NORCURON
ORGANONITALIA SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Vercuronio bromuro.
ECCIPIENTI:
Acido citrico, fosfato bisodico, mannitolo.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Norcuron, aminosteroide quaternario, e` una sostanza di bloc-co neuromuscolare di tipo non depolarizzante.
INDICAZIONI:
Coadiuvante in anestesia generale per facilitare l`intubazione endotracheale ed ot-tenere un miorilassamento nel corso dell`intervento.
CONTROINDICAZIONI:
Precedenti reazioni anafilattiche al vecuronio o ione bromuro.
EFFETTI INDESIDERATI:
Reazioni anafilattiche. In generale sono state riportate reazioni anafilattiche aimiorilassanti. Sebbene con il Norcuron queste siano assai rare, si dovrebbero sempre prendere
delle precauzioni per il trattamento di tali effetti. Particolarmente in casi di precedenti reazionianafilattiche verso i miorilassanti, occorre fare particolare attenzione poiche` sono state descritte reazioni allergiche crociate fra i miorilassanti. Liberazione di istamina e reazioni istaminoidi.Poiche` i miorilassanti possono indurre la liberazione d`istamina sia a livello locale che sistemico, quando si somministrano questi farmaci, si dovrebbero tenere in considerazione la possi-bile presenza di prurito e reazioni eritematose nel luogo dell`iniezione e/o reazioni istaminoidi (anafilattoidi) generalizzate, quali broncospasmo e modifiche cardiovascolari. Studi con un`inie-zione intradermica di Norcuron hanno dimostrato che questo farmaco ha solo una debole capacita` di indurre la liberazione localizzata d`istamina. Studi di controllo effettuati sull`uomo nonhanno dimostrato alcun significativo aumento dei livelli d`istamina plasmatica dopo somministrazione endovenosa di Norcuron. Tuttora, in seguito ad un maggior numero di casi, sono stateraramente descritte tali manifestazioni da somministrazione di Norcuron.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Come gli altri miorilassanti, deve essere somministrato solo da aneste-sisti che conoscono l`azione e l`uso di questi farmaci. Poiche` produce una paralisi dei muscoli respiratori, per i pazienti trattati con questo farmaco e` necessaria una respirazione artificiale finoa che si ripristini la respirazione spontanea. In generale non sono state riportate reazioni anafilattiche verso i miorilassanti. Sebbene cio` sia molto raro con il Norcuron, si devono prenderedelle precauzioni nel trattare tali reazioni, qualora si presentassero. Dato che il Norcuron non ha effetti cardiovascolari entro il range della dose clinica, non attenua la bradicardia che si puo` pre-sentare in seguito all`uso di alcuni tipi di anestetici ed oppiacei o in seguito a riflessi vagali durante le manovre chirurgiche. Quindi, una rivalutazione dell`uso e/o del dosaggio di farmacivagolitici, quali l`atropina per una premedicazione o induzione dell`anestesia, puo` essere di utilita` per gli interventi chirurgici durante i quali possono presentarsi piu` facilmente reazioni vagali(per es. interventi chirurgici durante i quali vengono usati anestetici con noti effetti di stimolazione vagale, oftalmochirurgia, chirurgia addominale o anorettale). Attualmente non vi sono datisufficienti per l`uso in Terapia Intensiva. In pazienti sottoposti ad anestesia con vecuronium spesso in associazione con altri farmaci, si sono manifestati episodi bradicardici. Benche` nonpossa essere escluso che la bradicardia vada correlata ad altre cause, quali reazioni vagali, manipolazioni chirurgiche, altri farmaci ad azione bradicardizzante, negli interventi chirurgici, neiquali piu` verosimilmente potrebbero verificarsi reazioni vagali, e` opportuno valutare l`utilizzazione di farmaci vagolitici (atropina) in concomitanza con il vecuronium. I seguenti stati patologicipossono influenzare la farmacocinetica e/o la farmacodinamica del Norcuron: A
LTERAZIONI EPATICHE E/
O DEL TRATTO BILIARE:
Nonostante venga escreto principalmente per via biliare, in gene-rale, nei pazienti con alterazioni epatiche e/o del tratto biliare, vengono evidenziate solo lievi
modifiche durante il blocco neuromuscolare indotto dal Norcuron. Inoltre, queste modifichesono dose dipendente. Con una dose di 0.1 mg di bromuro di vecuronio/Kg di peso corporeo si ha un leggero, statisticamente non significativo, prolungamento del tempo di latenza e unadiminuzione della durata d`azione rispetto ai pazienti normali. Per dosi di 0.15 mg e 0.2 mg di bromuro di vecuronio/Kg di peso corporeo, il prolungamento del tempo di latenza e` ancorameno significativo (0.15 mg/Kg) o non significativo (0.2 mg/Kg). Nel gruppo trattato con 0.15 mg/Kg non si evidenziano alcune variazioni della durata d`azione, mentre un significativo au-mento nella durata d`azione e nel tempo di recupero si osservano nel gruppo trattato con 0.2 mg/Kg.
