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NIMBEX

GLAXOWELLCOME SpA
PRINCIPIO ATTIVO:
Cisatracurio besilato.
ECCIPIENTI:
Nimbex 2 e
5:
acido benzensulfonico al 32% p/v, acqua per preparazioni iniettabili.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Miorilassanti ad azione periferica.
INDICAZIONI:
E` indicato in un`ampia gamma di procedure chirurgiche e in terapia intensiva. E`associato all`anestesia generale, o alla sedazione nella terapia intensiva, per rilasciare la muscolatura scheletrica e facilitare l`intubazione tracheale e la respirazione artificiale.
CONTROINDICAZIONI:
E` controindicato in pazienti con nota ipersensibilita` al cisatracurio, all`atra-curio o all`acido benzensulfonico. E` controindicato in gravidanza, poiche` non ci sono informazioni sull`uso del Nimbex in donne gravide e nei bambini al di sotto dei 2 anni di eta` poiche` nonsono stati eseguiti studi in questa fascia di eta`.
EFFETTI INDESIDERATI:
Gli effetti indesiderati registrati a seguito di somministrazione sono stati: ar-rossamento cutaneo o rash, bradicardia, ipotensione e broncospasmo.
AVVERTENZE SPECIALI:
Il Nimbex paralizza i muscoli respiratori cosi` come gli altri muscoli scheletricima non ha nessuno effetto sulla coscienza o sulla soglia del dolore. Pertanto, deve essere somministrato soltanto da anestesisti in presenza di una strumentazione adeguata per la intubazioneendotracheale e la ventilazione polmonare ed idonea ossigenazione arteriosa. Grande cautela deve essere esercitata quando si somministra a pazienti che hanno presentato reazioni allergi-che ad altri bloccanti neuromuscolari poiche` e` stata dimostrata una reattivita` crociata tra questi farmaci. Il cisatracurio non ha significative proprieta` di blocco gangliare e vagale. Pertanto ilNimbex non ha effetti significativi sulla frequenza cardiaca e non contrasta la bradicardia prodotta da molti agenti anestetici o da stimolazione vagale durante l` intervento chirurgico. Pazienticon miastenia grave ed altre malattie neuromuscolari presentano un aumento della sensibilita` ai bloccanti neuromuscolari non-depolarizzanti. Una dose iniziale non superiore a 0,02 mg/kgmbex e` raccomandata in questi pazienti. Gravi alterazioni dell` equilibrio acido-base e/o idroelettrolitico possono aumentare o ridurre la sensibilita` dei pazienti ai bloccanti neuromuscolari.Il cisatracurio non e` stato studiato in pazienti con storia di ipertermia maligna. Studi nel maiale predisposto all`ipertermia maligna indicano che il cisatracurio non provoca tale sindrome. Nonsono stati effettuati studi in pazienti sottoposti ad interventi chirurgici con ipotermia indotta (da 25 a 28-oC). Come con altri bloccanti neuromuscolari la velocita` di infusione richiesta per man-tenere un adeguato miorilassamento in queste condizioni potrebbe essere significativamente ridotta. Il cisatracurio non e` stato studiato in pazienti con ustioni; comunque, come con altribloccanti neuromuscolari non depolarizzanti, la possibilita` di un incremento delle dosi richieste e di una riduzione della durata di azione deve essere considerata quando il Nimbex e` sommi-nistrato a questi pazienti. Il Nimbex e` una soluzione ipotonica e non deve essere usato nello stesso set infusionale di una trasfusione ematica. PAZIENTI RICOVERATI NEI REPARTI DI TERAPIA INTENSIVA. Quando somministrato a dosi elevate in animali da laboratorio, la laudanosina, un me-tabolita del cisatracurio e dell`atracurio, e` stata associata con ipotensione transitoria, e in alcune
specie, con effetti eccitatori cerebrali. In accordo con le previste dosi infusionali ridotte di cisa-tracurio, le concentrazioni di laudanosina nel plasma sono approssimativamente pari ad un terzo di quelle presenti dopo infusione di atracurio. Si sono manifestati rari casi di crisi convulsivein pazienti ricoverati in reparti di terapia intensiva a seguito di somministrazione di atracurio ed altri agenti. Tali pazienti presentavano di solito una o piu` condizioni patologiche predisponentia crisi convulsive (per esempio trauma cranico, encefalopatia ipossica, edema cerebrale, encefalite virale, uremia). Una relazione causale con la laudanosina non e` stata stabilita.
