NUVARING
NUVARING
1)
DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE:
----------------------------
NUVARING
Sistema a rilascio vaginale.
2)
COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA:
---------------------------------------
NuvaRing contiene 11,7 mg di etonogestrel e 2,7 mg di
etinilestradiolo.
L`anello rilascia etonogestrel ed etinilestradiolo in quantita`
media giornaliera rispettivamente di 0,120 mg e 0,015 mg per un
periodo di 3 settimane.
Per gli eccipienti, vedere 6.1
3)
FORMA FARMACEUTICA:
Sistema a rilascio vaginale.
NuvaRing e` un anello flessibile, trasparente, incolore o quasi
incolore con un diametro esterno di 54 mm ed un diametro della
sezione trasversale di 4 mm.
4)
INFORMAZIONI CLINICHE:
---------------------
4.1)
INDICAZIONI TERAPEUTICHE:
Prevenzione del concepimento.
L`uso di NuvaRing e` indicato nelle donne in eta` fertile. La
sicurezza e l`efficacia sono state dimostrate in donne di eta`
compresa tra 18 e 40 anni.
4.2)
PSOLOGIA E MODO DI SOMMINISTRAZIONE:
COME UTILIZZARE NUVARING
NuvaRing puo` essere inserito nella vagina direttamente dalla
donna. Il medico deve informare la donna sulle modalita` di
inserimento e rimozione di NuvaRing. Per l`inserimento, la donna
deve scegliere una posizione a lei piu` comoda, ad esempio stando
in piedi con una gamba alzata, accovacciata o sdraiata. NuvaRing
deve essere compresso fra due dita ed inserito nella vagina fino a
raggiungere una posizione confortevole. L`esatta posizione di
NuvaRing nella vagina non influenza l`effetto contraccettivo
dell`anello (vedi Figure 1-4).
Una volta che NuvaRing e` stato inserito (vedi "Come iniziare ad
usare NUVARING"), esso viene lasciato in vagina ininterrottamente
per 3 settimane. Nel caso in cui NuvaRing venga accidentalmente
espulso (ad esempio durante la rimozione di un tampone
assorbente), esso puo` essere lavato con aqua fredda o tiepida
(non calda) e deve essere reinserito immediatamente. NuvaRing deve
essere rimosso dopo 3 settimane di uso, lo stesso giorno della
settimana in cui era stato inserito. Dopo un`intervallo libero da
anello di una settimana, puo` essere inserito un nuovo anello (ad
esempio, se NuvaRing viene inserito il mercoledi` intorno alle
22.00, l`anello deve essere rimosso di nuovo il mercoledi` della
terza settimana successiva, all`incirca alle ore 22.00. Il
mercoledi` seguente deve essere inserito un nuovo anello).
NuvaRing puo` essere rimosso agganciando il dito indice sotto
l`anello oppure afferrando l`anello fra indice e medio e tirando
verso l`esterno. L`anello usato deve essere posto nel sacchetto
(tenere fuori dalla portata dei bambini e degli animali domestici)
ed eliminato come descritto al paragrafo 6.6. L`emorragia da
sospensione di solito inizia 2-3 giorni dopo la rimozione di
NuvaRing e potrebbe non essere completamente terminata nel momento
in cui deve essere inserito il nuovo anello.
COME INIZIARE AD USAE NUVARING
Nessun trattamento contraccettivo ormonale nel ciclo precedente.
Considerando il primo giorno della mestruazione come "Giorno 1",
NuvaRing deve essere inserito fra il giorno 1 e il giorno 5, ma al
piu` tardi il giorno 5 del ciclo, anche se la mestruazione non e`
ancora terminata. Nei primi 7 giorni del primi ciclo di utilizzo,
si raccomanda l`uso di un ulteriore metodo di barriera come, per
esempio, un profilattico.
Passaggio da un contraccettivo orale di tipo combinato (COC)
La donna deve inserire NuvaRing al piu` tardi il giorno seguente
il consueto intervallo libero da pillola o seguente l`ultima
compressa di placebo del precedente COC.
Passaggio da un metodo a base di solo progestinico, per esempio
pillola di solo progestinico (POP o minipillola), impianto o
iniezione.
La donna puo` passare da una POP in qualsiasi momento. Se usava un
impianto, la donna deve passare da una POP in qualsiasi momento.
Se usava un impianto, la donna deve passare a NuvaRing il giorno
della rimozione dell`impianto mentre se proviene da un
contraccettivo per iniezione, deve passare a NuvaRing il giorno in
cui e` prevista la nuova iniezione. In tutti i casi, la donna deve
utilizzare un ulteriore metodo di barriera nei primi 7 giorni.
Dopo un aborto al primo trimestre.
La donna puo` iniziare immediatamente; in questo modo non sono
necessarie ulteriori misure contraccettive. Nel caso in cui non
desideri iniziare subito, la donna deve seguire le istruzioni nel
paragrafo "nessun trattamento contraccettivo ormonale nel ciclo
precedente". Nel frattempo, si deve consigliare l`uso di un metodo
contraccettivo alternativo.
Dopo un parto o un aborto al secondo trimestre
Per l`allattamento al seno vedere Paragrafo 4.6.
