PLAQUENIL
SANOFI-SYNTHELABO SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Idrossiclorochina solfato
ECCIPIENTI:
Amido di mais, calcio fosfato bibasico, magnesio stearato, gomma arabica, talco,titanio biossido, saccarosio, gomma lacca, paraffina, paraffina liquida, cera carnauba.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Antiparassitario. Antireumatico
INDICAZIONI:
Artrite reumatoide, in fase attiva e cronica. Lupus eritematoso (discoide e disse-minato).
CONTROINDICAZIONI:
L`uso del farmaco e` controindicato: in presenza di alterazioni retiniche e delcampo visivo attribuibili a composti 4-aminochinolinici; in pazienti con accertata ipersensibilita` verso questi composti; nei bambini per terapie a lungo termine.
EFFETTI INDESIDERATI:
Gli effetti indesiderati che potrebbero essere osservati variano per natura e fre-quenza a seconda dei diversi composti 4-aminochinolinici e variano con la dose e la durata del
trattamento. REAZIONI DEL S.N.C.: irritabilita`, nervosismo, alterazioni emotive, incubi, psicosi,cefalea, vertigini, ronzii auricolari, nistagmo, sordita` nervosa, convulsioni, atassia. R
EAZIONI NEUROMUSCOLARI:
paralisi dei muscoli extraoculari, debolezza dei muscoli scheletrici, assenza oriduzione dei riflessi tendinei profondi. R
EAZIONI OCULARI:
A.- Corpo ciliare: disturbi di accomo-dazione con offuscamento della vista. Questa reazione e` dose correlata e regredisce con la sospensione della terapia. B.- Cornea
:
edema transitorio, opacita` puntiformi o lineari, ridottasensibilita` corneale. Le alterazioni corneali, con o senza sintomi concomitanti (vista offuscata, aloni intorno alle luci, fotofobia), sono abbastanza frequenti, ma reversibili. Depositi cornealipossono apparire anche solo dopo tre settimane dall`inizio del trattamento. L`incidenza di alterazioni corneali e di effetti secondari visivi appare essere notevolmente inferiore con l`idrossi-clorochina che con la clorochina. C.- Retina: macula, edema, atrofia, anormale pigmentazione (da lieve punteggiamento del pigmento all`aspetto di "occhio di bue") perdita del riflesso foveale,aumento del tempo di recupero maculare dopo esposizione ad una luce intensa (prova dello stress alla luce), elevata soglia della retina alla luce rossa nella zona maculare, paramaculare eperiferica. Altre alterazioni del fundus comprendono: pallore e atrofia del disco ottico, alterazione delle arteriole della retina, fini anomalie granulari del pigmento alla periferia della retina edevidenti lesioni della coroide in stadio avanzato. D.- Difetti del campo visivo: scotoma pericentrale e paracentrale, scotoma centrale con ridotta acuita` visiva, raramente restringimento delcampo visivo. I piu` frequenti sintomi visivi attribuiti alla retinopatia sono: difficolta` alla lettura e alla visione (si perdono parole, lettere o parti di oggetti), fotofobia, visione a distanza sfuocata,aree del campo visivo centrale e periferico che non si vedono o lampi e raggi di luce. La retinopatia appare essere in rapporto alla dose e si e` presentata dopo periodi variabili da parecchimesi a diversi anni di somministrazione quotidiana. Un piccolo numero di casi e` stato descritto diversi anni dopo la sospensione della terapia antimalarica. La retinopatia non e` stata osservatadurante l`uso prolungato di dosi settimanali di composti 4-aminochinolinici per la soppressione della malaria. Pazienti con danno retinico possono avere disturbi visivi o essere asintomatici(con o senza alterazioni del campo visivo). Raramente possono presentarsi: visione scotomatosa o difetti del campo visivo senza evidenti lesioni della retina. La retinopatia puo` progredireanche dopo la sospensione del farmaco. In un numero di pazienti una retinopatia precoce (pigmentazione maculare talvolta con difetti del campo visivo centrale) diminui` o scomparve com-pletamente dopo la sospensione della terapia. Scotoma paracentrale ad oggetti rossi - talvolta definita "premaculopatia" e` segno di precoce alterazione della retina che spesso e` reversibiledopo la sospensione della terapia. Un piccolo numero di casi di lesioni retiniche e` stato descritto in pazienti in cura con sola idrossiclorochina. Queste lesioni di solito consistono in alterazionidella pigmentazione della retina che e` stata scoperta ai periodici esami oftalmologici, difetti del campo visivo erano pure presenti in alcuni casi. E` stato descritto un caso di retinopatia tardivacon perdita della vista iniziato un anno dopo la sospensione della terapia con idrossiclorochina.
