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PRILACE

AVENTISPHARMA SpA
PRINCIPIO ATTIVO:
Ramipril 5 mg, piretanide 6 mg.
ECCIPIENTI:
Idrossipropilmetilcellulosa, amido pregelatinizzato, cellulosa microcristallina, ma-gnesio stearato.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Farmaco ad azione antiipertensiva costituito dall`associazionedi due principi attivi; il ramipril (ACE-inibitore) e la piretanide (diuretico dell`ansa) i cui effetti antiipertensivi sono complementari.
INDICAZIONI:
Trattamento dell`ipertensione arteriosa essenziale nei pazienti non sufficientementecontrollati con la monoterapia oppure nei pazienti la cui pressione arteriosa e` stata stabilizzata
su valori normali a seguito di trattamento con i due componenti l`associazione dati nella stessaproporzione dell`associazione fissa.
CONTROINDICAZIONI:
Non deve essere impiegato-nei seguenti casi: ipersensibilita` al, ramipril, al-la: piretanide ed alle sulfonamidi (per.la possibilita` di reazioni incrociate) e agli altri componenti elencati delle compresse; predisposizione al rigonfiamento dei tessuti (edema angioneurotico,anche in seguito di precedenti trattamenti con ACE-inibitori); grave insufficienza renale (creatininemia superiore a 1,8 mg/dl; clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min); dialisi; restrin-gimento dell`arteria renale (di entrambi i reni o nei pazienti con un solo rene); precedenti di trapianto renale; restringimento dell`arteria aortica o della valvola mitralica o altre forme di ostru-zione del flusso ventricolare (ad esempio cardiomiopatia ipertrofica); aumento primario dei livelli ematici dell`aldosterone; grave compromissione della funzione epatica (coma epatico oprecoma) o malattie epatiche primarie; grave alterazione dell`equilibrio idro-elettrolitico (iponatriemia, ipokaliemia); riduzione del volume ematico; gravidanza (la gravidanza va esclusa primadi iniziare il trattamento e va evitata nel corso dello stesso); allattamento (l`allattamento al seno va sospeso); pazienti in eta` pediatrica (per la mancanza di esperienza terapeutica).
EFFETTI INDESIDERATI:
Sistema cardiovascolare: Occasionalmente, in particolare all`inizio del tratta-mento con Prilace, ma anche in occasione di incremento della dose; e in pazienti con alterazioni
del bilancio idro-elettrolitico (per esempio in conseguenza a vomito, diarrea, pre-trattamentocon diuretici), con insufficienza cardiaca, ipertensione grave, puo` verificarsi una riduzione eccessiva della pressione arteriosa accompagnata da sintomi quali sensazione di vertigine, di te-sta vuota, da sudorazione eccessiva, debolezza, disturbi della visione ed a volte da perdita della conoscenza. Vi sono state segnalazioni di casi individuali con i seguenti effetti indesiderati, avolte in associazione con una eccessiva riduzione della pressione arteriosa: aumento della frequenza del battito cardiaco, palpitazioni, aritmie cardiache, dolore toracico, angina pectoris, in-farto del miocardio, attacco ischemico transitorio (TIA), ictus cerebrovascolare. Per la presenza di piretanide nel Prilace, in particolare a dosi elevate, un`eccessiva eliminazione di fluidi puo` por-tare a disidratazione ed a riduzione del volume del sangue circolante. Se questa riduzione di fluidi porta a concentrazione del sangue si puo` verificare tendenza alla trombosi, soprattutto inpazienti anziani. Sistema urogenitale: Occasionalmente possono manifestarsi o aggravarsi disturbi della funzione renale che, in casi individuali, possono portare ad insufficienza renale acu-ta. Raramente e` stato osservato aumento dell`eliminazione di proteine nell`urina talvolta accompagnata da peggioramento della (unzione renale. Sintomi di ostruzione del flusso urinariopossono manifestarsi per la prima volta o intensificarsi in pazienti con difficolta` di minzione o ipertrofia prostatica. Sistema