NAROPINA
ASTRAZENECA SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Ropivacaina cloridrato monoidrato.
ECCIPIENTI:
Sodio cloruro, acido cloridrico, sodio idrossido, acqua per preparazioni iniettabili.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Anestico locale a lunga durata d`azione.
INDICAZIONI:
ANESTESIA CHIRURGICA:
blocchi epidurali incluso parto cesareo; blocchi dei nervimaggiori; blocchi del campo chirurgico. T
RATTAMENTO DEL DOLORE ACUTO:
infusione epiduralecontinua o somministrazione epidurale in boli successivi per dolore post-operatorio e nell`analgesia del parto; blocchi del campo chirurgico.
CONTROINDICAZIONI:
E` controindicata nei pazienti con ipersensibilita` gia` nota verso gli altri ane-stetici locali di tipo amidico. Bisogna tenere in considerazione le controindicazioni tipiche
dell`anestesia epidurale, indipendentemente dall`anestetico locale usato. Anestesia intravenosaregionale. Anestesia paracervicale ostetrica. Ipovolemia.
EFFETTI INDESIDERATI:
Generali: il profilo delle reazioni avverse di Naropina e` sovrapponibile a quellodegli altri anestetici locali di tipo amidico a lunga durata d`azione. In assenza di sovradosaggio o di iniezione intravascolare accidentale le reazioni avverse degli anestetici locali sono moltorare e devono essere distinte dagli effetti fisiologici indotti dallo stesso blocco del nervo, ad esempio una diminuzione della pressione sanguigna e bradicardia durante l`anestesia epidurale.Gli effetti di sovradosaggio sistemico o di una accidentale iniezione intravascolare possono essere gravi. Reazioni allergiche: reazioni allergiche (nei casi piu` gravi shock anafilattico) da som-ministrazione di anestetici locali di tipo amidico sono rare. Complicazioni neurologiche
:
indipendentemente dall`anestetico locale utilizzato, sono state associate all`anestesia regionaleneuropatie e alterazioni del midollo spinale (per es. sindrome dell`arteria spinale anteriore, aracnoidite, sindrome della cauda equina), che in rari casi possono causare danni permanenti. Tos-sicita` acuta sistemica: Naropina puo` causare effetti tossici acuti a seguito di dosaggi elevati o se i livelli plasmatici vengono rapidamente aumentati a causa dell`iniezione intravascolare acci-dentale o in caso di sovradosaggio (ved. sovradosaggio). Un caso di convulsioni e` stato descritto dopo una iniezione intravascolare accidentale, durante un tentativo di blocco del plessobrachiale con 200 mg. Effetti collaterali piu` comuni: durante lo sviluppo clinico sono stati riportati numerosi effetti collaterali, la maggior parte dei quali sono attribuibili agli effetti del bloccostesso ed alla situazione clinica piuttosto che al farmaco. I piu` frequenti effetti collaterali sono ipotensione e nausea. I seguenti altri effetti collaterali considerati di importanza clinica, ma sen-za relazione causale con il prodotto, sono: bradicardia, vomito, parestesia, innalzamento della temperatura corporea, cefalea, ritenzione urinaria, vertigini, ipertensione, brividi (sensazione difreddo), tachicardia, ansia, ipoestesia.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Sebbene l`anestesia regionale sia frequentemente indicata, i pazienti incondizioni generali precarie, a causa dell`eta` o di altri fattori di compromissione quali blocco parziale o completo della conduzione cardiaca, patologie epatiche in stadio avanzato o gravi al-terazioni della funzionalita` renale, richiedono una speciale attenzione. I pazienti affetti da ipovolemia dovuta a qualsiasi causa possono essere soggetti ad improvvisa e grave ipotensionedurante l`anestesia epidurale, indipendentemente dall`anestetico locale usato. La ropivacaina viene metabolizzata dal fegato e pertanto deve essere utilizzata con cautela in pazienti con graveinsufficienza epatica; la somministrazione di dosi ripetute dovrebbe essere ridotta a causa del ritardo nell`eliminazione. Quando Naropina viene utilizzata in dose singola o per trattamenti abreve termine nei pazienti con ridotta funzionalita` renale, normalmente non e` necessario modificarne la dose. L`acidosi e la diminuita concentrazione delle proteine plasmatiche, frequente-mente osservate in pazienti con disturbi renali cronici, possono aumentare il rischio di tossicita` sistemica. Deve essere tenuta in considerazione la possibilita` di ipersensibilizzazione crociatacon altri anestetici locali di tipo amidico.