USO IN GRAVIDANZA:
E` controindicato in gravidanza poiche` non ci sono informazioni sull`uso delNimbex in donne gravide. Non sono stati effettuati studi sulla fertilita`. Studi sulla riproduzione
nel ratto non hanno evidenziato effetti negativi del cisatracurio sullo sviluppo fetale. La rilevanzadi questi studi e` limitata a causa di differenze specie-specifiche nel metabolismo e dei bassi livelli di esposizione sistemica. Non ci sono informazioni riguardanti l`escrezione del cisatracu-rio o dei suoi metaboliti nel latte materno umano.
INTERAZIONI:
Molti farmaci hanno dimostrato di influenzare l` entita` e la durata dell` effetto deibloccanti neuromuscolari non-depolarizzanti. Effetto aumentato: anestetici come l` alotano, l` enflurano e l`isoflurano, la ketamina, altri bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti o altri far-maci come gli antibiotici (inclusi gli aminoglicosidi, la polimixina, la spectinomicina, le tetracicline, la lincomicina e la clindamicina), farmaci antiaritmici (inclusi il propranololo, i calcio-antagonisti, la lidocaina, la procainamide, la chinidina), diuretici (inclusi furosemide e forse tiazidi, mannitolo e acetazolamide), sali di magnesio e di litio, bloccanti gangliari (trimetafano,esametonio). Effetto ridotto e` stato osservato nei pazienti in terapia cronica con fenitoina o carbamazepina. La somministrazione precedente di suxametonio non ha effetti sulla durata delblocco neuromuscolare seguente a dosi in bolo di Nimbex o sul fabbisogno durante infusione. La somministrazione di suxametonio per prolungare gli effetti dei bloccanti neuromuscolari nondepolarizzanti puo` determinare un blocco complesso e prolungato che puo` essere difficile da antagonizzare con gli anticolinesterasici. Raramente certi farmaci posso aggravare o renderemanifesta una miastenia grave latente o indurre una sindrome miastenica; un aumento della sensibilita` ai bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti sarebbe conseguente a tale sviluppo.Tali farmaci comprendono diversi antibiotici, beta-bloccanti (propranololo, oxprenololo), farmaci antiaritmici (procainamide, chinidina), antireumatici (clorochina, D-penicillamina), trime-tafano, clorpromazina, steroidi, fenitoina e litio.
POSOLOGIA:
Il Nimbex non contiene conservanti antimicrobici ed e` formulato per l`uso in un sin-golo paziente. S
OMMISTRAZIONE PER INIEZIONE (BOLO E.V.). Dosaggio negli adulti. Intubazione tra-cheale. La dose raccomandata per l`intubazione tracheale negli adulti e` di 0,15 mg/kg di peso
corporeo. Questa dose determina condizioni da buone/eccellenti per l`intubazione tracheale 120secondi dopo somministrazione di Nimbex a seguito dell`induzione dell`anestesia con propofol. Dosi piu` alte accorciano i tempi di induzione del blocco neuromuscolare. La tabella seguenteriassume i dati medi di farmacodinamica seguenti alla somministrazione di Nimbex alle dosi di 0,1-0,4 mg/kg di peso corporeo in pazienti adulti sani durante l`anestesia oppioide (tiopentone/fentanil/midazolam) o con propofol.