respiratorio: Occasionalmente puo` verificarsi tosse secca e bron-chite e raramente dispnea, infiammazione dei seni nasali, raffreddore; in singoli casi si puo` osservare costrizione spastica dei bronchi con conseguente difficolta` di respirazione,infiammazione della mucosa della lingua, secchezza della bocca, sete. Gli ACE-inibitori possono causare anormale rigonfiamento dei tessuti con interessamento, in casi isolati, della laringe,delle tonsille e/o della lingua. In caso di edema di questo tipo si deve somministrare immediatamente per via sottocutanea 0,3 - 0,5 mg di adrenalina oppure iniettare lentamente per via in-travenosa 0,1 mg di adrenalina, con controllo elettrocardiografico e della pressione arteriosa. Si dovrebbe far seguire una somministrazione di glicocorticoidi. E` inoltre raccomandata lasomministrazione endovenosa di antistaminici e di antagonisti dei recettori H2. Oltre all`adrenalina, in presenza di deficit noto dell`inibitore sierico del primo componente attivato del comple-mento (G1), puo` anche essere opportuno somministrare un C1-inibitore. Sistema gastrointestinale: Occasionalmente possono manifestarsi nausea, disturbi epigastrici ed indi-gestione; raramente vomito, diarrea, costipazione e perdita dell`appetito. Durante trattamento con ACE-inibitori vi sono state anche segnalazioni di casi individuali di disturbi della funzioneepatica, di itterizia da stasi biliare, di infiammazione del fegato, del pancreas e di occlusione intestinale acuta. Sistemi cutaneo e vaseolare
:
Occasionalmente possono verificarsi reazionicutanee allergiche come rash cutaneo, raramente orticaria, prurito o edema angioneurotico delle labbra, del volto e/o delle estremita`. In casi isolati sono state segnalate reazioni cutanee gravicome l`eritema multiforme. Le reazioni cutanee possono essere accompagnate da febbre, dolori muscolari od articolari, infiammazioni vascolari, alterazioni di alcuni parametri di laborato-rio. In caso di sospetto di grave reazione cutanea il paziente deve rivolgersi immediatamente al medico; puo` essere necessario sospendere il trattamento con Prilace. Saltuariamente sono sta-te osservate alterazioni cutanee di tipo psoriasiforme, sensibilita` alla luce, arrossamento cutaneo con sensazione di calore, infiammazione del tessuto connettivo, caduta dei capelli,scollamento delle unghie, aggravamento degli spasmi vascolari nella sindromedi Raynaud. In casi isolati non possono essere escluse reazioni anafilattiche progredenti sino allo shock. Neipazienti che ricevono un ACE inibitore possono manifestarsi reazioni anafilattoidi (che in alcuni casi possono mettere in pericolo la vita) insieme ad una concomitante desensibilizzazione ver-so veleni animali (ad esempio punture di api e vespe). Sistema nervoso: Occasionalmente ed in parte come conseguenza dell`alterazione dell`equilibrio idro-elettrolitico, possono verificarsi:cefalea, stanchezza, senso di debolezza, raramente apatia, depressione, sensazione di vertigini, disturbi del sonno, eccessiva sonnolenza, impotenza, sensazione di formicolio, intorpidimentoe sensazione di freddo alle estremita`, disturbi dell`equilibrio, confusione, ansieta`, nervosismo, irrequietezza, disturbi dell`udito (ad esempio: ronzio nell`orecchio), visione confusa, disturbi otemporanea perdita del gusto. In alcuni casi questi sintomi sono provocati da uno squilibrio dei fluidi e degli elettroliti. Sistema muscolo-scheletrico: Occasionalmente possono aversi crampimuscolari, debolezza dei muscoli scheletrici e dolori muscolari. Parametri di laboratorio: Saltuariamente possono osservarsi riduzioni dei valori dell`emoglobina, dell`ematocrito, dei globulibianchi e delle piastrine. Raramente, in particolare nei pazienti con alterazione della funzione renale, con collagenopatie o in soggetti in trattamento con allopurinolo, procainamide o farmaciimmunosoppressori, possono