Si deve consigliare alla donna di iniziare il trattamento durante
la quarta settimana successiva al parto o all`aborto al secondo
trimestre. Se si inizia piu` tardi, si deve consigliare alla donna
di utilizzare un ulteriore metodo di barriera per i primi 7 giorni
di impiego di NuvaRing. Comunque, nel caso si siano gia` avuti
rapporti sessuali, prima di iniziare il trattamento con NuvaRing
deve essere esclusa la gravidanza o la donna deve attendere il suo
primo ciclo mestruale.
DEVIAZIONI DAL DOSAGGIO RACCOMANDATO
L`efficacia contraccettiva ed il controllo del ciclo possono
essere ridotti se la donna non rispetta la posologia raccomandata.
In caso di deviazione, per evitare la perdita di efficacia
contraccettiva devono essere forniti i seguenti consigli:
* COSA FARE IN CASO DI PROLUNGAMENTO DELL`INTERVALLO LIBERO DA
ANELLO
La donna deve inserire un nuovo anello non appena si ricordi di
farlo. Nei successivi 7 giorni deve essere usato anche un metodo
di barriera (come per esempio un profilattico). Se si sono avuti
rapporti sessuali durante il periodo d`intervallo libero da
anello, deve essere presa in considerazione la possibilita` che si
sia instaurata una gravidanza. Piu` l`intervallo e` prolungato,
maggiore e` il rischio di gravidanza.
* COSA FARE SE L`ANELLO VIENE TEMPORANEAMENTE ESPULSO DALLA VAGINA
NuvaRing deve essere lasciato nella vagina per un periodo
continuativo di 3 settimane. Nel caso in cui NuvaRing sia
accidentalmente espulso e lasciato fuori dalla vagina per un
periodo INFERIORE ALLE 3 ORE, l`efficacia contraccettiva non viene
ridotta. La donna deve reinserire l`anello prima possibile, ma al
piu` tardi entro 3 ore.
Se NuvaRing rimane fuori dalla vagina per un periodo SUPERIORE
ALLE 3 ORE, l`efficacia contraccettiva potrebbe essere ridotta. La
donna deve reinserire l`anello non appena si ricordi di farlo.
Deve essere usato anche un metodo di barriera, come per esempio un
profilattico, per i primi 7 giorni di utilizzo continuativo di
NuvaRing. Se il primo di questi 7 giorni e` durante la terza
settimana di impiego dell`anello, cio` significa che NuvaRing deve
essere utilizzato per piu` di 3 settimane. L`anello deve
successivamente essere rimosso e deve essere inserito un nuovo
anello dopo l`intervallo libero da anello di una settimana.
Se la fuoriuscita dell`anello per un periodo superiore alle 3 ore
avviene durante la prima settimana di utilizzo, deve essere presa
in considerazione l`eventualita` che si sia instaurata una
gravidanza.
* COSA FARE IN CASO DI USO PROLUNGATO DELL`ANELLO
L`efficacia contraccettiva e` ancora soddisfacente a patto che
NuvaRing sia stato utilizzato per un periodo MASSIMO DI 4
SETTIMANE. La donna puo` rispettare il suo intervallo libero da
anello di una settimana e poi inserire un nuovo anello. Se
NuvaRing e` rimasto inserito per un periodo SUPERIORE ALLE 4
SETTIMANE, l`efficacia contraccettiva potrebbe essere ridotta e
deve essere esclusa l`eventualita` che si sia instaurata una
gravidanza prima di inserire un nuovo NuvaRing.
Se la donna non ha rispettato il regime raccomandato e,
successivamente, non si e` verificata alcuna emorragia da
sospensione nell`intervallo libero da anello seguente, prima di
inserire un nuovo NuvaRing deve essere esclusa l`eventualita` che
si sia instaurata una gravidanza.
COME SPOSTARE O RITARDARE UN CICLO MESTRUALE
Per RITARDARE un ciclo mestruale, la donna puo` inserire un nuovo
anello senza rispettare alcun intervallo libero da anello.
L`anello successivo puo` essere utilizzato per un periodo massimo
di ulteriori 3 settimane. La donna potrebbe avere emmorragia
vaginale o spotting. L`uso regolare di NuvaRing viene poi ripreso
dopo il solito intervallo di una settimana libero da anello.
Per SPOSTARE il proprio ciclo mestruale ad un altro giorno della
settimana diverso da quello utilizzato nel suo schema attuale, si
puo` consigliare alla donna di abbreviare il suo successivo
intervallo libero da anello del numero di giorni che preferisce.
Piu` l`intervallo libero da anello e` breve, maggiore e` il
rischio che la donna non abbia alcuna emorragia da sospensione e
che possa poi avere emorragia da rottura e spotting durante l`uso
dell`anello successivo.
4.3)
CONTROINDICAZIONI:
NuvaRing non deve essere utilizzato in presenza di una qualunque
delle sottoelencate condizioni. Qualora durante l`uso di NuvaRing
compaia per la prima volta una qualunque di queste condizioni,
esso deve essere immediatamente rimosso.
* Trombosi venosa in atto o pregressa con o senza embolia
polmonare.
* Trombosi arteriosa in atto o pregressa (ad es. evento
cerebrovascolare, infarto del miocardio) o prodromi di una
trombosi (per esempio, angina pectoris o attacco ischemico
transitorio).