AVVERTENZE SPECIALI:
Le procedure di anestesia regionale devono essere sempre effettuate in areeadeguatamente attrezzate e da personale qualificato. Inoltre devono essere ad immediata disposizione gli strumenti e i farmaci necessari al monitoraggio e al trattamento d`emergenza. Nei pa-zienti sottoposti a blocco maggiore o che ricevono alti dosaggi, deve essere inserito, prima della procedura, un catetere endovenoso per un eventuale intervento di emergenza. L`anestesi-sta responsabile deve avere esperienza e conoscenze adeguate relativamente a diagnosi e trattamento degli effetti collaterali, alla tossicita` sistemica e ad altre complicazioni comeun`iniezione subaracnoidea accidentale che puo` portare ad un blocco spinale alto con apnea e ipotensione. Molto spesso dopo blocco del plesso brachiale e blocco epidurale si sono verifi-cate convulsioni. Verosimilmente cio` deriva o da un`accidentale iniezione intravascolare o da un rapido assorbimento dal sito dell`iniezione. Alcune procedure di anestesia epidurale, come iblocchi a livello cervicale, possono essere associate ad una piu` elevata frequenza di reazioni avverse serie, indipendentemente dall`anestetico locale utilizzato. Usare cautela per evitare dipraticare iniezioni in zone infiammate. G
RAVIDANZA:
la sicurezza dell`uso di ropivacaina nelledonne in gravidanza non e` stata stabilita. Le valutazioni di studi sperimentali negli animali non
indicano effetti dannosi diretti o indiretti. L`uso della ropivacaina ai dosaggi consigliati duranteil parto non ha dimostrato alcun effetto dannoso. A
LLATTAMENTO:
non si dispone di dati relativa-mente all`escrezione di ropivacaina nel latte materno. E
FFETTI SULLA CAPACITA` DI GUIDARE E SULL`USO DI MACCHINE:
non ci sono dati disponibili in merito. In relazione alla dose, gli anesteticilocali possono avere un lieve effetto sulla funzione mentale e sulla coordinazione, anche in assenza di evidente tossicita` del sistema nervoso centrale, e possono temporaneamente influirein modo negativo su locomozione e la vigilanza. Naropina e` sconsigliata in bambini di eta` inferiore ai 12 anni poiche` non ci sono dati relativi all`efficacia e alla sicurezza del prodotto in questotipo di pazienti.
INTERAZIONI:
Naropina deve essere utilizzata con cautela nei pazienti in trattamento con altri ane-stetici locali o sostanze strutturalmente correlate agli anestetici locali di tipo amidico, per esempio certi tipi di antiaritmici, in quanto gli effetti tossici sono additivi. L`uso contemporaneo diNaropina con anestetici generali o oppiacei potrebbe determinare un reciproco potenziamento dei rispettivi effetti (indesiderati). Il citocromo P450 (CYP) 1A2 e` coinvolto nella formazione delmaggior metabolita di ropivacaina, 3-idrossi ropivacaina. In vivo, la clearance plasmatica di ropivacaina viene ridotta di circa il 70% durante la somministrazione contemporanea di fluvoxa-mina, un inibitore selettivo e potente di CYP1A2. Di conseguenza, forti inibitori di CYP1A2, come fluvoxamina e verapamil, possono interagire con Naropina se dati in concomitanza a unasua prolungata somministrazione. Sono possibili interazioni, anche se probabilmente di minor rilevanza, con altre sostanze, come teofillina, notoriamente metabolizzate da CYP1A2 per inibi-zione competitiva. La somministrazione prolungata di ropivacaina dovrebbe essere evitata in pazienti trattati contemporaneamente con forti inibitori del CYP1A2. In vivo, la clearance pla-smatica di ropivacaina viene ridotta di circa il 15% durante la somministrazione contemporanea di ketoconazolo, un inibitore selettivo e potente di CYP3A4. Tuttavia l`inibizione di questo isozi-ma non sembra avere rilevanza clinica. In vitro ropivacaina e` un inibitore competitivo di CYP2D6, ma alle concentrazioni plasmatiche raggiunte in clinica non sembra inibire questo iso-zima.