aversi riduzioni patologiche del quadro ematico (anemia, trombocitopenia, leucopenia, neutropenia, eosinofilia) e, in casi individuali, puo` verificarsi ancheuna completa perdita di alcune o di tutte le cellule ematiche (agranulocitosi o pancitopenia). In casi individuali e` stata riportata emolisi/anemia emolitica, associata anche a carenza di gluco-sio-6-fosfato deidrogenasi, sebbene non sia stato possibile dimostrare una relazione causale con l`ACE-inibitore. La piretanide in particolare a dosi elevate, puo` causare abbassamento deivalori ematici del potassio, del cloruro, del magnesio o del calcio, eliminazione del glucosio nelle urine e alcalosi metabolica. Occasionalmente, soprattutto nei pazienti con alterata funzionalita` renale, si puo` verificare aumento dei valori dell`urea, della creatinina, del potassio nel sieroe diminuzione di quelli del sodio. Si puo` inoltre osservare aumento dell`eliminazione delle proteine nell`urina. In casi isolati puo` verificarsi aumento della bilirubina e delle concentrazioni deglienzimi epatici. I suddetti parametri di laboratorio devono essere controllati regolarmente prima e durante il trattamento con Prilace. In particolare all`inizio del trattamento e nei gruppi ad ele-vato rischio (pazienti con alterazioni della funzionalita` renale, anziani, pazienti affetti da malattie del collageno o in trattamento con tarmaci che deprimono il sistema immunitario (immunosop-pressori, citostatici) o con allopurinolo, procainamide, glicosidi cardiaci, glicocorticoidi o lassativi, sono raccomandati controlli, a brevi intervalli, degli elettroliti sierici, della creatininemia,della glicemia e del quadro ematico. Se durante trattamento con Prilace dovessero insorgere sintomi quali febbre, ingrossamento dei linfonodi e/o mal di gola, deve essere controllato im-mediatamente il quadro leucocitario.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Nei casi di seguito elencati, il Prilace dovrebbe essere impiegato solodopo attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio e con un regolare controllo di determinati parametri clinici e di laboratorio: aumento dell`eliminazione di proteine nelle urine (maggiore di1 g al giorno); alterata risposta immune o malattie del collagene (ad esempio: lupus eritematoso, sclerodermia); trattamento concomitante con farmaci immunosoppressori (ad esempio:corticosteroidi, citostatici, antimetabolici), allopurinolo, procainamide o litio; gotta; restringimento dei vasi sanguigni cerebrali (sclerosi cerebrale); restringimento dei vasi sanguigni coro-narici (sclerosi coronarica); alterazione della funzione epatica; prima di utilizzare il Prilace la funzione renale deve essere controllata. Ogni eventuale alterazione dell`equilibrio idro-elettroli-tico deve essere corretta prima di iniziare il trattamento. In particolare, all`inizio del trattamento con Prilace, dovrebbero essere attentamente controllati la pressione arteriosa e/o determinatiparametri di laboratorio nei pazienti con: ridotta funzionalita` renale; eta` superiore a 65 anni; ipertensione grave; insufficienza cardiaca. I pazienti in trattamento con Prilace non devono esseresottoposti ad aferesi delle lipoproteine a bassa densita` (LDL) per mezzo di destran solfato ne a dialisi o ad emofiltrazione con membrane a flusso elevato poliacrilonitriliche (per esempio "AN69") poiche` vi e` rischio di reazionidi ipersensibilita` (reazioni anafilattoidi) che possono portare a shock fatale. Se la dialisi o l`emofiltrazione`sono ritenute essenziali, si deve prima cambiareil trattamento antiipertensivo con un farmaco che non sia un ACE-inibitore oppure impiegare un differente tipo di membrana per dialisi. Affinche` il medico possa prendere le opportune decisio-ni, e` importante che il paziente lo informi se e` in trattamento con Prilace o se deve sottostare a dialisi.