* Predisposizione nota a trombosi venosa o arteriosa, con o senza
coinvolgimento ereditario, come resistenza alla Proteina C
Attivata (APC), deficit di antitrombina III, deficit di proteina
C, deficit di proteina S, iperomocisteinemia e anticorpi
antifosfolipidici (anticorpi anticardiolipina, lupus
anticoagulante).
* Diabete mellito con interessamento vascolare.
* Anche la presenza di un grave fattore o di piu` fattori di
rischio di trombosi venosa o arteriosa puo` costituire una
controindicazione all`uso (vedere il paragrafo "Avvertenze
speciali e opportune precauzioni d`impiego").
* Grave malattia epatica, in atto o pregressa, fino a quando i
valori della funzionalita` epatica non sono tornati alla norma.
* Tumori epatici (benigni o maligni), in atto o pregressi.
* Patologie maligne, accertate o sospette, degli organi genitali o
delle mammelle, se ormono-dipendenti.
* Emorragia vaginale di natura non accertata.
* Ipersensibilita` ai principi attivi o ad uno qualunque degli
eccipienti di NuvaRing.
4.4)
AVVERTENZE SPECIALI E OPPORTUNE PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
AVVERTENZE
Qualora sia presente uno qualunque dei fattori di
rischio/condizioni di seguito indicati, i benefici dell`impiego di
NuvaRing devono essere soppesati rispetto ai possibili rischi di
ciascun caso individuale e discussi con la donna prima di decidere
di iniziare ad utilizzare NuvaRing. In caso di aggravamento,
esacerbazione o prima comparsa di una qualunque di queste
condizioni o fattori di rischio, la donna deve contattare il
proprio medico. Il medico deve poi decidere se l`impiego deve
essere interrotto. Tutti i dati qui di seguito riportati sono
basati su dati epidemiologici condotti con contraccettivi orali
combinati (COC). Nessun dato epidemiologico e` disponibile sulla
somministrazione d ormoni per via vaginale, ma le avvertenze
possono essere considerate applicabili anche all`utilizzo di
NuvaRing.
1. Disturbi circolatori
* L`uso di contraccettvi ormonali e` stato associato al
verificarsi di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare) e
trombosi arteriosa accompagnate da complicazioni con conseguenze
qualche volta fatali.
* L`uso di qualunque contraccettivo orale combinato comporta un
aumentato rischio di tromboembolia venosa rispetto al non uso.
Questo aumentato rischio e` minore del rischio di tromboembolia
venosa associato alla gravidanza, che e` stimato in 60 per 100000
donne gravide anno. La tromboembolia e` fatale nell`1-2% dei casi.
Non e` noto come NuvaRing influenzi il rischio rispetto ad altri
COC.
* Molto raramente, nelle donne che assumono un contraccettivo
orale combinato e` stata riportata trombosi a carico di altri
distretti vascolari, ad esempio arteria o vena epatica,
mesenterica, renale, cerebrale o retinica. Non vi e` consenso sul
fatto che la comparsa di questi eventi sia associata all`impiego
di contraccettivi orali combinati.
* Sintomi di trombosi venosa o arteriosa possono comprendere:
dolore e/o gonfiore ad una gamba; improvviso forte dolore al
petto, che si irradi o meno al braccio sinistro; improvvisa
mancanza di respiro; tosse che inizia improvvisamente; mal di
testa inusuale, forte, prolungato; improvvisa perdita parziale o
completa della visione; diplopia; difficolta` di parola o afasia;
vertigini; collasso con o senza crisi convulsiva focale; debolezza
o marcato intorpidimento che colpisca improvvisamente un lato o
una parte del corpo; disturbi motori; addome acuto.
* Il rischio di tromboembolia venosa aumenta con:
- eta`;
- anamnesi familiare positiva (cioe` tromboembolia venosa anche in
un consanguineo o genitore in eta` relativamente giovane). Se vi
e` il sospetto di una predisposizione ereditaria, si deve
suggerire alla donna di consultare lo specialista prima di
decidere di usare qualunque contraccettivo ormonale;
- immobilizzazione prolungata, importanti interventi chirurgici,
qualunque operazione alle gambe o grave trauma. In queste
circostanze e` raccomandabile sospendere l`uso (in caso di
chirurgia elettiva, almeno 4 settimane prima dell`intervento) e
riprenderlo non prima che siano trascorse 2 settimane prima
dell`intervento) e riprenderlo non prima che siano trascorse 2
settimane dalla rimobilizzazione completa;
- obesita` (indice di massa corporea superiore a 30 kg/m2);
- probabilmente, anche con tromboflebite superficiale e vene
varicose.
Non vi e` consenso sul possibile ruolo di queste condizioni nella
eziologia della trombosi venosa.
* Il rischio di complicazioni tromboemboliche arteriose aumenta
con:
- eta`;
- abitudine al fumo (il rischio aumenta ulteriormente con il
numero di sigarette fumate e con l`eta`, soprattutto in donne al
di sopra dei 35 anni);
- dislipoproteinemia;
- obesita` (indice di massa corporea superiore a 30 kg/m2);
- ipertensione;
- vizio valvolare cardiaco;
- fibrillazione atriale;
- anamnesi familiare positiva (tromboembolia arteriosa anche in un
consanguineo o genitore in eta` relativamente giovane). Se vi e`
il sospetto di una predisposizione ereditaria, si deve suggerire
alla donna di consultare lo specialista prima di decidere di usare
qualunque contraccettivo ormonale;
* Fattori biochimici che possono essere indicativi di
predisposizione ereditaria o acquisita a trombosi venosa o
arteriosa comprendono resistenza alla Proteina C Attivata (APC),
iperomocisteinemia, deficit di antitrombina III, deficit di
proteina C, deficit di proteina S, anticorpi antifosfolipidici
(anticorpi anticardiolipina, lupus anticoagulante).