REAZIONI DERMATOLOGICHE:
incanutimento dei capelli, alopecia, prurito, pigmentazione della cutee delle mucose, eruzioni cutanee, urticarioidi morbilliformi, lichenoidi,maculopapulari, porpora, eritema circinato centrifugo e dermatite esfoliativa.
R EAZIONI EMATOLOGICHE:
anemia aplastica,agranulocitosi, leucopenia, trombocitopenia, emolisi in soggetti con deficit di glucosio-6-fosfato-deidrogenasi.
REAZIONI GASTROINTESTINALI:
anoressia, nausea, vomito, diarrea e crampi addo-minali. R
EAZIONI VARIE:
perdita di peso, stanchezza, esacerbazione di porfiria e precipitazionedegli attacchi di psoriasi.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Deve essere usato con cautela in pazienti affetti da malattie epatiche ocon deficienza della glucosio-6-fosfato-deidrogenasi o in cura con farmaci notoriamente epatotossici. Nelle donne in stato di gravidanza e nella primissima infanzia, il prodotto va sommi-nistrato nei casi di effettiva necessita`, sotto il diretto controllo del medico.
AVVERTENZE SPECIALI:
Dopo trattamenti prolungati con dosi elevate di derivati chinolinici sono statisegnalati, in rari casi, disturbi del sistema nervoso periferico. E` necessario pertanto attenersi alla posologia prescritta. In alcuni pazienti che hanno ricevuto dosi elevate e prolungate di de-rivati 4-aminochinolinici, per il trattamento dell`artrite reumatoide e del lupus eritematoso, sono state osservate lesioni irreversibili della retina. Si ritiene che la retinopatia sia dose-correlata.Quando si prevede una terapia prolungata con Plaquenil si devono eseguire esami oftalmologici iniziali e periodici, ogni 3 mesi, che comprendono la determinazione dell`acuita` visiva, del cam-po visivo e l`esame del fundus. Se si rilevano segni di anomalia nell`acuita` visiva, nel campo visivo, o nelle zone maculari della retina - quali alterazioni del pigmento, perdita del riflesso fo-veale - o qualsiasi sintomo visivo non completamente spiegabili con difficolta` di accomodazione od opacita` corneale, bisogna sospendere immediatamente il farmaco e il paziente deveessere tenuto sotto stretta osservazione per controllare una possibile progressione delle alterazioni. Le lesioni retiniche possono aggravarsi anche dopo la sospensione del trattamento. Tuttii pazienti che ricevono un trattamento prolungato di Plaquenil devono essere esaminati periodicamente, per controllare qualsiasi segno di astenia muscolare, includendo l`esame dei riflessirotuleo e achilleo. Se si presenta astenia sospendere il farmaco.
INTERAZIONI:
Esiste la possibilita` di interazioni con il fenilbutazone o con altri farmaci che abbia-no tendenza a provocare dermatiti e con preparati notoriamente epatotossici.