INTERAZIONI:
Sono state riportate le seguenti interazioni fra Prilace, ACE-inibitori o piretanide ele sostanze di seguito riportate, quando assunte contemporaneamente:
SALE COMUNE:
riduzionedell`azione antiipertensiva del Prilace; ANTIIPERTENSIVI (
AD ESEMPIO:
ALTRI DIURETICI, BETA-BLOCCANTI), NITRATI, VASODILATATORI, BARBITURICI, FENOTIAZINE, ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI,
ALCOOL:
potenzia-mento dell`effetto antiipertensivo di Prilace;
ANALGESICI, ANTINFIAMMATORI (ad esempio: derivatidell`acido salicilico, indometacina): possibile riduzione dell`effetto antiipertensivo di Prilace. In
particolare nei pazienti con ridotto volume ematico (ipovolemici) puo` verificarsi insufficienza re-nale acuta;
SALICILATI AD ALTE DOSI:
aumento ad opera della piretanide degli effetti .tossici dei sa-licilati sul sistema nervoso centrale;
POTASSIO, DIURETICI POTASSIO-RISPARMIATORI (ad esempio:spironolattone, amiloride, triamterene) ed altri farmaci (ad,esempio: eparina): maggiore aumento del potassio nel siero indotto dal componente ACE-inibitore del Prilace;
LITIO:
aumentodella concentrazione del litio nel siero (si raccomanda il controllo regolare della litiemia) e quindi aumento degli effetti tossici del litio sul cuore e sul sistema nervoso;
ALCOOL:
aumento ad operadel ramipril degli effetti dell`alcool;
GLICOSIDI DIGITATICI:
gli effetti desiderati e quelli indesideratidei glicosidi digitalici possono aumentare in caso di deficienza di potassio e/o di magnesio;
IPOGLICEMIZZANTI ORALI,
INSULINA:
i loro effetti sono ridotti dalla piretanide od aumentati dal ramipril; CATECOLAMINE (ad esempio: adrenalina): la piretanide ne riduce gli effetti; DIURETICI ELIMINATORI DI POTASSIO (
AD ESEMPIO:
FUROSEMIDE), GLI`COCORTICOIDI, AGTK, CARBENOXOLONE, AMFOTERICINA B, PENICILLINA G, SALICILATI O, IN CASO DI ABUSO,
LASSATIVI:
aumento delle perdite di potassio e/o ma-gnesio indotte dalla piretanide;
ALLOPURINOLO, FARMACI CHE DEPRIMONO IL SISTEMA IMMUNITARIO( CITOSTATICI, IMMUNOSOPPRESSORI, CORTICOSTEROIDI SISTEMICI),
PROCAINAMIDE:
diminuzione delconteggio dei globuli bianchi (leucopenia);
NARCOTICI,
ANESTETICI:
aumentata riduzione dellapressione arteriosa (l`anestesista deve essere informato che il paziente e` in trattamento con Prilace);
MIORILASSANTI CURARICI:
la piretanide ne potenzia e ne prolunga l`azione miorilassante(l`anestesista deve essere informato che il paziente e` in trattamento con Prilace);
ANTIBIOTICI NEFROTOSSICI E OTOTOSSICI; aumento dei loro effetti tossici sui reni e sull`udito ad opera della pire-tanide;
PROBENECID:
riduzione degli effetti della piretanide. I pazienti in trattamento con Prilacenon devono utilizzare membrane per dialisi a flusso elevato poliacrilonitriliche (per esempio "AN
69") ne` sottoporsi ad aferesi di proteine a bassa densita` (LDL) con destran solfato. La capacita`di attraversare con sicurezza la strada di guidare veicoli o di manovrare macchinari puo` essere variamente influenzata a seconda della reattivita` individuale. Cio` vale in particolare all`inizio deltrattamento, in caso di passaggio ad altro farmaco o di contemporanea assunzione di bevande alcooliche.