* Altre condizioni mediche che sono state associate ad eventi
avversi di tipo circolatorio comprendono diabete mellito, lupus
eritematoso sistemico, sindrome uremico-emolitica, malattia
infiammatoria cronica dell`intestino (morbo di Crohn o colite
ulcerosa).
* Si deve tenere in considerazione l`aumentato rischio di
tromboembolia durante il puerperio (per informazioni su
"Gravidanza ed allattamento" vedere paragrafo 4.6).
* Un aumento della frequenza o della gravita` dell`emicrania (che
puo` essere prodromico di un evento cerebrovascolare) puo` essere
motivo per interrompere immediatamente l`uso di NuvaRing.
* Le donne che fanno uso di contraccettivi orali combinati devono
essere chiaramente avvertite di contattare il loro medico in caso
di possibili sintomi di trombosi. In caso di trombosi sospetta o
confermata, il contraccettivo orale combinato deve essere sospeso.
Deve essere iniziata una adeguata contraccezione a causa della
teratogenicita` della terapia anticoagulante (cumarinici).
2. Tumori
* In alcuni studi epidemiologici e` stato riportato, nelle donne
in trattamento a lungo termine con contraccettivi orali
combinati, un aumentato rischio di carcinoma della cervice;
tuttavia continua a non esservi consenso su quanto questo
risultato sia attribuibile ad effetti confondenti dovuti a
comportamenti sessuali e ad altri fattori quali papilloma virus
umano (HPV).
* Una meta-analisi di 54 studi epidemiologici ha evidenziato che
le donne che usano attualmente contraccettivi orali combinati
hanno un rischio relativo (RR=1.24) lievemente aumentato di avere
diagnosticato un carcinoma della mammella e che l`eccesso di
rischio scompare gradualmente nel corso dei 10 anni successivi
all`interruzione del trattamento. Dal momento che nelle donne al
di sotto dei 40 anni il carcinoma mammario e` evento raro, il
numero di casi in piu` di carcinoma mammario diagnosticato nelle
donne che assumono o hanno assunto di recente un contraccettivo
orale combinato e` basso rispetto al rischio di carcinoma mammario
che si corre durante l`intera vita di una donna. Il carcinoma
mammario diagnosticato nelle utilizzatrici di contraccettivo orale
tende ad essere clinicamente meno avanzato rispetto a quello
diagnosticato nelle donne che non hanno mai usato un
contraccettivo orale. Quanto osservato sul rischio aumentato puo`
essere dovuto ad una precoce diagnosi di carcinoma mammario nelle
donne che assumono contraccettivi orali combinati, agli effetti
biologici degli stessi o ad una combinazione di entrambi i
fattori.
* Nelle donne che assumono contraccettivi orali combinati sono
stati riportati raramente tumori epatici benigni e, ancor piu`
raramente, tumori epatici maligni. In casi isolati, questi tumori
hanno provocato emorragie intraddominali che hanno messo le
pazienti in pericolo di vita. Pertanto, se una donna che usa
NuvaRing dovesse presentare forte dolore nella parte alta
dell`addome, ingrossamento epatico o segni indicativi di emorragia
intraddominale, nel porre diagnosi deve essere presa in
considerazione la possibilita` che si tratti di un tumore epatico.
3. Altre condizioni
* Donne con ipertrigliceridemia o storia familiare di questa
condizione possono presentare un aumentato rischio di pancreatite
qualora assumano contraccettivi ormonali.
* Benche` in molte donne che assumono contraccettivi ormonali
siano stati riportati lievi innalzamenti della pressione
sanguigna, aumenti clinicamente rilevanti sono eventi rari. Non e`
stata stabilita una chiara correlazione tra l`impiego di
contraccettivi ormonali ed ipertensione clinica. Tuttavia, se
durante l`uso di NuvaRing dovesse verificarsi una prolungata
ipertensione clinicamente significativa, per prudenza il medico
deve sospendere l`uso dell`anello e trattare l`ipertensione. Se
appropriato, l`uso di NuvaRing puo` essere ripreso qualora, a
seguito di terapia antipertensiva, siano stati ottenuti valori
normali di pressione sanguigna.
* Sia durante la gravidanza che durante l`assunzione di
contraccettivi ormonali e` stata riportata comparsa o aggravamento
delle condizioni di seguito elencate ma non vi e` evidenza certa
per quanto attiene la correlazione tra dette condizioni ed i
contraccettivi ormonali: ittero e/o prurito da colestasi;
formazione di calcoli biliari, porfiria, lupus eritematoso
sistemico, sindrome uremico-emolitica, corea di Sydenham, herpes
gestationis, perdita dell`udito da otosclerosi.
* Disturbi acuti o cronici della funzione epatica possono
richiedere la sospensione dell`uso di NuvaRing finche` i parametri
della funzionalita` epatica non sono tornati alla norma. La
ricomparsa di ittero colestatico e/o prurito da colestasi, gia`
manifestatisi in gravidanza o durante un precedente trattamento
con steroidi sessuali, richiede l`interruzione dell`uso
dell`anello.
