa di soluzione fisiologica. In genere il trattamento con ACE inibitori puo` essere ripreso dopo ripristino della volemia e della pressione arteriosa. Casi singoli di tachicardia,palpitazioni, aritmie, angina pectoris, infarto miocardico, attacchi ischemici transitori ed emorragie cerebrali sono stati riportati per gli ACE inibitori in associazione ad ipotensione. Apparatourinario: Puo` manifestarsi o puo` peggiorare l`insufficienza renale: e` stata osservata insufficienza renale acuta. Raramente e` stata osservata proteinuria, associata ad un peggioramento dellafunzionalita` renale solo in alcuni casi. Raramente, e specialmente in pazienti con insufficienza renale, i livelli plasmatici di urea, creatinina e potassio possono aumentare e quelli del sodiopossono diminuire quale segno di peggioramento dell`insufficienza renale. Apparato respiratorio: Durante la terapia con ACE inibitori si puo` manifestare una tosse secca che scompare conl`interruzione della terapia. Raramente sono state riportate dispnea, sinusite, rinite, glossite, bronchite e broncospasmo. In casi singoli, l`edema angioneurotico con interessamento delle viesuperiori e` risultato fatale. Sebbene infiltrati eosinofili non siano stati riscontrati in terapia, in singoli casi la presenza di tali infiltrati e` stata descritta in corso di terapia con ACE inibitori. Appa-rato gastrointestinale
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Occasionalmente si possono verificare nausea, dolori addominali, indigestione, vomito, diarrea, costipazione e secchezza delle fauci. Sono stati riportati casi sin-goli di ittero colestatico, epatite, pancreatite e occlusione intestinale. Cute e vasi: Occasionalmente si possono verificare reazioni allergiche e di ipersensibilita` quali rush, prurito, orticaria,eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, efflorescenze similpsoriasiche, alopecia. Cio` si puo` accompagnare a febbre, mialgia, artralgia, eosinofilia, e/o aumenti del titolo ANA. Gli ACE inibitori possono in qualche caso provocare edema angioneurotico con coinvolgimento della faccia e dei tessuti orofaringei. Sistema nervoso: Si sono veri-ficati occasionalmente cefalee, vertigini, stanchezza, depressione, disturbi del sonno, parestesie, impotenza, disturbi dell`equilibrio, confusione, tinnito, annebbiamenti della vista edisturbi del gusto. Parametri di laboratorio: Il trattamento con ACE inibitori puo` causare raramente anemia, trombocitopenia, neutropenia, eosinofilia e in singoli casi agranulocitosi o pan-citopenia; cio` accade piu` frequentemente in pazienti con insufficienza renale, specialmente se affetti da collagenopatie, come lupus eritematoso sistemico o sclerodermia o in terapia con al-lopurinolo, procainamide o alcuni farmaci che impediscono le reazioni immunitarie. Durante il trattamento con ACE inibitori sono state riscontrate alterazioni dei seguenti parametri di labora-torio: diminuzione dell`emoglobina e dell`ematocrito; aumento dell`azotemia, creatininemia, potassiemia e riduzione della sodiemia specialmente in pazienti con disturbi della funzionalita`renale o in terapia con diuretici; aumento della bilirubinemia e delle transaminasi; aumento della potassiemia in pazienti con diabete manifesto; proteinuria; in singoli casi sono state riferiteemolisi/anemia emolitica, anche in relazione ad una carenza di G-6-PDH senza che si potesse accertare un rapporto di causa effetto con l`ACE inibitore somministrato.