PENTOTHALSODIUM
ABBOTT SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Pentothal Sodium Sterile
ECCIPIENTI:
Carbonato di sodio anidro
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Anestetico generale
INDICAZIONI:
Anestetico per via endovenosa.
CONTROINDICAZIONI:
Controindicazioni assolute: 1. assenza di vene adatte per la somministra-zione endovenosa; 2. ipersensibilita` (allergia) ai barbiturici; 3. stato asmatico; 4. porfiria latente
o conclamata; 5. in pazienti con gravi difficolta` respiratorie; 6. negli stati infiammatori della boc-ca, della mandibola e del collo. Controindicazioni relative: 1. malattia cardiovascolare grave; 2. ipotensione o shock; 3. condizioni in cui l`effetto ipnotico puo` risultare prolungato o potenziato:eccessiva premedicazione, morbo di Adison, disfunzioni epatiche o renali, mixedema, azotemia elevata, grave anemia; 4. aumento della pressione endocranica, asma o miastenia grave.
EFFETTI INDESIDERATI:
Comprendono la depressione della respirazione e del miocardio, le aritmie car-diache, il prolungamento della sonnolenza e del periodo di risveglio, lo starnutamento, il singulto, la tosse, il broncospasmo, il laringospasmo ed i brividi, orticaria, vasodilatazione ed edema.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Per quanto i metodi di applicazione possano variare grandemente, lamaggior parte di coloro che usano il Pentothal raccomandano di seguire quattro regole generali:
il Pentothal (con aria o ossigeno) puo` essere considerato adatto soltanto quando si puo` otte-nere un controllo soddisfacente del paziente con dosi moderate. Se si pensa che l`intervento debba durare piu` di 15 minuti e` quasi sempre meglio usare Pentothal e O 2 piuttosto che Pen-tothal e aria. Se e` richiesto un rilassamento piu` che moderato della muscolatura scheletrica e` meglio fare respirare al paziente "pentothalizzato" una miscela di protossido d`azoto e ossigeno.Se e` necessario ottenere il rilassamento della muscolatura addominale e` meglio aggiungere un agente supplementare di maggiore potenza (p. es: curaro o etere). Per raggiungere con il Pen-tothal dei risultati veramente soddisfacenti, nelle varie associazioni e procedimenti in cui oggi viene applicato, e` necessario essere preparati a trattare qualsiasi problema che possa sorgerenon appena viene indotto nel paziente lo stato di incoscienza. I risultati favorevoli dipendono non solo dalle caratteristiche del Pentohtal, ma anche dalla precisione della somministrazionee dal competente trattamento dell`ammalato. La maggior parte delle condizioni e dei procedimenti chirurgici elencati nel passato come non adatti all`uso del Pentothal, oggi vengono con-siderati come controindicazioni relative nel senso che presentano degli speciali problemi da trattare per cui l`uso del Pentothal e` possibile solo a quei medici o chirurghi che abbiano unagrandissima esperienza ed abilita` nell`uso di questo preparato. Il criterio finale che deve essere seguito per determinare se la condizione del paziente o la natura del procedimento non preclu-dono l`uso del Pentothal in un determinato caso, e` la possibilita` di avere del personale preparato a trattare il paziente in maniera tale da poter raggiungere il livello di anestesia desiderato senzache si verifichino anossiemia e ipercapnia. Quando sta per essere utilizzato il tiopentale sodico I.V. deve essere sempre disponibile un anestesista e le attrezzature necessarie per assistere larespirazione e la circolazione. Somministrare con cautela in pazienti con preesistente ipotensione ed in quelle condizioni in cui l`effetto ipnotico possa essere prolungato o intensificatocome nei casi di malattia epatica o renale.
AVVERTENZE:
Il tiopentale sodico supera la barriera placentare e piccole quantita` possono apparirenel latte delle donne durante l`allattamento specie a seguito di somministrazione del farmaco ad alte dosi. Come tutti i barbiturici, il tiopentale sodico non deve essere somministrato a personeche attendono ad attivita` che richiedono la massima attenzione nella guida e nell`uso di macchine.