POSOLOGIA:
Uso iniettabile. Naropina deve essere utilizzata solo da medici esperti in anestesiaregionale o sotto la loro supervisione. La tabella seguente indica, quale guida, i dosaggi consigliati nei piu` comuni tipi di blocco. La dose da utilizzare dovrebbe essere la piu` bassa richiesta per ottenere un blocco efficace. La dose da somministrare deve essere scelta anche basandosisull`esperienza del medico e sulla conoscenza dello stato clinico del paziente.
Le dosi riportate in tabella sono quelle ritenute idonee per produrre un adeguato blocco e debbono essere considerate come guida per l`uso negli adulti. Possono tuttavia manifestarsi variazioni individuali relativamente ai tempi di inizio attivita` e durata. Nella colonna "dose" sono riportati gli intervalli di dose mediamente necessari. Testi di riferimento dovrebbero essere con-sultati sia riguardo gli aspetti che influiscono sulle tecniche specifiche di blocco, sia riguardo le
esigenze individuali del paziente. * In riferimento al blocco dei nervi maggiori, puo` essere consigliata una dose solo per il blocco del plesso brachiale. Per gli altri tipi di blocco dei nervi maggiori, possono essere richieste dosi piu` basse. Tuttavia, al momento, non esiste esperienza di specifiche dosi raccomandate per altri tipi di blocco. 1)Si possono somministrare dosi cre-scenti partendo da una dose di circa 100 mg (97,5 mg = 13 ml; 105 mg = 14 ml) nell`arco di
3-5 minuti. Se necessario si possono utilizzare ulteriori due dosi fino ad un massimo di 50 mg. 2) n/a = non applicabile. In generale, l`anestesia chirurgica (per es.: per somministrazione epidurale) richiede l`uso di concentrazioni e dosaggi piu` elevati. Si consiglia l`utilizzo di Naropina 10 mg/ml per anestesie epidurali in interventi chirurgici ove sia richiesto un blocco motorio completo. Sono consigliati concentrazioni e dosaggi piu` bassi per l`analgesia (per es.: per som-ministrazione epidurale per il trattamento del dolore acuto).
MODALITA` DI SOMMINISTRAZIONE:
Per evitare la somministrazione intravascolare accidentale si racco-manda una accurata aspirazione prima e durante l`iniezione. Quando deve essere iniettata una dose elevata si consiglia di effettuare una dose test di 3-5 ml di lidocaina con adrenalina. L`accidentale iniezione intravascolare puo` essere riconosciuta dal temporaneo aumento della frequenza cardiaca, mentre l`accidentale iniezione intratecale puo` essere riconosciuta da segni di blocco spinale. L`aspirazione dovrebbe essere necessaria prima e durante la somministrazione del farmaco, che deve essere iniettato lentamente o a dosi frazionate, alla velocita` di 25-50 mg/minuto, tenendo sotto stretta osservazione i parametri vitali del paziente e mantenendo contatto
verbale. Se si manifestano segni di tossicita` la somministrazione deve essere immediatamente interrotta. Nel blocco epidurale in chirurgia, sono state utilizzate e ben tollerate dosi singole fino a 250 mg di ropivacaina. Nel blocco del plesso brachiale una dose singola di 300 mg e` stata somministrata in un numero limitato di pazienti. Tale dosaggio e` risultato essere ben tollerato.Quando si effettuano blocchi prolungati, sia mediante infusione epidurale continua che per