INSUFFICIENZA RENALE:
Sono state riportate solo lievi modifiche dei parametri farmacodi-namici durante la somministrazione del Norcuron nei pazienti con insufficienza renale. Come con gli altri miorilassanti non depolarizzanti, un limitato grado di resistenza all`azione del Nor-curon puo` presentarsi nei pazienti con insufficienza renale. Un lieve, clinicamente non significativo, prolungamento del tempo di recupero e del tempo di latenza puo` verificarsi quando ilNorcuron viene somministrato a pazienti con insufficienza renale. P
ROLUNGATO TEMPO DI CIRCOLO. Patologie associate ad un prolungato tempo di circolo, quali malattie cardiovascolari, eta`avanzata, stati edematosi in seguito ad un aumentato volume di distribuzione, possono contribuire ad un aumento del tempo di latenza del blocco neuromuscolare. M ALATTIE NEUROMUSCOLARI. Come per gli altri miorilassanti, il Norcuron dovrebbe essere usato con cautela in pazienticon malattie neuromuscolari o dopo poliomelite, poiche` in questi pazienti la risposta ai miorilassanti puo` essere considerevolmente alterata. L`intensita` di queste alterazioni puo` variare am-piamente. Nei pazienti con miastenia grave o sindrome miastenica (Eaton-Lambert), la somministrazione di piccole dosi di Norcuron puo` indurre un effetto profondo ed il Norcurondovrebbe essere somministrato secondo la risposta. I
POTERMIA. In condizioni di ipotermia, ilblocco neuromuscolare indotto da Norcuron e` prolungato. C
ONDIZIONI CHE POSSONO AUMENTARE GLI EFFETTI DEL NORCURON. Ipopotassiemia (per es. dopo gravi forme di vomito, diarrea e terapiacon diuretici), ipermagnesemia, ipocalcemia (dopo trasfusioni massive), ipoproteinemia, disidratazione, acidosi, ipercapnia, cachessia. Percio` si devono correggere, se possibile eventualialterazioni elettrolitiche, pH ematico o disidratazione. Come il bromuro di pancuronio, d-tubocurarina o altre sostanze di blocco neuromuscolare non depolarizzante, il Norcuron puo` indurreuna riduzione del tempo di tromboplastina parziale e del tempo di protrombina.
AVVERTENZE:
La reversibilita` del blocco neuromuscolare indotto dal Norcuron puo` essere non soddisfacente nelle pazienti trattate con solfato di magnesio per tossiemia gravidica, poiche` i salidi magnesio aumentano il blocco neuromuscolare. In queste pazienti, le dosi di Norcuron dovrebbero essere ridotte e il blocco neuromuscolare dovrebbe essere attentamente monitorato.
AVVERTENZE SPECIALI:
Si raccomanda di non usare macchinari potenzialmente pericolosi o di nonguidare entro 24 ore dopo il completo recupero dall`azione del blocco neuromuscolare del Norcuron.
USO IN GRAVIDANZA:
Non vi sono dati sufficienti sull`uso in gravidanza per valutare potenziali dannial feto. Il Norcuron dovrebbe essere somministrato alle donne in gravidanza solo quando il medico decide che i benefici superano i rischi. Parto cesareo. Studi clinici con il Norcuron, som-ministrato in dosi fino a 0.1 mg/Kg, hanno dimostrato che puo` essere usato per anestesia generale nel parto cesareo. Il Norcuron non influenza il punteggio di Apgar, il tono muscolarene` l`adattamento cardiorespiratorio del neonato. Da campioni di sangue del cordone ombelicale si e` evidenziato un piccolissimo passaggio placentare del Norcuron che non da` luogo ad alcuneffetto clinico collaterale nel neonato.