* Benche` gli estrogeni ed i progestinici possono influenzare la
resistenza periferica all`insulina e la tolleranza al glucosio,
non vi e` prova della necessita` di un aggiustamento del regime
terapeutico nelle pazienti diabetiche che usano contraccettivi
ormonali. Tuttavia durante l`uso di NuvaRing, le pazienti
diabetiche debbono essere attentamente seguite specialmente nei
primi mesi di utilizzo.
* E` stato riportato, in associazione all`impiego di
contraccettivi ormonali, un peggioramento del morbo di Crohn.
* Puo` comparire occasionalmente cloasma, soprattutto nelle donne
con storia di cloasma gravidico. Durante l`uso di NuvaRing, le
donne con tendenza al cloasma dovrebbero evitare l`esposizione al
sole o alle radiazioni ultraviolette.
* Se una donna soffre di una qualsiasi delle seguenti
condizioni, potrebbe non essere in grado di inserire correttamente
NuvaRing o potrebbe perdere l`anello; prolasso della cervice
uterina, cistocele e/o rettocele, stitichezza grave o cronica.
* Occasionalmente possono verificarsi casi di vaginite durante
l`uso di NuvaRing. Non vi sono indicazioni che l`efficacia di
NuvaRing possa essere influenzata dal trattamento per la vaginite,
ne` che l`uso di NuvaRing possa influenzare il trattamento per la
vaginite.
ESAME MEDICO
Prima di iniziare o di ricominciare ad usare NuvaRing si deve
raccogliere una completa anamnesi medica (compresa una anmnesi
familiare) e deve essere esclusa una gravidanza. Deve essere
controllata la pressione sanguigna e si deve effettuare un esame
fisico, secondo quanto indicato alle voci "Controindicazioni"
(paragrafo 4.3) e "Avvertenze" (paragrafo 4.4). La donna deve
essere avvisata di leggere attentamente il foglio illustrativo e
di seguire i suggerimenti forniti. La frequenza ed il tipo di
ulteriori controlli periodici devono essere basati sulla pratica
clinica corrente e adattati individualmente alla paziente.
Le donne debbono essere avvisate che NuvaRing non protegge nei
confronti dell`infezione da HIV (AIDS) ne` di altre malattie a
trasmissione sessuale.
RIDUZIONE DELL`EFFICACIA
L`efficacia di NuvaRing puo` essere ridotta in caso di non
aderenza alle informazioni fornite (paragrafo 4.2) o di assunzione
contemporanea di altri medicinali (paragrafo 4.5).
DIMINUZIONE DEL CONTROLLO DEL CICLO
Durante l`uso di NuvaRing possono verificarsi sanguinamenti
vaginali irregolari (spotting o emorragia da rottura).
Se le emorragie irregolari si manifestano dopo cicli
precedentemente regolari e se NuvaRing viene usato seguendo la
posologia raccomandata, si deve prendere in considerazione una
causa non ormonale e, per escludere tumori maligni o una
gravidanza, debbono essere attuate misure diagnostiche adeguate,
che possono comprendere un raschiamento.
In alcun donne puo` non presentarsi emorragia da sospensione
durante l`intervallo libero da anello. Se NuvaRing e` stato usato
secondo le istruzioni descritte al paragrafo 4.2 e` improbabile
che si sia instaurata una gravidanza. Tuttavia, se prima della
mancata emorragia da sospensione NuvaRing non e` stato usato
correttamente o se le emorragie da sospensione mancanti sono due,
si deve escludere una gravidanza prima di continuare ad utilizzare
NuvaRing.
ESPOSIZIONE DELL`UOMO ALL`ETINILESTRADIOLO ED ALL`ETONOGESTREL
Non sono stat esaminati il grado ed il possibile ruolo
farmacologico dell`esposizione all`etinilestradiolo ed
all`etonogestrel del partner sessuale maschile attraverso
l`assorbimento dal pene.
4.5) INTERAZIONI CON ALTRI MEDICINALI ED ALTRE FORME DI
INTERAZIONE:
INTERAZIONI
Le interazioni tra contraccettivi ormonali ed altri prodotti
medicinali possono portare ad emorragia da rottura e/o insuccesso
dell`efficacia contraccettiva.
Le seguenti interazioni sono state riportate in letteratura.
Metabolismo epatico: possono verificarsi interazioni con prodotti
medicinali che inducono enzimi microsomiali, risultanti in un
aumento della clearance degli ormoni sessuali (p. es. fenitoina,
fenobarbitale, primidone, carbamazepina, rifampicina e
probabilmente anche oxcarbazepina, topiramato, felbamato,
ritonavir, griseofulvina e prodotti contenenti l`erba di
S.Giovanni).
Interferenze con la circolazione enteroepatica: alcuni lavori
clinici suggeriscono che la circolazione enteroepatica degli
estrogeni possa diminuire quando vengono somministrati alcuni
agenti antibiotici, situazione che puo` ridurre le concentrazioni
dell`etinilestradiolo (p. es. penicilline, tetracicline).
Le donne sottoposte a trattamenti con uno qualunque di questi
farmaci debbono temporaneamente adottare insieme a NuvaRing anche
un metodo di barriera, o scegliere un altro metodo contraccettivo.