INTERAZIONI:
Il tiopentale sodico ha dimostrato interazioni con i seguenti farmaci: Farmaco AzioneSulfisoxazolo Riduzione del dosaggio richiesto di tiopentale
Probenecide Prolungamento azione del tiopentaleDiazoxide Ipotensione Zimelidine Antagonista del tiopentaleAnalgesici oppiacei Diminuzione dell`azione antinoceptina Aminofillina Antagonista del tiopentaleMidazolam Sinergismo
SOLUZIONI DI PENTOTHAL:
Concentrazione: Il Pentothal viene usato in concentrazioni varianti da0,1% a 10%. Comunque per uso generale, si raccomanda di usare delle soluzioni con concentrazioni non inferiori al 2,0%, ne` superiori al 3,3%. Calcoli per le varie soluzioni Concentrazioni Desiderata Quantita` da usare Per cento mg/ml Pentothal mg Solvente ml2,0 20 20,0 1000
1,0 50 2,5 25 1,0 40
25,0 1000 3,0 30 1,0 33 1/3
15,0 500 4,0 40 1,0 25
20,0 500 5,0 50 1,0 20
25,0 500 0,2 2 1,0 5000,4 4 2,0 500
Preparazione della soluzione: Tre sono i solventi comunemente usati per il Pentothal: acqua di-stillata, soluzione fisiologica, o destrosio, al 5% in acqua (le soluzioni al 10% di destrosio, zucchero invertito o fruttosio non sono consigliabili a causa della loro maggiore acidita` titolabile).Se si desidera una concentrazione di Pentothal inferiore al 2%, la soluzione deve essere fatta con soluzione fisiologica o destrosio per evitare ipotonicita`. Le soluzioni di Pentothal devono essere preparate asetticamente e non si devono sterilizzare mediante calore. Quando si usaspesso il Pentothal, e` consigliabile preparare una quantita` di soluzione sufficiente per 24-48
ore. La precipitazione - indice che la soluzione non si puo` usare - viene ritardata dalla refrigerazione, accellerata dall`esposizione all`aria, ed in genere si verifica prima nelle soluzioni di de-strosio che non in quelle saline o in acqua distillata. P
REPARAZIONE PREOPERATORIA:
Premedicazione: Moltissimi anestesisti raccomandano di somministrare un derivato della belladonna ogni qual volta sta per essere indotta l`anestesia generale, e considerano cio` come unasaggia precauzione anche quando si deve usare soltanto il Pentothal in quanto si riducono le possibilita` del laringospasmo inibendo la salivazione e diminuendo la sensibilita` della laringe. Quando durante la premedicazione di un paziente, si desidera somministrare un barbiturico oun oppiaceo (o entrambi), e` importante somministrarli in modo che il loro massimo effetto si
esplichi poco prima della induzione. Attrezzatura per la rianimazione: Il primo effetto potenzialmente pericoloso di una sopradose di Pentothal somministrata inavvertitamente e` la depressione respiratoria. Se il paziente puo` sopportare tale depressione senza arrivare alla ipossiemia,non ci dovrebbero essere conseguenze. prima di somministrare qualsiasi quantita` di Pentothal e` quindi essenziale che si facciano tutte le preparazioni necessarie ad assicurare una adatta ossigenazione durante e dopo l`induzione. E` importante avere pronto per l`uso immediato qualche agente supplementare e tenere a portata di mano l`attrezzatura necessaria all`anestesia per ina-lazione. E` necessaria una apparecchiatura per l`anestesia dotata di ossigeno e protossido di
azoto o di qualche altro agente per inalazione; come alternativa puo` essere utile anche qualche altro mezzo per somministrare l`ossigeno (o l`aria) sotto pressione controllata. La maggior parte degli anestesisti ritiene utile avere a portata di mano un apparecchio per aspirazione, un laringoscopio e delle cannule endotracheali di dimensioni diverse. Per proteggere le vie respirato-rie: L`anestesia ottenuta con il Pentothal richiede la stessa attenzione alle vie respiratorie come
se fosse stata prodotta da un agente anestetico per inalazione. E` di principale importanza - come del resto e` importante la solita preparazione e l`esame del paziente e della sua storia clinica - accertarsi che le vie respiratorie possano essere protette per tutto il periodo dello stato di incoscienza.