INTERAZIONI:
I seguenti farmaci possono influenzare l`ampiezza e/o la durata d`azione dei miori-lassanti non-depolarizzanti: Effetto aumentato. Anestetici: alotano, etere, enflurano, isoflurano,
metossiflurano, ciclopropano, propofolo. Elevate dosi di tiopentone, metossitale, chetamina,fentanil, gamma-idrossibutirrato, etomidate. Altre sostanze di blocco neuromuscolare non depolarizzante. Precedente somministrazione di succinilcolina (1 mg/Kg). Altri farmaci: Antibioti-ci: antibiotici aminoglicosidici e polipeptidici, antibiotici aciloaminopenicillinici, elevate dosi di metronidazolo. Diuretici, sostanze bloccanti beta-adrinergiche, tiamina, farmaci I.M.A.O., chi-nidina, protamina, sostanze bloccanti alfa adrinergiche, sali di magnesio. Effetto diminuito. Neostigmina, edrofonio, piridostigmina, derivati aminopiridinici. Precedente somministrazione,per un lungo periodo, di corticosteroidi, fenitoina o carbamazepina. Noradrenalina, azatioprina (solo effetto limitato e transitorio), teofillina, CaCl2. Effetto variabile. Rilassanti muscolari depo-larizzanti, cioe` succinilcolina, somministrati dopo il Norcuron possono produrre un potenziamento o un`attenuazione dell`effetto del blocco neuromuscolare prodotto dal Norcuron.
POSOLOGIA:
Come per gli altri miorilassanti, il dosaggio dovrebbe essere stabilito per ogni pa-ziente. Nello stabilire la dose, devono essere prese in considerazione il tipo di anestesia, la durata prevista dell`intervento, la possibile interazione con altri farmaci che vengono somministratiprima o durante l`anestesia e le condizioni del paziente. Si consiglia l`uso di uno stimolatore dei nervi periferici per monitorare il blocco neuromuscolare ed il recupero. Le seguenti dosi pos-sono essere usate come guida per la dose di bolo endovenoso iniziale e di mantenimento del Norcuron, in modo da assicurare un idoneo miorilassamento per tutta la durata di un interventobreve, medio e lungo in anestesia bilanciata, con o senza l`uso di Norcuron per facilitare l`intubazione endotracheale. ADULTI E BAMBINI. Dose di intubazione: 0.08-0.10 mg di bromuro di ve-curonio/Kg di peso corporeo. Dosi di Norcuron in seguito ad intubazione con succinilcolina
:
0.03-0.05 mg di bromuro di vecuronio/Kg di peso corporeo Se per l`intubazione viene usata lasuccinilcolina, la somministrazione del Norcuron puo` essere ritardata fino a quando il paziente non si e` clinicamente ripreso dal blocco neuromuscolare indotto dalla succinilcolina. Dosi dimantenimento: 0.02-0.03 mg di bromuro di vecuronio/Kg di peso corporeo. Queste dosi di mantenimento dovrebbero essere somministrate quando il valore di recupero della rispostaneuromuscolare dopo stimolazione e` pari al 25% del valore di controllo. Note: poiche` gli anestetici inalatori potenziano l`azione del Norcuron, generalmente le dosi di Norcuron dovrebberoessere ridotte durante le tecniche chirurgiche in cui vengono usati questi anestetici. Per dosi iniziali superiori a quelle gia` consigliate, si tenga presente che dosi iniziali che variano da 0.15mg fino a 0.30 mg di Norcuron/Kg di peso corporeo sono state somministrate durante interventi chirurgici, sia in anestesia con alotano che in neuroleptoanestesia, senza che si siano verificatieffetti collaterali cardiovascolari per tutta la durata dell`anestesia. L`uso di queste elevate dosi di Norcuron diminuisce farmacodinamicamente il tempo di latenza ed aumenta la durata d`azio-ne. Nel parto cesareo e nella chirurgia neonatale, la dose non dovrebbe superare 0.1 mg/Kg. NEONATI E LATTANTI FINO AD 1 ANNO DI ETA`. A causa delle possibili variazioni della sensibilita` dellagiunzione neuromuscolare, specialmente nei neonati (fino a 4 settimane) e probabilmente nei lattanti (fino a 4 mesi di eta`), si raccomanda di somministrare una dose test iniziale di 0.01-0.02 mg di bromuro di vecuronio/Kg di peso corporeo, seguita da dosi successive fino a che non si raggiunga il 90-95% della riduzione della risposta neuromuscolare. Le dosi necessarienei lattanti da 5 mesi ad 1 anno di eta` sono le stesse di quelle usate per gli adulti. Comunque, poiche` il tempo di latenza del Norcuron in questi pazienti e` considerevolmente piu` breve rispettoa quello degli adulti e bambini, in generale non sono necessarie elevate dosi di intubazione per avere buone condizioni di intubazione in tempi brevi. Poiche` con il Norcuron la durata d`azione ed il tempo di recupero sono piu` lunghi nei neonati e lattanti rispetto ai bambini ed adulti, e` ne-cessario somministrare meno frequentemente le dosi di mantenimento. D
OSI NECESSARIE PER LA SOMMINISTRAZIONE DI NORCURON IN INFUSIONE CONTINUA. Se il Norcuron viene somministrato in in-fusione continua, si raccomanda di dare una prima dose in bolo (dose ED
90 o 2 x ED 90) e, aiprimi segni di recupero dal blocco neuromuscolare, iniziare la somministrazione di Norcuron
per infusione. La velocita` d`infusione dovrebbe essere corretta in modo da mantenere il valoredi recupero della risposta neuromuscolare al 10% del valore di controllo. La velocita` di infusione necessaria per mantenere il blocco neuromuscolare a questi livelli, varia da 0.8 a 1.4 mcg diNorcuron/Kg/min. E` essenziale monitorare continuamente il blocco neuromuscolare, poiche` le velocita` d`infusione variano da paziente a paziente e con la tecnica usata. DOSAGGIO NEI PAZIENTI SOVRAPPESO ED OBESI. Quando usato nei pazienti sovrappeso ed obesi (definiti come pazienti conun peso corporeo del 30% o maggiore rispetto al peso corporeo ideale), le dosi di Norcuron
dovrebbero essere ridotte prendendo in considerazione la massa corporea magra.