Con i farmaci inducenti gli enzimi microsomiali il metodo di
barriera dovrebbe essere usato durante il periodo di
somministrazione del farmaco concomitante e nei 28 giorni
successivi alla sospensione del farmaco.
Donne in trattamento con antibiotici (tranne che con rifampicina e
griseofulvina) dovrebbero usare il metodo di barriera nei 7 giorni
successivi alla sospensione del farmaco.
Se la somministrazione del farmaco concomitante prosegue anche
dopo le 3 settimane di ciclo di un anello, l`anello successivo
dovra` essere inserito immediatamente senza osservare il consueto
intervallo libero da anello.
Stando a dati di farmacocinetica, gli antimicotici per uso
vaginale e gli spermicidi non dovrebbero influire sull`efficacia
contraccettiva e sulla sicurezza di NuvaRing.
ESAMI DI LABORATORIO
L`impiego di steroidi contraccettivi puo` influenzare i risultati
di alcuni esami di laboratorio tra i quali parametri biochimici
della funzionalita` epatica, tiroidea, corticosurrenalica e
renale, livelli plasmatici delle proteine di trasporto (per
esempio dela globulina legante i corticosteroidi e della globulina
legante gli ormoni sessuali), delle frazioni lipido/lipoproteiche,
parametri del metabolismo dei carboidrati, della coagulazione e
della fibrinolisi. Le variazioni rientrano, in genere, nei limiti
dei valori normali di laboratorio.
4.6)
GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO:
NuvaRing non e` indicato durante la gravidanza. Se dovesse
instaurarsi una gravidanza con NuvaRing in situ, l`anello deve
essere rimosso.
Ampi studi epidemiologici non hanno rivelato alcun incremento nel
rischio di difetti congeniti nei bambini nati da donne che hanno
fatto uso di COC prima della gravidanza, ne si e` verificato alcun
effetto teratogeno nei casi in cui un COC sia stato usato
inavvertitamente durante la fase iniziale della gravidanza.
Considerata la somministrazione intravaginale, le concentrazioni
intrauterine degli steroidi contraccettivi in NUvaRing sono
probabilmente piu` elevate rispetto a quelle nelle utilizzatrici
di COC. Pertanto un effetto sul feto non puo` essere escluso. Non
e` stata riportata esperienza clinica di esiti di gravidanze
esposte a NuvaRing.
L`allattamento al seno puo` essere influenzato dagli estrogeni, in
quanto essi possono ridurre la quantita` e modificare la
composizione del latte materno. L`uso di NuvaRing deve percio`
essere sconsigliato fino al termine dell`allattamento. Piccole
quantita` di steroidi contraccettivi e/o dei loro metaboliti
possono essere escrete nel latte ma non vi e` prova che cio`
danneggi la salute del bambino.
4.7) EFFETTI SULLA CAPACITA` DI GUIDARE VEICOLI E SULL`USO DI
MACCHINARI:
Sulla base del profilo farmacodinamico. NuvaRing non dovrebbe
avere nessuna influenza sulla capacita` di guidare e di usare
macchinari.
4.8)
EFFETTI INDESIDERATI:
Gli effetti indesiderati riportati piu` frequentemente negli studi
clinici con NuvaRing sono stati mal di testa, vaginite e
leucorrea, ciascuno riportato dal 5-6% delle donne. Nella tabella
seguente sono elencati gli effetti indesiderati possibilmente
correlati.
GRUPPO DI ORGANI FREQUENZA DELLE REAZIONI
AVVERSE
COMUNI NON COMUNI
maggiore/uguale minore 1/100, maggiore/
1/100 uguale 1/1000
Disturbi della cute e Acne prurito genitale,
degli annessi rash
Disturbi del Sistema mal di testa, vertigini
Nervoso Centrale e emicrania
Periferico
Disturbi psichiatrici depressione, ansieta`
labilita` emotiva,
diminuzione della
libido
Disturbi del sistema dolore addominale, diarrea,
gastrointestinale nausea, vomito
Disturbi metabolici aumento di peso
e nutrizionali
Disturbi del sistema cistite,
urinario infezione del tratto
urinario
Disturbi del sistema problemi correlati al
riproduttivo maschile dispositivo (p.es.
problemi coitali)
Disturbi al sistema dolore addominale cervicite
riproduttivo (ginecologico),
femminile dolore al seno,
problemi correlati
al dispositivo (p.
es. espulsione,
problemi coitali,
e sensazione di
presenza di corpo
estraneo),
dismenorrea,
leucorrea,
disturbi vaginali,
vaginite
Tumori fibroadenosi della
mammella
Organismo nell`insieme addome espanso,
dolore alla schiena,
affaticamento
Nelle donne che usano contraccettivi orali di tipo combinato sono
stati riportati un certo numero di effetti indesiderati piu`
dettagliatamente descritti nel paragrafo 4.4 "Avvertenze speciali
e opportune precauzioni d`impiego".
Questi effetti comprendono:
disturbi tromboembolici venosi;
disturbi tromboembolici arteriosi;
ipertensione;
tumori ormono-dipendenti (p. es. tumori epatici, carcinoma della
mammella);
cloasma.