SOMMINISTRAZIONE:
Venipuntura: L`azione anestetica puo` essere raggiunta iniet-tando il Pentothal attraverso qualsiasi vena accessibile. Comunque si debbono scartare le vene
varicose perche` in esse il flusso e` lento. In un considerevole numero di pazienti si trovano arterie superficiali aberranti che richiedono determinate precauzioni da seguire regolarmente per evitare di iniettare inavvertitamente il preparato per via endo-arteriosa con la possibilita` di una conseguente necrosi dell`area interessata. Prima di applicare il laccio emostatico, una attentapalpazione fara` scoprire la pulsazione di qualsiasi arteria contigua alla vena. Se il laccio emostatico viene tenuto stretto fino a che il polso non scompare, e poi rilasciato lentamente finche` il polso non ricompare, le vene si riempiranno fino al massimo della capacita`, e quindi la palpazione permettera` di distinguere una vena da un`arteria. Una prova finale e decisiva consiste nel prelevare una piccola quantita` di sangue dal vaso ed osservare il colore e se sgorga a fiotti.Una dose "di prova" - La sensibilita` dei pazienti al Pentothal e` molto varia ed imprevedibile - per
es.: nella quantita` richiesta per portarli ad un dato livello di anestesia. Per questa ragione si raccomanda che tutte le somministrazioni di pentothal siano precedute da una dose "di prova" da 25 a 75 mg, e di aspettare quindi almeno 60 secondi per osservarne l`effetto sul paziente. Segni da osservare durante l`induzione - I sintomi descritti sotto si possono manifestare nella maggiorparte dei pazienti quando non e` stata somministrata alcuna premedicazione eccetto derivati della belladonna, e quando il Pentothal viene somministrato ad intermittenza in dosi moderate. Occhi. In un primo momento le pupille possono dilatarsi, ma poi si contraggono: generalmente non perdono la sensibilita` alla luce finche` non si e` raggiunto un livello anestetico abbastanza profondo da permettere l`intervento. Il nistagmo e lo strabismo divergente sono caratteristici du-rante i primi stadi; la fissita` centrale si ha quando si raggiunge l`anestesia chirurgica. Durante
l`anestesia chirurgica i riflessi corneali e congiuntivali sono assenti. Polso. La pulsazione rimane normale, o torna subito normale dopo un leggero aumento. Pressione del sangue. E` tipica una moderata ma transitoria caduta. Tono muscolare. Un rilassamento moderato segue in genere allo stato di incoscienza dopo un intervento di circa 30 secondi. Il tono dei muscoli della man-dibola e` un indice sul quale ci si puo` basare abbastanza sicuramente. Respirazione. Poco dopo
la perdita della coscienza vi e` una diminuzione nell`ampiezza del respiro. In molti pazienti questa diminuzione e` preceduta da parecchie inspirazioni molto piu` profonde seguite da una pausa momentanea. Proseguendo nell`induzione dell`anestesia, l`ampiezza della respirazione continua a diminuire, mentre minore e` la diminuzione nella frequenza degli atti respiratori. Se le vie re-spiratorie sono pervie e se al paziente viene fatta respirare una adeguata miscela di ossigeno,
questa depressione respiratoria non si accompagna ad insufficiente ossigenazione. Il colorito rimane normale; la pelle calda, rosea e secca. Induzione "moderatamente" lenta: Con questo metodo la somministrazione viene regolata secondo la reazione del paziente, somministrando il Pentothal ad intermittenza in dosi abbastanza piccole da portare il paziente al livello desideratodi anestesia senza che si verifichi una notevole depressione respiratoria. In media negli adulti
si puo` raggiungere cio` iniettando generalmente da 2 a 3 ml di una soluzione al 2,5% (da 50 a 75 mg) ad intervalli di 30-60 seondi. E` particolarmente importante evitare lo stimolo fino a che il paziente non sia in uno stato di incoscienza abbastanza profondo da poterlo sopportare. L`assenza di reazione alla "prova del pizzicotto" indica una certa sicurezza che e` stata somministratauna quantita` sufficiente di Pentothal. Molti raccomandano di usare dapprima questo metodo