* Risposta come singola contrazione (single twitch) o primo componente della serie di quattro(train of four) del muscolo adduttore del pollice dopo stimolazione elettrica sopramassimale del nervo ulnare. L`anestesia con enflurano o isoflurano puo` prolungare il tempo di efficacia clinica di una dose iniziale di Nimbex fino al 15%. Mantenimento: il blocco neuromuscolare puo` essere
Dose iniziale di Nimbex mg/kg (peso corporeo)
Tipo di anestesia Tempo (min) per la riduzione del
90% di T1*
Tempo (min) alla massima riduzione del T1*
Tempo (min) per il recupero spontaneo del 25% di T1* 0,1 oppioide 3,7 4,8 45 0,15 propofol 2,6 3,5 55
0,2 oppioide 2,4 2,9 65 0,4 oppioide 1,5 1,9 91
prolungato con dosi di mantenimento di Nimbex. Una dose di 0,03 mg/kg di peso corporeo, somministrata durante anestesia con oppioide o propofol, protrae il blocco neuromuscolare cli-nicamente efficace di circa 20 minuti. Consecutive dosi supplementari non determinano un progressivo prolungamento dell`effetto. Recupero spontaneo
:
una volta iniziato, il recupero spontaneo e la sua velocita` sono indipendenti dalla dose di Nimbex somministrata. Durante l`anestesia oppioide o con propofol i tempi mediani per il recupero dal 25 al 75% e dal 5 al 95% sono rispettivamente di circa 13 e 30 minuti. Antagonismo farmacologico: il blocco neuromuscolare prodotto dal Nimbex puo` essere rapidamente antagonizzato con dosi standard di agenti anticolinesterasici. I tempi medi del recupero dal 25 al 75% ed il pieno recupero clinico (rapporto T4/T1 0,7) sono rispettivamente di circa 4 e 9 minuti dopo la somministrazione di agenti antagonisti intorno al 10% del recupero di T1. Dosaggio nei bambini tra 2 e 12 anni
:
la dose iniziale raccomandata nei bambini tra 2 e 12 anni durante anestesia con oppioide e` di 0,1 mg/kg di peso corporeo, somministrata in 5-10 secondi. La tabella seguente riassume i parametri
farmacodinamici medi durante anestesia con oppioide o con alotano. Una dose di 0,1 mg/kg presenta un tempo di induzione piu` rapido, una piu` breve durata clinica efficace, un piu` rapido profilo di recupero spontaneo rispetto a quello osservato negli adulti sottoposti alle stesse condizioni anestetiche.
Sulla base dei dati sopra riportati, l`alotano potrebbe potenziare l`effetto di blocco neuromuscolare da Nimbex di circa il 20%. Non sono disponibili informazioni relative all`impiego di Nimbex nei bambini durante anestesia con isoflurano o enflurano, ma anche questi farmaci potrebbero prolungare la durata clinica efficace di una dose di Nimbex di circa il 15-20%. Intubazione tracheale. Sebbene l`intubazione non sia stato oggetto specifico di studio nei pazienti di questa fascia di eta`, l`induzione e` piu` rapida in questa fascia di eta` e pertanto l`intubazione tracheale dovrebbe essere possibile entro due minuti dalla somministrazione. Fino a quando non saranno disponibili ulteriori informazioni non possono essere fornite raccomandazioni relative al dosaggio per l`intubazione tracheale nei bambini. Mantenimento. Il blocco neuromuscolare puo` essere prolungato con dosi di mantenimento di Nimbex. Una dose di 0,02 mg/kg di peso corporeo, somministrata durante anestesia con alotano, generalmente protrae il blocco neuromuscolare clinicamente efficace di circa 9 minuti. Dosi supplementari consecutive di Nimbex non deter-minano un progressivo prolungamento dell`effetto. Recupero spontaneo. Durante l`anestesia