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Ipotensione: Gli ACE inibitori possono provocare un` importante ridu-zione della pressione arteriosa, specialmente dopo la somministrazione della prima dose. L`ipotensione sintomatica e` rara in pazienti ipertesi non complicati. Essa si verifica con maggioreprobabilita` in pazienti con deplezione di volume dovuto a terapia diuretica, restrizione di sodio nella dieta, dialisi, diarrea o vomito. E` stata riscontrata principalmente in pazienti con scom-penso cardiaco severo, con o senza insufficienza renale associata. E` piu` probabile che si verifichi in pazienti in terapia con alte dosi di diuretici dell`ansa o con iponatremia o insufficienzarenale. In questi pazienti il trattamento dovrebbe essere iniziato sotto stretto controllo medico, preferibilmente in ospedale, con una bassa dose ed un` attenta titolazione del dosaggio. Se pos-sibile, la terapia con diuretici dovrebbe essere temporaneamente interrotta. Queste considerazioni si applicano anche ai pazienti con angina pectoris o vasculopatie cerebrali, nei quali un`eccessiva ipotensione potrebbe provocare un infarto del miocardio o un accidente cerebrovascolare. Nel caso si sviluppi ipotensione, il paziente dovrebbe essere posto in posizione supina.La somministrazione endovenosa di soluzione salina potrebbe rendersi necessaria. Pazienti con ipertensione renovascolare
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Quando i pazienti con ipertensione renovascolare e preesi-stente stenosi bilaterale dell`arteria renale, o stenosi dell`arteria renale in pazienti con un solo rene sono trattati con ACE inibitori, il rischio di sviluppare ipotensione severa e insufficienza re-nale aumenta. Il trattamento con diuretici puo` rappresentare un ulteriore fattore di rischio. Una perdita di funzionalita` renale si puo` verificare anche in pazienti con stenosi unilaterale dell`arteriarenale, pur senza importanti variazioni della creatininemia. In questi pazienti il trattamento dovrebbe essere iniziato in ospedale sotto stretto controllo medico, con basse dosi e attenta tito-lazione del dosaggio. Il trattamento con diuretici dovrebbe essere sospeso e la funzionalita` renale monitorata durante le prime settimane di terapia. Pazienti con insufficienza renale: In in-dividui particolarmente predisposti, si possono verificare variazioni della funzionalita` renale a causa della inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone. Pertanto gli ACE inibitoridovrebbero essere usati con cautela in pazienti con insufficienza renale, i quali potrebbero richiedere un dosaggio ridotto o somministrazioni meno frequenti. Uno stretto monitoraggio dellafunzionalita` renale dovrebbe essere effettuato durante la terapia. L`insufficienza renale e` stata associata al trattamento con ACE inibitori, specialmente in pazienti con scompenso cardiacosevero o malattie renali, inclusa la stenosi dell`arteria renale. In alcuni pazienti con apparente assenza di malattia renale ed in concomitante trattamento diuretico, si sono verificati aumentidell`azotemia e della creatininemia. La riduzione del dosaggio dell`ACE inibitore e/o la sospensione del diuretico possono rendersi necessarie. Si raccomanda il monitoraggio della funziona-lita` renale durante le prime settimane di terapia. Pazienti con insufficienza epatica
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Dato che viene primariamente metabolizzato dal fegato e dalle esterasi intestinali nel suo metabolita at-tivo moexiprilat, i pazienti con insufficienza epatica possono sviluppare elevate concentrazioni plasmatiche di moexipril immodificato. In questi casi e` necessario tenere i pazienti sotto strettocontrollo medico.