d`induzione poiche` riduce al minimo la probabilita` di un superdosaggio dovuto ad una valutazione inesatta della tollerabilita`. Induzione "moderatamente" rapida: Con questo metodo si cerca di stabilire la quantita` di Pentothal necessaria a portare il paziente al livello di anestesia desiderato, somministrando questa quantita` in due o quattro dosi frazionate. Con questo me-todo e` necessario tenere presente l`eventualita` che paziente si possa trovare temporaneamente
sotto l`azione di un sopraddose e che quindi si renda immediatamente necessaria un`ossigenazione polmonare controllata. Questo metodo d`induzione e` raccomandato da alcuni anestesisti come il metodo con cui piu` facilmente si evita il laringospasmo. Altri invece sono di opinione diversa in quanto affermano che la percentuale dei casi di laringospasmo puo` essere tenutaugualmente bassa con il metodo piu` lento, che essi preferiscono poiche` vi e` minor probabilita`
che causi una marcata depressione respiratoria o circolatoria. Sintomi da osservare durante il mantenimento quando il Pentothal e` usato come principale agente: Respirazione - La profondita` del respiro e` generalmente considerata come stimolo che accompagna piu` da vicino il livello di anestesia raggiunto. Ma se si vuole tenere la profondita` della respirazione come guidaper la somministrazione del Pentothal, e` necessaria un`attenta osservazione e sapere interpretare tutte le altre cause che possono modificare la respirazione. Reazione muscolare - Altro segno che puo` costituire una utile guida per l`anestesista e` il tono muscolare, ma anche questo si puo` tenere in conto soltanto quando siano state eliminate le altre possibili cause di cambiamento. Responso allo stimolo chirurgico - Si e` generalmente d`accordo nel ritenere che i risultati siano piu` soddisfacenti se i pazienti "pentothalizzati" possono essere tenuti ad un livello di ane-stesia che non cancella del tutto le reazioni agli stimoli piu` intensi del procedimento chirurgico.
Comunque, se per la natura dell`intervento i movimenti del paziente diventano un pericolo, si puo` evitare cio` approfondendo l`anestesia e permettendo un breve intervallo affinche` il paziente si "sistemi" prima di sottoporlo ad uno stimolo intenso. Un principio cardinale: L`impossibilita` di controllare il paziente con dosi moderate di Pentothal indica la necessita` di aggiungere unagente anestetico supplementare o di ricorrere ad un altro metodo. "Spingere" il Pentothal in tali
casi puo` portare ad un eccessivo prolungamento del tempo necessario al risveglio.
SOVRADOSAGGIO:
Somministrazione di dose eccessiva: In genere la depressione respiratoria o l`ar-resto della respirazione dovuti ad una dose eccessiva di Pentothal sono facilmente trattabili se
non esiste un concomitante ostacolo alla respirazione. Se le vie respiratorie sono libere, qualsiasi metodo di ventilazione dei polmoni che impedisca l`ipossiemia dovrebbe riuscire a man-tenere le altre attivita` vitali. Il trattamento generalmente raccomandato come il piu` efficace e` la
somministrazione di ossigeno per mezzo della pressione intermittente della sacca respiratoria, con una pausa di tanto in tanto per osservare il ritorno della respirazione spontanea. Ostruzionidelle vie respiratorie: L`ostruzione e` generalmente accompagnata da un`attivita` diaframmatica
eccessiva con un diminuito scambio dell`aria respiratoria ed un aumento nella frequenza del polso. Se l`ostruzione e` nel tratto respiratorio inferiore (sotto la laringe), l`espirazione e` attiva;
se e` nel tratto superiore la fase inspiratoria e` prolungata ed accompagnata da retrazione dellaparete toracica superior-anteriore. La depressione dell`attivita` respiratoria e` una delle azioni caratteristiche del Pentothal ed in presenza di ostruzione gli sforzi respiratori saranno di brevissi-ma durata e non saranno mai troppo pronunciati. Per questa ragione e` importante osservare attentamente la respirazione. In caso di laringospasmo: L`adduzione moderata delle corde vo-cali si fa riconoscere durante la respirazione per un "sibilo" acuto. Se si lascia progredire questa condizione sino a giungere ad un grave laringospasmo, le corde possono aderire cosi` stretta-mente da impedire completamente l`inspirazione, e la respirazione