somministrazione in boli successivi, deve essere considerato il possibile rischio di raggiungere concentrazioni plasmatiche tossiche o di indurre danno neuronale a livello locale. Dosi cumulative fino a 675 mg di ropivacaina somministrate nell`arco di 24 ore per anestesia chirurgica e analgesia nel periodo post-operatorio sono state ben tollerate negli adulti, cosi` come infusioni epidurali continue fino a 28 mg/h per 72 ore nel periodo post-operatorio. In un numero limitatodi pazienti sono state somministrate dosi piu` alte fino a 800 mg/die con un numero relativamente basso di reazioni avverse. Per il controllo del dolore post-operatorio si consiglia la seguente tecnica: nel caso non sia gia` stato indotto prima dell`intervento, si effettua un blocco epidurale con Naropina 7,5 mg/ml somministrata mediante catetere epidurale. L`analgesia viene quindi mantenuta con infusione di Naropina 2 mg/ml: nella maggior parte dei casi di dolorepost-operatorio, da moderato a severo, l`infusione di 6-14 ml (12-28 mg)/h mantiene un`analgesia adeguata, soltanto con un blocco motorio lieve e non progressivo. La durata massima del blocco epidurale e` di 3 giorni. In ogni caso, dovrebbe essere effettuato un attento monitoraggio dell`effetto analgesico al fine di rimuovere il catetere non appena l`intensita` del dolore lo consenta. Con questa tecnica si e` osservata una significativa riduzione della necessita` di utilizzare oppioidi. Nel parto cesareo non e` documentato l`uso di Naropina a concentrazioni superioridi 7,5 mg/ml.
ISTRUZIONI PER L`USO E LA MANIPOLAZIONE:
Naropina non deve essere diluita o miscelata con altre solu-zioni. Nelle soluzioni alcaline possono verificarsi precipitazioni in quanto la ropivacaina e` scarsamente solubile a pH superiore a 6. La specialita` e` priva di conservanti ed e` monouso. Eventuali residui di soluzione devono essere eliminati. Il contenitore primario integro (Polyamp/
Conc. Volume Dose Inizioattivita` Durata mg/ml ml mg ore minuti ANESTESIA CHIRURGICA Somministrazione epidurale lombare Chirurgia 7,5 15 - 25 113-188 10 - 20 3 - 5
10,0 15 - 20 150-200 10 - 20 4 - 6 Taglio cesareo 7,5 15 - 20 113-1501) 10 - 20 3 - 5 Somministrazione epidurale toracica Blocco per il controllo del dolore post-operatorio (dipende dal livello dell`iniezione)
7,5 5 - 15 38 - 113 10 - 20 n/a2)
Blocco dei nervi maggiori*blocco del plesso brachiale 7,5 30 - 40 225 - 300 10 - 25 6 - 10 Blocco periferico(es: blocco dei nervi minori ed infiltrazione)
7,5 1 - 30 7,5 - 225 1 - 15 2 - 6
TRATTAMENTO DOLORE ACUTO Somministrazione epidurale lombare Bolo 2,0 10 - 20 20 - 40 10 - 15 0,5 - 1,5 Iniezioni intermittenti (top-up)(intervallo minimo 30 min)
(es: analgesia del travaglio e del parto)
2,0 10 - 15 20 - 30
Infusione continua(es. analgesia del travaglio e del parto)
2,0 6 -10 ml/h 12-20 mg/h n/a2) n/a2)
Controllo del dolore post-operatorio) 2,0 6 -14 ml/h 12-28 mg/h n/a2 n/a2 Somministrazione epidurale toracica Infusione continua (controllo del dolorepost-operatorio)
2,0 6 -14 ml/h 12-28 mg/h n/a2) n/a2)
Blocco periferico(es: blocco dei nervi minori ed infiltrazione)
2,0 1 - 100 2,0 - 200 1 - 5 2 - 6
Polybag) non deve essere risterilizzato. La confezione in blister sterile deve essere scelta neicasi in cui e` richiesta una sterilita` anche della superficie esterna della fiala. Tenere la Polyamp in posizione verticale e picchiettare il cappuccio per eliminare eventuali tracce di soluzione. Af-ferrare quindi con due dita il cappuccio e, senza ruotare, aprire con un colpo netto. Inserire la siringa direttamente nella Polyamp. Capovolgere la Polyamp e, senza comprimerla, aspirarecon la siringa tutta la soluzione.