4.9)
SOVRADOSAGGIO:
Non sono stati riportati effetti negativi gravi dovuti a
sovradosaggio da contraccettivi ormonali. In questa circostanza
possono presentarsi sintomi quali nausea, vomito e - nelle ragazze
- lieve sanguinamento vaginale.
Non vi sono antidoti ed un eventuale trattamento deve essere
sintomatico.
5)
PROPRIETA` FARMACOLOGICHE:
-------------------------
5.1)
PROPRIETA` FARMACODINAMICHE:
Gruppo farmacoterapeutico (ATC):
NuvaRing contiene etonogestrel ed etinilestradiolo. L`etonogestrel
e` un progestinico derivato del 19-nortestosterone e si lega con
elevata affinita` con i recettori del progesterone negli organi
bersaglio. L`etinilestradiolo e` un estrogeno largamente usati
nei contraccettivi. L`effetto contraccettivo di NuvaRing si basa
su vari meccanismi il piu` importante dei quali e` l`inibizione
dell`ovulazione.
Studi clinici sono stati effettuati su donne fra i 18 ed i 40 anni
d`eta`. Durante questi studi clinici eseguiti in parallelo in
Europa ed in USA, l`esposizione totale e` stata di piu` di 23000
cicli. In Europa sono stati ottenuti i seguenti risultati:
METODO DI ANALISI INDICE DI 95% CL NUMERO DI
PEARL CICLI
ITT (utilizzatrici + 0,6 0,24-1,4 12109
insuccesso del metodo)
PP (insuccesso del 0,4 0,08-1,2 9880
metodo)
In USA i risultati erano i seguenti:
METODO DI ANALISI INDICE DI 95% CL NUMERO DI
PEARL CICLI
ITT (utilizzatrici + 1,7 0,98-2,9 11188
insuccesso del metodo)
PP (insuccesso del 1,3 0,51-2,6 7169
metodo)
I differenti risultati ottenuti sono attribuiti principalmente al
piu` basso grado di aderenza al regime di dose raccomandato nello
studio americano. In aggiunta, le rimozioni temporanee oltre le 3
ore (per la cui condizione di non standard si raccomandano metodi
contraccettivi di supporto) erano piu` frequenti nello studio
americano.
Per limitare il rischio di gravidanze indesiderate durante il vero
e proprio utilizzo, le raccomandazioni d`uso sono state rese piu`
rigide rispetto a quelle applicate nel corso delle indagini
cliniche. Cio` riguarda principalmente la raccomandazione di usare
l`anello per 3 settimane CONTINUAMENTE e di usare un metodo
contraccettivo di barriera in caso di deviazioni dall`uso
raccomandato (vedere paragrafo 4.2).
Con i COC a piu` alto dosaggio (0,050 mg di etinilestradiolo) il
rischio di carcinoma endometriale ed ovarico e` ridotto. Rimane da
stabilire se cio` si applichi anche ai contraccettivi a piu` basso
dosaggio come NuvaRing.
5.2)
PROPRIETA` FARMACOCINETCHE:
ETONOGESTREL
ASSORBIMENTO
L`etonogestrel rilasciato da NuvaRing e` rapidamente assorbito
dalla mucosa vaginale. Le concentrazioni sieriche massime di
etonogestrel, di circa 1700 pg/mL, sono raggiunte circa una
settimana dopo l`inserimento. Le concentrazioni sieriche mostrano
delle lievi fluttuazioni e si riducono lentamente fino a circa
1400 pg/mL dopo 3 settimane. La biodisponibilita` assoluta e` di
circa il 100%, che e` maggiore di quella ottenuta dopo
somministrazione orale.
DISTRIBUZIONE
L`etonogestrel e` legato all`albumina sierica e alla globulina
legante gli ormoni sessuali (SHBG). Il volume apparente di
distribuzione dell`etonogestrel e` di 2,3 L/kg.
METABOLISMO
L`etonogestrel e` metabolizzato attraverso le conosciute vie del
metabolismo degli steroidi. La clearance sierica apparente e` di
circa 3,5 L/h. Non e` stata trovata interazione diretta con
l`etinilestradiolo somministrato in concomitanza.
ELIMINAZIONE
I livelli sierici di etonogestrel diminuiscono in modo bifasico.
La fase di eliminazione terminale e` caratterizzata da una emivita
di circa 29 ore. L`etonogestrel ed i suoi metaboliti sono escreti
in un rapporto urinabile di circa 1,
7:
1. L`emivita del metabolita
di escrezione e` di circa 6 giorni.
ETINILESTRADIOLO
ASSORBIMENTO
L`etinilestradiolo rilasciato da NuvaRing viene rapidamente
assorbito dalla mucosa vaginale. Le concentrazioni sieriche
massime, pari a circa 35 pg/ml, sono raggiunte dopo 3 giorni
dall`inserimento e diminuiscono a 18 pg/ml dopo 3 settimane. La
biodisponibilita` assoluta e` di circa il 100%, che e` maggiore di
quella ottenuta dopo somministrazione orale.
DISTRIBUZIONE
L`etonogestrel e` legato all`albumina sierica e alla globulina
legante gli ormoni sessuali (SHBG). Il volume apparente di
distribuzione dell`etonogestrel e` di 2,3 L/Kg.