AVVERTENZE SPECIALI:
Nelle donne in eta` fertile un` eventuale gravidanza deve essere sempre esclusaprima dell`inizio del trattamento e durante il trattamento stesso deve essere assicurata una efficace copertura anticoncezionale. Angioedema: Angioedema della faccia, delle estremita`, dellelabbra, delle membrane mucose, della lingua, della glottide e/o del laringe, possono verificarsi in pazienti trattati con ACE inibitori, specialmente durante le prime settimane di trattamento. Tut-tavia, in rari casi angioedema severo puo` verificarsi dopo un trattamento prolungato. Il farmaco dovrebbe essere immediatamente sospeso e sostituito con un antiipertensivo di classe diffe-rente. Episodi di angioedema con coinvolgimento della lingua, della glottide o del laringe, possono essere fatali. In questi casi la terapia d`emergenza dovrebbe includere, e non esserenecessariamente limitata a, l`immediata somministrazione sottocutanea di una soluzione di adrenalina
1:
1000 (da 0.3 a 0.5 ml) o la somministrazione endovenosa lenta di adrenalina 1mg/ml (osservare le istruzioni per la diluizione) con controllo dell` ECG e della pressione arteriosa. Il paziente dovrebbe essere ospedalizzato, rimanere sotto osservazione per almeno 12/24 oree non essere dimesso prima della completa risoluzione dei sintomi. Membrane dialitiche: Primoxil 15 non deve essere usato con membrane ad alto flusso di poliacrinonitrile, (sodio-2-me-tilallilsulfonato) (ad es. "AN69") in caso di dialisi o emofiltrazione, durante un`aferesi delle LDL (per grave ipercolesterolemia) o durante un trattamento di desensibilizzazione con veleni degliinsetti per possibile comparsa di gravi reazioni di ipersensibilita`, come gonfiore, arrossamento, ipotensione e dispnea. Pertanto in questi casi e` necessario usare un antiipertensivo di diversaclasse o usare un`altra membrana dialitica. Neutropenia/agranulocitosi: Altri ACE inibitori, hanno causato raramente neutropenia, agranulocitosi e depressione midollare, piu` frequentementein pazienti con danno renale, specialmente se presentano anche collagenopatia, come lupus eritematoso sistemico o sclerodermia e in terapia con immunodepressori. Tali effetti sono ge-neralmente reversibili dopo sospensione del trattamento con ACE inibitori. I dati clinici disponibili non consentono di escludere che Primoxil 15 possa causare neutropenia/agranulocitosi conla stessa frequenza. Un attento monitoraggio dei globuli bianchi deve essere condotto nei pazienti particolarmente a rischio. Proteinuria: Si verifica particolarmente in pazienti con disfun-zione renale o nei quali si usano alte dosi di ACE inibitori. Febbre/ingrossamento dei linfonodi: Qualora nel corso della terapia con ACE inibitori dovessero comparire febbre ed ingrossamentodei linfonodi, si consiglia l`effettuazione del conteggio dei globuli bianchi per escludere la comparsa di leucopenia. Tosse: Durante la terapia con ACE inibitori si puo` manifestare una tossesecca che scompare con l`interruzione della terapia. E
FFETTI SULLA CAPACITA` DI GUIDARE E USARE MACCHINE:
Non ci sono studi sull`effetto degli ACE inibitori sulla capacita` di guidare. Bisogna te-nere in considerazione che durante la guida di autoveicoli o durante l`uso di macchine si possono occasionalmente verificare vertigini e stanchezza.
USO IN PEDIATRIA:
Fino a che non saranno disponibili dati di efficacia e sicurezza, gli ACE inibitori non devono essere somministrati ai bambini. Iperpotassiemia: Durante la terapia con ACE ini-bitori si puo` verificare iperpotassiemia, specialmente in presenza di insufficienza renale e/o
scompenso cardiaco. L`aggiunta di potassio o l`uso di diuretici risparmiatori di potassio e` generalmente sconsigliato potendo determinare un significativo aumento della potassiemia. Nelcaso l`uso concomitante dei farmaci sopra indicati venga ritenuto appropriato, si raccomanda
il frequente controllo dei livelli serici di potassio. Chirurgia/Anestesia: Gli ACE inibitori possono causare ipotensione o shock ipotensivo in pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia maggio-re, o durante anestesia, attraverso il potenziamento di altri fattori ipotensiogeni. Qualora non
fosse possibile sospendere l`ACE inibitore, occorre controllare attentamente la volemia. Stenosi aortica/cardiomiopatia ipertrofica: Gli ACE inibitori dovrebbero essere usati con cautela in pa-zienti con ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro.