SOVRADOSAGGIO:
SINTOMI:
Tossicita` sistemica acuta: L`iniezione intravascolare accidentale di ane-stetici locali puo` causare immediati effetti tossici. Nei casi di sovradosaggio il picco di concentrazione plasmatica non puo` essere raggiunto fra la prima e la seconda ora, in relazione al sitodi iniezione, e pertanto i segni di tossicita` possono essere ritardati. Le reazioni di tossicita` sistemica possono coinvolgere il sistema nervoso centrale e il sistema cardiovascolare. Sistemanervoso centrale: La tossicita` del sistema nervoso centrale si manifesta gradualmente con sintomi e segni di severita` crescente. Inizialmente si rilevano sintomi quali: disturbi visivi o uditivi,ipoestesia periorale, vertigini, leggera euforia, ronzio e parestesia. Gli effetti piu` severi sono disartria, rigidita` muscolare e spasmo muscolare e possono precedere l`instaurarsi di convulsionigeneralizzate. Questi sintomi non devono essere confusi con comportamenti eretistici. Possono seguire incoscienza e crisi convulsive che possono durare da pochi secondi ad alcuni mi-nuti. Durante le convulsioni a causa dell`aumentata attivita` muscolare e di una interferenza con la respirazione, possono rapidamente insorgere ipossia e ipercapnia. Nei casi gravi si puo` ma-nifestare anche apnea. L`acidosi respiratoria e metabolica aumenta e prolunga gli effetti tossici degli anestetici locali. Il ritorno del paziente alle condizioni cliniche iniziali e` conseguente allaridistribuzione degli anestetici locali nel sistema nervoso centrale e al successivo metabolismo ed escrezione. Il recupero puo` essere rapido se non sono state somministrate grandi quantita`di farmaco. Tossicita` cardiovascolare: La tossicita` cardiovascolare e` indice di una situazione piu` grave. Come risultato di elevate concentrazioni sistemiche di anestetici locali si possonogenerare ipotensione, bradicardia, aritmia ed anche arresto cardiaco. Nei volontari l`infusione intravenosa di ropivacaina ha indotto una diminuzione della conduttivita` e della contrattilita`. Glieffetti tossici cardiovascolari sono generalmente preceduti da segni di tossicita` del sistema nervoso centrale, a meno che il paziente non abbia ricevuto un anestetico generale o sia stato pe-santemente sedato con benzodiazepine o barbiturici. T
RATTAMENTO DELLA TOSSICITA` ACUTA:
Devono essere ad immediata disposizione gli strumenti e i farmaci necessari al monitoraggio
ed al trattamento d`emergenza. La somministrazione di anestetici locali deve essere immedia-tamente sospesa se compaiono sintomi di tossicita` sistemica acuta. In caso di convulsioni si rendera` necessario un trattamento allo scopo di mantenere l`ossigenazione, bloccare le convul-sioni e supportare il circolo. Quando necessario deve essere somministrato ossigeno e la ventilazione deve essere assistita (maschera e pallone AMBU). Se le convulsioni non cessanospontaneamente in 15-20 secondi deve essere somministrato un anticonvulsivante per via endovenosa. Il tiopentone 100-150 mg e.v. puo` rapidamente bloccare le convulsioni. In alternati-va puo` essere utilizzato diazepam 5-10 mg e.v. anche se la sua azione e` piu` lenta. Le convulsioni muscolari possono essere rapidamente interrotte con succinilcolina, ma i pazientidovranno essere sottoposti a ventilazione meccanica e ad intubazione tracheale. Se e` evidente la depressione cardiovascolare (ipotensione, bradicardia) deve essere somministrata efedrina5-10 mg e.v. e ripetuta se necessario dopo 2-3 minuti. Se dovesse manifestarsi un arresto circolatorio deve essere immediatamente effettuata la rianimazione cardiopolmonare. E` di vitaleimportanza garantire una ossigenazione ottimale, supportare la ventilazione e la circolazione e trattare l`acidosi.
SCADENZA E NORME DI CONSERVAZIONE:
Conservare fra 15 e 30-oC. Evitare il congelamento.