MODALITA` DI SOMMINISTRAZIONE:
Il Norcuron si somministra per via endovenosa. Si raccomanda dinon mescolare, nella medesima siringa o sacca, il Norcuron con altri farmaci per via endovenosa, eccetto che per i liquidi da infusione con i quali il Norcuron e` compatibile.
ISTRUZIONI PER L`USO E LA MANIPOLAZIONE:
Quando il Norcuron viene ricostituito con acqua per iniezione,la soluzione risultante puo` essere mescolata con i seguenti liquidi da infusione, confezionati in
PVC o vetro, fino ad una diluizione di 40 mg/litro: soluzione fisiologica allo 0.9%; soluzione glu-cosata al 5%; soluzione di Ringer; soluzione di Ringer glucosata. La soluzione ricostituita di Norcuron puo` anche essere iniettata nella linea d`infusione corrente dei seguenti liquidi: solu-zione di Ringer lattato; soluzione di Ringer lattato e glucosio al 5%; glucosio al 5% e soluzione fisiologica allo 0.9%; emagel; destrano-40 al 5% in soluzione fisiologica allo 0.9%; acqua periniezione. Non sono stati eseguiti studi di compatibilita` con altri liquidi da infusione. Il Norcuron puo` essere iniettato nella linea d`infusione che contiene i seguenti farmaci: Fentanil, droperidolo, nicomorfineidrocloruro e bromuro di pancuronio. Non sono stati eseguiti studi di compatibilita`con altri farmaci. Norcuron 10 mg: l`aggiunta di 5 ml di acqua per iniezione da` luogo ad una
soluzione isotonica a pH 4, contenente 2 mg di bromuro di vecuronio per ml (2 mg/ml). Alter-nativamente, qualora si voglia ottenere una soluzione con una concentrazione piu` bassa, il Norcuron 10 mg puo` essere ricostituito rispettivamente con un volume fino a 10 ml dei seguentiliquidi da infusione: soluzione glucosata al 5%; soluzione fisiologica allo 0.9%; ringer lattato; ringer lattato e soluzione glucosata al 5%; soluzione glucosata al 5% e soluzione fisiologica allo0.9%; acqua per iniezione.
SOVRADOSAGGIO:
In caso di sovradosaggio e di prolungato blocco neuromuscolare, il pazientedeve rimanere in ventilazione meccanica e deve essere somministrato, come antidoto, un inibitore della colinesterasi (cioe` neostigmina, piridostigmina, edrofonio) in dosi adeguate. Quan-do la somministrazione di sostanze che inibiscono la colinesterasi non riesce ad antagonizzare gli effetti neuromuscolari del Norcuron, si deve continuare la ventilazione fino a che si ripristinila respirazione spontanea. Il ripetuto dosaggio d`inibitori della colinesterasi puo` essere pericoloso.
SCADENZA E NORME DI CONSERVAZIONE:
Conservare a temperatura ambiente.
STABILITA`:
Quando viene ricostituito o diluito la soluzione ottenuta puo` essere conservata per 24ore a temperatura ambiente e alla luce. Comunque, per evitare contaminazioni microbiche, e`
raccomandabile scartare la soluzione non usata.
INCOMPATIBILITA`:
Come per molti altri farmaci, e` stata documentata l`incompatibilita` per il Norcuronquando aggiunto a tiopentone o a soluzioni contenenti tiopentone.