con oppioide, i tempi mediani per il recupero dal 25 al 75% e dal 5 al 95% sono rispettivamente di circa 10 e 25 minuti. Antagonismo farmacologico. Il blocco neuromuscolare prodotto dal Nimbex puo` essere rapidamente antagonizzato con dosi standard di agenti anticolinesterasici. I tempi medi di recupero dal 25 al 75% ed il pieno recupero clinico (rapporto T4/T1 0,7) sono rispettivamente di circa 2 e 5 minuti dopo la somministrazione di agenti antagonisti intorno al 13% del recupero di T1. SOMMINISTRAZIONE IN INFUSIONE. Dosaggio negli adulti e nei bambini tra 2 e 12 anni. Il mantenimento del blocco neuromuscolare puo` essere ottenuto con l`infusione. Una velocita` di infusione di 3 ug/kg di peso corporeo/min (0,18 mg/kg/ora) e` raccomandata per riportare la riduzione del T1 tra l`89 e il 99% dopo i segni di recupero spontaneo. Dopo un periodo iniziale di stabilizzazione del blocco neuromuscolare, un`infusione di 1-2 g/kg di peso corporeo/min (0,06 - 0,12 mg/kg/ora) dovrebbe essere idonea a mantenere il blocco in questa fascia nella maggior parte dei pazienti. Una riduzione della velocita` d` infusione fino al 40% puo`essere necessaria quando il Nimbex e` somministrato durante anestesia con isoflurano o enflurano. La velocita` di infusione deve essere regolata in base alla concentrazione di cisatracurio nella soluzione infusionale, al grado desiderato di blocco neuromuscolare ed al peso del paziente. La tabella seguente fornisce delle linee guida per la somministrazione di Nimbex (non diluito). Velocita` di infusione di Nimbex 2 - soluzione iniettabile 2mg/ml:
L` infusione continua di Nimbex a velocita` costante non e` stata associata con l`incremento o la riduzione dell`effetto bloccante neuromuscolare. Il recupero spontaneo dal blocco neuromuscolare, dopo la sospensione dell`infusione, procede in maniera paragonabile al recupero dopo lasomministrazione di una dose singola. Dosaggio nei bambini sotto i due anni di eta` . Fino a
quando non saranno disponibili ulteriori informazioni, nessuna raccomandazione sul dosaggio puo` essere fatta per i bambini sotto i due anni d`eta`. Dosaggio negli anziani. Nei pazienti anziani non sono necessarie variazioni di dose. In questi pazienti il Nimbex ha un profilo farmacodinamico simile a quello osservato nei pazienti giovani adulti ma, come con altri bloccanti neuromuscolari, puo` presentare una induzione leggermente piu` lenta. Dosaggio in pazienti con ridotta funzionalita` renale. Nei pazienti con insufficienza renale non sono necessarie variazioni di dose. In questi pazienti il Nimbex ha un profilo farmacodinamico simile a quello osservato nei pazienti con funzione renale normale ma puo` presentare una induzione leggermente piu` lenta. Dosaggio in pazienti con ridotta funzionalita` epatica. Nei pazienti con insufficienza epatica grave non sono necessarie variazioni di dose. In questi pazienti il Nimbex ha un profilo farmacodinamico simile a quello osservato nei pazienti con funzione epatica normale ma puo` presentare una induzione leggermente piu` rapida. Dosaggio in pazienti con malattie cardiovascolari. E` sta-to somministrato come iniezione rapida in bolo in dosi fino a 0,1 mg/kg a pazienti sottoposti a
"bypass" coronarico e non e` stato associato ad effetti cardiovascolari significativi dal punto di vista clinico. Dosaggio nei pazienti ricoverati nei reparti di terapia intensiva. E` stato somministrato in bolo e/o in infusione a pazienti adulti ricoverati in reparti di terapia intensiva. Una velocita` iniziale di infusione di 3 mcg/kg di peso corporeo/min (0,18 mg/kg/ora) e` raccomandata nei pazienti adulti ricoverati in reparti di terapia intensiva. Si puo` presentare un`ampia variabilita` tra pazienti nei dosaggi richiesti e questi possono aumentare o diminuire con il tempo. Negli studi clinici la velocita` media di infusione e` stata di 3 mcg/kg di peso corporeo/min (range da 0,5 a 10,2 mcg/kg/min ovvero da 0,03 a 0,6 mg/kg/ora).Il tempo mediano per il pieno spontaneo recupero dopo infusione prolungata (fino a 6 giorni) di Nimbex nei pazienti ricoverati in reparti di terapia intensiva e` stato di 50 minuti. Velocita` di infusione di Nimbex 2 - soluzione iniettabile 2 mg/ml:
Dose iniziale di Nimbex mg/kg (peso corporeo)
Tipo di anestesia Tempo (min) per la riduzione del
90% di T1*