POSOLOGIA:
ARTRITE REUMATOIDE:
Il farmaco agisce per accumulo e sono necessarie alcune set-timane perche` si manifestino i primi effetti benefici, mentre lievi disturbi possono presentarsi relativamente presto. Possono essere necessari diversi mesi di cura prima che si possano ot-tenere gli effetti massimi. Se un miglioramento obiettivo non si rileva entro sei mesi e` opportuno sospendere il trattamento. Non e` stata accertata l`innocuita` del farmaco nell`artrite reumatoidegiovanile. Dosaggio iniziale: da 400 a 600 mg al giorno (da 2 a 3 confetti) somministrati ai pasti o con un bicchiere di latte. In una piccola percentuale di pazienti la comparsa di effetti secondarispiacevoli puo` richiedere la riduzione della dose iniziale. In seguito, dopo 5-10 giorni, la dose puo` essere gradualmente elevata fino a raggiungere quella ottimale, spesso senza che si ripre-sentino gli effetti secondari. Dose di mantenimento: quando si ottiene una buona risposta terapeutica, di solito tra le 4 e le 12 settimane, la dose viene ridotta a meta`, da 200 a 400 mg (1 o2 confetti) al giorno. E` stata descritta una piu` alta incidenza di retinopatia qualora si superi questa dose. Se si dovesse presentare una ricaduta dopo l`interruzione della terapia, il farmaco puo`
essere ripreso continuando con una somministrazione intermittente, se non esistono controin-dicazioni oculari. I corticosteroidi e i salicilati possono essere usati di solito a dosi ridotte in associazione a Plaquenil o possono essere del tutto sospesi dopo che il farmaco e` statosomministrato per parecchie settimane. Quando e` indicata una graduale riduzione della dose di steroidi essa puo` effettuarsi riducendo ogni 4 o 5 giorni la dose: di non oltre 5-15 mg di idro-cortisone; di 5-10 mg di prednisolone e di prednisone; di 1-2,5 mg di metilprednisolone; di 1- 2 mg di triamcinolone; di 0,25-0,5 mg di desametazone.
L UPUS ERITEMATOSO:
La dose mediainiziale e` di 400 mg una o due volte al giorno. Questa dose puo` essere continuata per diverse settimane o mesi in base alla risposta del paziente. Per una terapia di mantenimento spessosara` sufficiente una dose piu` bassa da 200 a 400 mg al giorno. E` stata descritta una piu` alta incidenza di retinopatia quando si supera questa dose di mantenimento.
SOVRADOSAGGIO:
I composti 4-aminochinolinici vengono assorbiti rapidamente e completamentedopo l`ingestione, e in caso di sovradosaggio accidentale (raramente con basse dosi in pazienti
ipersensibili) i sintomi tossici possono manifestarsi entro 30 minuti. Questi consistono in cefa-lea, sonnolenza, disturbi visivi, collasso cardiocircolatorio e convulsioni seguite da improvviso arresto respiratorio e cardiaco. L`elettrocardiogramma puo` rilevare arresto atriale, ritmo nodale,prolungamento del tempo di conduzione intraventricolare e progressiva bradicardia, con esito in fibrillazione ventricolare e/o arresto cardiaco. Il trattamento e` sintomatico e dev`essere pron-to, con immediato svuotamento dello stomaco provocando il vomito (a casa prima del trasporto in ospedale) o mediante lavanda gastrica fino a completo svuotamento dello stomaco.Carbone attivato, finemente triturato, introdotto con catetere gastrico, entro 30 minuti dall`ingestione dei confetti puo` ulteriormente inibire l`assorbimento del farmaco. Per essere efficace ladose di carbone attivo deve essere almeno 5 volte la dose di idrossiclorochina ingerita. Le convulsioni, se presenti, devono essere controllate prima di tentare la lavanda gastrica. Se questesono dovute a stimolazione cerebrale si puo` tentare di somministrare barbiturici ad azione ultrabreve; se invece sono dovute ad anossia si deve trattarle con somministrazione di ossigeno,respirazione artificiale, o, in caso di shock con ipotensione, con analettici circolatori. Data l`importanza di sostenere la respirazione puo` essere necessaria l`intubazione o la tracheotomia se-guita, se necessario, dalla lavanda gastrica. Allo scopo di ridurre la concentrazione ematica di 4-aminochinolinici e` stata suggerita l`exanguino-trasfusione. Un paziente che sopravvive allafase acuta e sia asintomatico dev`essere attentamente sorvegliato per almeno 6 ore. Si possono somministrare liquidi e una quantita` sufficiente di cloruro di ammonio (negli adulti 8 g al giornoin dosi refratte) per alcuni giorni allo scopo di acidificare l`urina e accelerare cosi` l`eliminazione urinaria del farmaco sia in casi di sovradosaggio sia in casi di ipersensibilita`.