puo` cessare con il torace in posizione di espirazione. La percentuale di laringospasmo sotto Pentothal e` generalmente bas-sa quando si usano tecniche che impediscono lo stimolo nello stadio di anestesia leggera e tendono ad evitare l`ipossiemia. Come con qualsiasi anestetico generale, il laringospasmo puo`essere causato in tre diverse maniere: (1) per stimolazione diretta delle corde vocali dovuta a muco, sangue, vapore irritante o polvere proveniente dal recipiente della calce sodata; (2) perriflesso sollecitato da stimolo di una qualunque parte del corpo, come dall`inserzione di una cannula nella faringe, dilatazione dello sfintere anale, compressione del prepuzio, lavaggio dellapelle con un liquido freddo, ecc.; o (3) per spasmo anossiemico dei muscoli faringei che, con l`aumentare dell`anossiemia, oltre alla azione non coordinata dei muscoli dell`adduzione edell`abduzione puo` causare la chiusura completa delle corde vocali. Il pronto riconoscimento ed il pronto trattamento di queste cause di stridore o "sibilo" impediscono generalmente lo svi-luppo di un grave o reale laringospasmo. In questi casi spesso basta un`accurata aspirazione per togliere qualsiasi traccia di muco o di altre sostanze che stimolino le corde vocali. Se lospasmo e` di origine riflessa, lo stimolo che lo causa deve essere subito represso e l`anestesia attentamente approfondita, facendo nel contempo ogni sforzo per tenere i polmoni ben ventilaticon ossigeno. Se lo spasmo e` anossiemico, qualunque ne sia la natura, generalmente e` meglio non approfondire l`anestesia fino a che la causa non sia stata eliminata e l`anossiemia corretta.Per superare un grave laringospasmo alcuni anestesisti hanno trovato utile somministrare atropina per via endovenosa. Una pratica raccomandata e` quella di dare un preparato che provochiil rilassamento muscolare. Cio` si raccomanda comunque soltanto quando si e` perfettamente al corrente dell`azione di questi preparati per il rilassamento muscolare e quando si e` attrezzati perl`inserzione di un tubo endotracheale e pronti a provvedere, se necessario, alla respirazione artificiale. Altri raccomandano, qualora la eliminazione della causa, dello spasmo e la sommini-strazione di ossigeno sotto pressione non siano sufficienti, che venga forzato tra le corde un tubo endotracheale: e se anche questo non puo` essere fatto si deve eseguire senza indugio latracheotomia. Deposito perivenoso del Pentothal/i>: Non tutti gli anestesisti sono d`accordo che lo stravaso di Pentothal richieda un trattamento. Anche, senza trattamento, la reazione nel-la maggior parte dei casi non e` grave, per quanto in qualche paziente si siano notati indurimento e dolorabilita` della zona interessata della durata di qualche ora a parecchie settimane.Comunque alcuni anestesisti raccomandano il trattamento immediato al fine di alleviare il dolore ed evitare la possibilita` di ulcerazione e di escara. Si raccomanda l`iniezione di procainaallo 0,5% o di una soluzione fisiologica o applicazioni caldo-umide nella parte interessata. Si e` anche consigliata come misura efficace un`iniezione di jaluronidasi. Iniezione intra-arteriosainavvertita: L`iniezione di Pentothal in un`arteria in genere causa uno spasmo arterioso che si manifesta con un impallidimento della pelle relativo alla distribuzione dei vasi e delle diramazionivasali distalmente al punto dell`iniezione; cio` puo` essere accompagnato o seguito da trombosi dei vasi piu` grandi. Se il paziente e` conscio, si lamentera` subito di una sensazione di brucioreseguita da forte dolore che si irradia al di sotto del punto dell`iniezione. Appena ci si accorge di cio`, l`iniezione di Pentothal deve essere subito interrotta ed effettuato immediatamente il tratta-mento adatto. Il trattamento consigliato consiste nel sollievo immediato dello spasmo - mediante blocco del plesso radiale o una iniezione intra-arteriosa di procaina - ed un`immediata terapiaanticoagulante. In caso si dovesse verificare un collasso cardiocircolatorio, il trattamento deve essere diretto verso il controllo della pressione sanguigna ed all`utilizzo di plasma expander e/o farmaci vasopressori.