PAZIENTI ANZIANI:
Alcuni pazienti anziani possono risultare piu` responsivi agli ACE inibitori dei pa-zienti piu` giovani. Si raccomanda in tali pazienti la somminitrazione di una dose iniziale bassa e il controllo della funzionalita` renale all`inizio del trattamento.
INTERAZIONI:
Associazioni non raccomandate: Diuretici risparmiatori di potassio o aggiunte dipotassio: gli ACE inibitori attenuano la perdita di potassio indotta dai diuretici. I diuretici risparmiatori di potassio, quali spironolattone, triamterene, amiloride, e le aggiunte di potassio o so-stituti del sale che contengono potassio, possono provocare aumenti significativi della potassiemia. Nel caso che l`uso concomitante di questi sia ritenuto necessario per la terapiadell`ipopotassiemia, essi dovrebbero essere usati con cautela e con frequenti controlli del potassio serico. Associazioni che richiedono precauzioni d`impiego: Diuretici: i pazienti in terapiadiuretica, specialmente quelli con deplezione di sodio e/o volume, possono avere un` eccessiva riduzione della pressione arteriosa all`inizio della terapia con ACE inibitori. L`insorgenza di ipo-tensione puo` essere prevenuta sospendendo i diuretici, espandendo la volemia, aumentando l`apporto di sale prima della somministrazione, o iniziando la terapia con ACE inibitori alle dosipiu` basse. Ulteriori aumenti del dosaggio dovrebbero essere prescritti con cautela
:
Litio: la concomitante somministrazione di ACE inibitori e litio puo` ridurre l`escrezione di quest`ultimo. Ilivelli serici di litio dovrebbero essere controllati frequentemente. Anestetici: gli ACE inibitori possono aumentare gli effetti ipotensivi di alcuni anestetici. Narcotici/antipsicotici: si puo` veri-ficare ipotensione posturale. Agenti antiipertensivi: potenziano gli effetti ipotensivi degli ACE inibitori. Allopurinolo, citostatici o agenti immunosoppressori, corticosteroidi sistemici,procainamide: la concomitante somministrazione di ACE inibitori puo` aumentare il rischio di leucopenia. E` consigliabile effettuare dopo l`inizio della terapia, controlli dei globuli bianchi. Al-tre interazioni: Farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS): la somministrazione di FANS puo` ridurre l`effetto antiipertensivo degli ACE inibitori. Inoltre e` stato riportato che l`associazioneFANS - ACE inibitori ha un effetto additivo sull`aumento della potassiemia, mentre la funzionalita` renale puo` venire compromessa. Questi effetti sono generalmente reversibili e si verificanoprincipalmente in pazienti con compromessa funzionalita` renale. Antiacidi: riducono la biodisponibilita` degli ACE inibitori. Simpaticomimetici: possono ridurre gli effetti antiipertensivi degliACE inibitori; occorre effettuare controlli frequenti per verificare che gli effetti desiderati siano ottenuti. Farmaci ipoglicemizzanti, come l`insulina ed i derivati delle sulfaniluree: possibile po-tenziamento dell`azione ipoglicemizzante. Alcool: potenzia l`effetto ipotensivo. Cibo: puo` ridurre la biodisponibilita` degli ACE inibitori. Cloruro di sodio: attenuazione dell`azione ipotensiva degliACE inibitori.