METABOLISMO
L`etonogestrel e` metabolizzato attraverso le conosciute vie del
metabolismo degli steroidi. La clearance sierica apparente e` di
circa 3,5 L/h. Non e` stata trovata interazione diretta con
l`etinilestradiolo somministrato in concomitanza.
ELIMINAZIONE
I livelli sierici di etonogestrel diminuiscono in modo bifasico.
La fase di eliminazione terminale e` caratterizzata da una emivita
di circa 29 ore. L`etonogestrel ed i suoi metaboliti sono escreti
in un rapporto urina:bile di circa 1,
7:
1. L`emivita del metabolita
di escrezione e` di circa 6 giorni.
ETINILESTRADIOLO
ASSORBIMENTO
L`etinilestradiolo rilasciato da NuvaRing viene rapidamente
assorbito dalla mucosa vaginale. Le concentrazioni sieriche
massime, pari a circa 35 pg/ml, sono raggiunte dopo 3 giorni
dall`inserimento e diminuiscono a 18 pg/ml dopo 3 settimane. La
biodisponibilita` assoluta e` all`incirca del 56%, paragonabile
all`assunzione orale di etinilestradiolo.
DISTRIBUZIONE
L`etinilestradiolo e` largamento, ma non specificamente, legato
all`albumina sierica. E` stato determinato un volume apparente di
distribuzione di circa 15 L/kg.
METABOLISMO
La principale via metabolica dell`etinilestradiolo e`
l`idrossilazione aromatica ma si forma anche una ampia varieta` di
metaboliti idrossilati e metilati, presenti come metaboliti liberi
e coniugati con solfati e glucuronidi. La clearance apparente e`
pari a circa 35 L/h.
ELIMINAZIONE
I livelli sierici dell`etinilestradiolo diminuiscono in modo
bifasico. La fase di eliminazione terminale e` caratterizzata da
una grande variazione individuale nella emivita che risulta in una
emivita media di circa 34 ore. Il farmaco immodificato non viene
escreto; i metaboliti dell`etinilestradiolo sono escreti in un
rapporto urina:bile pari a 1,
3:
1. L`emivita dell`escrezione dei
metaboliti e` di circa 1,5 giorni.
5.3)
DATI PRECLINICI DI SICUREZZA:
I dati preclinici con etinilestradiolo ed etonogestrel non
rivelano pericoli particolari per gli esseri umani in base agli
studi convenzionali sulla sicurezza farmacologica, tossicita` a
dosi ripetute, genotossicita`, potenziale carcinogeno e tossicita`
nella riproduzione, oltre a quelli gia` noti per gli esseri umani.
6)
INFORMAZIONI FARMACEUTICHE:
--------------------------
6.1)
ELENCO DEGLI ECCIPIENTI:
Etilene vinilacetato copolimero 28% vinilacetato;
Etilene vinilacetato copolimero 9% vinilacetato;
Magnesio stearato.
6.2)
INCOMPATIBILITA`:
Non pertinente.
6.3)
PERIODO DI VALIDITA`:
28 mesi.
6.4)
SPECIALI PRECAUZIONI PER LA CONSERVAZIONE:
Prima della dispensazione: 2 anni, conservare ad una temperatura
compresa tra 2 gradi C e 8 gradi C.
Al momento della dispensazione
Il farmacista scrive la data di vendita sulla confezione. Il
prodotto deve essere inserito entro 4 mesi dalla data di vendita o
entro la data di scadenza nel caso questa cada prima.
Dopo la dispensazione: 4 mesi, conservare ad una temperatura non
superiore a 30 gradi C.
Conservare nella confezione originale.
6.5)
NATURA E CONTENUTO DEL CONTENITORE:
Bustina contenente un singolo NuvaRing. La bustina e` costituita
da un foglio di alluminio il cui strato interno e` di polietilene
a bassa densita`, mentre lo strato esterno e` in poliestere. La
bustina e` richiudibile ed impermeabile ed e` inserita in un
contenitore di cartone stampato insieme al foglietto illustrativo.
Ciascuna confezione contiene 1 o 3 anelli.
6.6) ISTRUZIONI PER L`IMPIEGO, LA MANIPOLAZIONE E PER LO
SMALTIMENTO:
Vedere paragrafo 4.
2:
"Posologia e modo di somministrazione". Il
farmacista deve indicare sulla scatola la data di vendita e la
data entro cui NuvaRing deve essere usato. Dopo essere stato
rimosso, NuvaRing deve essere riposto nella bustina richiudibile e
smaltito insieme ai normali rifiuti domestici in modo di evitare
contatti accidentali. NuvaRing non deve essere eliminato nel
water.
7)
TITOLARE DELLA AUTORIZZAZIONE ALL`IMMISSIONE IN COMMERCIO:
---------------------------------------------------------
N.V. Organon
P.O. Box 20
5340 BH Oss
Olanda
8)
NUMERI DELLE AUTORIZZAZIONI ALL`IMMISSIONE IN COMMERCIO:
-------------------------------------------------------
1 bustina contenente 1 sistema a rilascio vaginale
AIC N. 035584010/M
3 bustine contenenti ciascuna 1 sistema a rilascio vaginale
AIC N. 035584022/M
9) DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONI/
RINNOVO DELL`AUTORIZZAZIONE:
-----------------------------------------------------------
28 Maggio 2002
10)
DATA DI REVISIONE DEL TESTO:
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(GIOFIL OTTOBRE 2003)