Tempo (min) alla massima riduzione del T1*
Tempo (min) per il recupero spontaneo
del 25% di T1* 0,1 oppioide 1,7 2,8 28 0,08 alotano 1,7 2,5 31
Peso del paziente(kg) Dose (mcg/Kg/min) Velocita` di infusione
1,0 1,5 2,0 3,0 20 0,6 0,9 1,2 1,8 ml/ora 70 2,1 3,2 4,2 6,3 ml/ora 100 3,0 4,5 6,0 9,0 ml/ora
Peso del paziente(kg)
Dose (mcg/Kg/min) Velocita` di
infusione1,0 1,5 2,0 3,0
70 0,8 1,2 1,2 2,5 ml/ora 100 1,2 1,8 2,4 3,6 ml/ora
Il profilo del recupero dopo infusione di Nimbex nei pazienti ricoverati in reparti di terapia inten-siva e` indipendente dalla durata dell`infusione. Monitoraggio. In comune con gli altri bloccanti neuromuscolari, si raccomanda il monitoraggio della funzione neuromuscolare durante l`uso, alfine di valutare in ciascun paziente la dose necessaria per un blocco neuromuscolare adeguato. Istruzioni per l`uso. Utilizzare solo soluzioni limpide, incolori o di colorazione giallo chiaro o giallo verde. Quando diluito a concentrazioni comprese tra 0,1 e 2 mg/ml, il Nimbex ha mostratodi essere stabile dal punto di vista chimico e fisico per 24 ore a 5-o C e a 25-o C nelle seguenti
soluzioni per infusione (sia in contenitori di polivinilcloruro sia di polipropilene): Sodio cloruro 0,9% p/v; Glucosio 5% p/v; Glucosio con sodio cloruro(rispettivamente 4% p/v e 0,18% p/v);Glucosio con sodio cloruro (rispettivamente 2,5% p/v e 0,45% p/v). Ha dimostrato di essere
compatibile con i seguenti farmaci, comunemente usati in sede perioperatoria, miscelati in condizioni che simulino la somministrazione in infusione intravenosa attraverso un set di iniezionead "Y": alfentanil cloridrato, droperidolo, fentanil citrato, midazolam cloridrato e sufentanil citrato. Quando vengono somministrati, attraverso lo stesso ago o cannula altri farmaci oltre al Nimbex, e` importante che ciascun farmaco venga eliminato facendo defluire una quantita` adeguatadi una soluzione infusionale idonea (es. sodio cloruro 0,9% p/v). Come per altri farmaci, se
come sede di iniezione viene scelta una vena di piccolo calibro, i residui di Nimbex devono essere eliminati da quest`ultima facendo defluire nella vena stessa una soluzione infusionale ido-nea (es. sodio cloruro 0,9% p/v).
SOVRADOSAGGIO:
Il principale effetto del sovradosaggio e` rappresentato da una paralisi muscolareprolungata con le relative conseguenze. In questi casi e` essenziale mantenere la ventilazione polmonare e l`ossigenazione arteriosa fino a quando non si sia ristabilita una respirazione spon-tanea adeguata. Puo` essere necessaria una sedazione completa, poiche` il Nimbex non altera lo stato di coscienza. Il recupero puo` essere accelerato dalla somministrazione di agenti anti-colinesterasici somministrati non appena sono evidenti i segni del recupero spontaneo.
SCADENZA E NORME DI CONSERVAZIONE:
Conservare a temperatura compresa tra 2 e 8-o C. Proteg-gere dalla luce. Non congelare. Il prodotto non contiene conservanti ad azione antibatterica, pertanto si raccomanda di effettuare la diluizione subito prima dell`uso, altrimenti la soluzionediluita dovra` essere conservata a 2-8-o C per non piu` di 24 ore; passato questo tempo la soluzione non utilizzata dovra` essere eliminata.
INCOMPATIBILITA`:
E` stato dimostrato che la degradazione del cisatracurio besilato si verifica piu` ra-pidamente nella soluzione Ringer lattato e nella soluzione Ringer lattato e destrosio al 5% che
nelle altre soluzioni per infusione. Pertanto si consiglia di non usare la soluzione Ringer lattatoe la soluzione Ringer lattato e destrosio al 5% per diluire il Nimbex prima dell`infusione. Poiche` il Nimbex e` stabile solo in soluzioni acide, non deve essere mescolato nella stessa siringa osomministrato simultaneamente attraverso lo stesso ago con soluzioni alcaline come il tiopentone sodico. Non e` compatibile con ketorolac trometamina o emulsione iniettabile di propofol.