POSOLOGIA:
In generale il trattamento dell`ipertensione deve essere iniziato gradualmente conbasse dosi di un singolo principio attivo. Il Prilace, associazione fissa di ramipril e di piretanide,
dovrebbe essere impiegato solo in pazienti la cui pressione arteriosa e` gia` ritornata ai valori de-siderati in seguito a trattamento con gli stessi principi attivi somministrati separatamente e a dosi uguali a quelle contenute nell`associazione fissa. Se la risposta all`associazione non e` sod-disfacente il dosaggio di Prilace non deve essere aumentato oltre alle dosi massime indicate di seguito. In caso diverso, il trattamento dovrebbe essere proseguito somministrando i singoliprincipi attivi a dosi adatte al caso individuale. Poiche` in occasione di un`aumento del dosaggio del Prilace puo` verificarsi una riduzione eccessiva della pressione arteriosa, particolarmente neipazienti con alterazioni del bilancio idro-elettrolitico (in conseguenza, ad esempio, di vomito, diarrea, precedente trattamento con diuretici), insufficienza cardiaca, ipertensione grave, talipazienti dovrebbero essere tenuti ,sotto controllo medico per almeno 6 ore. Prima di iniziare II trattame`nto deve essere ripristinato il normale equilibrio idro-elettrolitico. La posologia appro-priata deve essere stabilita dal medico e deve essere adattata alle necessita` del singolo paziente. Salvo diversa prescrizione medica, la dose iniziale abituale e` di 1/2 compressa di Prilace algiorno. Se si desidera un effetto maggiore la dose puo` essere aumentata ad intervalli di 2 - 3 settimane fino ad un massimo di 3 compresse di Prilace al giorno. Nella maggior parte del casie` sufficiente la dose di 1 compressa di Prilace al giorno. D
OSAGGIO NEI PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE DI GRADO MODERATO E NEGLI ANZIANI:
La dose iniziale di Prilace, dopo graduale aumentodella dose di ramipril da solo (iniziando con 1,25 mg di ramipril), e` di 1/2 compressa al giorno
e la dose massima giornaliera e` di 1 compressa di Prilace.
D OSAGGIO NEI PAZIENTI PRECEDENTEMENTE TRATTATI CON DIURETICO:
II diuretico dovrebbe essere sospeso almeno 2- 3 giorni prima diiniziare il trattamento con Prilace. Se cio` non fosse possibile, e` opportuno iniziare associando
ramipril da solo alla dose piu` bassa possibile (1,25 mg); successivamente la dose iniziale diPrilace sara` di 1/2 compressa al giorno. II Prilace puo` essere preso prima, dopo o durante un pasto, con una abbondante quantita` di liquido. In generale e` consigliabile assumere la dosegiornaliera prescritta in una sola volta al mattino. La durata del trattamento e` stabilita dal medico.
SOVRADOSAGGIO:
A seconda dell`entita` del sovradosaggio possono osservarsi i seguenti sintomi:diuresi persistente, alterazioni del bilancio elettrolitico, grave ipotensione, obnubilamento della coscienza (che puo` progredire fino al coma), convulsioni, paresi, aritmie cardiache, bradicar-dia, shock circolatorio, insufficienza renale, Ileo paralitico. Un`improvvisa escrezione di una grande quantita` di urina puo` scatenare una ritenzione urinaria acuta con distensione della ve-scica ad esempio in pazienti con ipertrofia prostatica. T
RATTAMENTO:
Le misure terapeutiche daadottare in seguito a sovradosaggio od intossicazione dovrebbero essere adeguate alla via di
ingestione, al tempo trascorso ed al tipo e severita` del sintomi. Oltre alle usuali misure di sup-porto per eliminare il Prilace (quali ad esempio; lavanda gastrica, somministrazione di adsorbenti e di sodio solfato entro 30 minuti dall`assunzione di Prilace), il paziente dovrebbe esserericoverato in un`unita` di terapia intensiva tenendo sotto controllo i segni vitali ed adottando le misure correttive appropriate. Il ramipril e la piretanide sono difficilmente dializzabili. Se il pa-ziente e` ipoteso, dovrebbero essere innanzitutto somministrati infusioni saline e plasma expanders. Se non vi e` risposta a queste misure dovrebbero essere allora somministratecatecolamine per via endovenosa. Puo` essere appropriato un trattamento con angiotensina II. Per trattare una bradicardia refrattaria dovrebbe essere utilizzato un pacemaker: dovrebbero es-sere tenuti strettamente sotto controllo l`acqua, gli elettroliti e l`equilibrio acido-base, la glicemia e le sostanze azotate. Se e` presente ipokaliemia dovrebbero essere somministrati supplementidi potassio.