POSOLOGIA:
Va generalmente somministrato una volta al giorno, preferibilmente al mattino. Ladose iniziale raccomandata e` da 7,5 mg/die. Quanto piu` alto e` il rischio di ipotensione da prima dose, tanto piu` bassa deve essere la dose iniziale. Il dosaggio dovrebbe essere modulato sullabase delle caratteristiche individuali di ciascun paziente e della risposta clinica. Qualora la risposta terapeutica non venga ottenuta dopo un periodo di almeno tre settimane, e` possibile au-mentare il dosaggio fino a 15-30 mg/die. In ogni caso non si devono superare i 30 mg/die. L`aggiunta di un diuretico aumenta l`effetto ipotensivo. Ipotensione da prima dose si puo` verifi-care in pazienti ad alto rischio. Prima di iniziare la terapia occorre , se possibile, ristabilire l`equilibrio idrosalino, interrompere eventuali terapie diuretiche in corso almeno due o tre giorni primaed iniziare la terapia con ACE inibitori con la dose piu` bassa possibile. Ove questo non fosse possibile, la dose iniziale dovrebbe essere la meta` di quella raccomandata. I pazienti ad alto ri-schio di ipotensione acuta severa, dovrebbero essere controllati, preferibilmente in ospedale, per un periodo di tempo almeno uguale a quello in cui ci si attende il massimo effetto dopo lasomministrazione della prima dose e ogniqualvolta il dosaggio dell`ACE inibitore o del diuretico
viene aumentata. Questo si riferisce anche ai pazienti con angina pectoris o malattia cerebro-vascolare, nei quali un`eccessiva ipotensione potrebbe provocare infarto del miocardio o un accidente cerebrovascolare. In pazienti con ipertensione maligna o scompenso cardiaco severol`inizio della terapia e gli aggiustamenti del dosaggio dovrebbero essere effettuati in ospedale. Il farmaco dovrebbe essere sempre preso all`incirca alla stessa ora del giorno per aumentare lacompliance. Il dosaggio usuale di mantenimento e` di 7,5-15 mg/die in singola dose giornaliera. Qualora l`assunzione dovesse essere dimenticata una volta, il giorno dopo il preparato deve es-sere preso nella dose consueta, salvo diversa prescrizione medica. P
OSOLOGIA NELL`INSUFFICIENZA RENALE,
EPATICA E NEGLI ANZIANI:
In base alle ricerche effettuate, normalmente non e` necessarioalcun aggiustamento della dose nell`insufficienza renale ed epatica di grado lieve - moderato.
Nei pazienti con gravi disturbi renali (clearance della creatinina < 40ml/min) o con funzioneepatica gravemente compromessa, si raccomanda di iniziare con una dose di 3,75 mg. Anche se le ricerche effettuate non sembrano indicare che sia necessario alcun aggiustamento delladose nei soggetti anziani, poiche` alcuni di questi possono essere piu` responsivi agli ACE inibitori dei soggetti piu` giovani, e` consigliabile iniziare con un dosaggio basso, ad esempio di 3,75mg. In tutti questi pazienti il dosaggio di 3,75 mg puo` essere aumentato solo sotto stretto controllo medico.
SOVRADOSAGGIO:
Sintomi da sovradosaggio sono ipotensione severa, shock, stupore, bradicardia,alterazioni degli elettroliti e insufficienza renale. Dopo l`ingestione di una overdose i pazienti dovrebbero essere tenuti sotto osservazione, preferibilmente in una unita` di terapia intensiva. Glielettroliti serici e la creatininemia dovrebbero essere controllati frequentemente. Le misure terapeutiche variano a seconda della natura e della severita` dei sintomi. Nel caso di ingestionerecente, bisognerebbe mettere in atto misure idonee a prevenire l`assorbimento (quali la lavanda gastrica, la somministrazione di adsorbenti e solfato di sodio entro trenta minuti dall`inge-stione) e accelerare l`eliminazione. Se si verifica ipotensione, il paziente dovrebbe essere messo in posizione antideclive e dovrebbe essere somministrata rapidamente soluzione fisiologica sa-lina. Occorrerebbe considerare il trattamento con angiotensina II. La bradicardia o le eccessive reazioni vagali dovrebbero essere trattate con atropina. Se necessario ricorrere all`uso di unpace-maker.