NALAPRES
MEDIOLANUMFARMACEUTICI SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Lisinopril biidrato 21,8 mg corrispondente a 20 di lisinopril mg, idroclorotia-zide 12,5 mg.
ECCIPIENTI:
Mannitolo, calcio fosfato bibasico, ferro ossido giallo, amido di mais, amido prege-latinizzato, magnesio stearato.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Antiipertensivo che associa un inibitore dell`enzima di conver-sione dell`angiotensina (lisinopril) e un diuretico (idroclorotiazide).
INDICAZIONI:
Trattamento dell`ipertensione essenziale in pazienti per i quali e` appropriata una te-rapia di associazione.
CONTROINDICAZIONI:
Anuria. Ipersensibilita` verso qualsiasi componente di questo prodotto estoria di edema angioneurotico correlato ad un trattamento precedente con inibitori dell`enzima di conversione dell`angiotensina. Ipersensibilita` verso altri farmaci sulfamidico-derivati. Gravi-danza e allattamento.
EFFETTI INDESIDERATI:
Generalmente e` ben tollerato. Negli studi clinici, gli effetti collaterali sono statiin genere di natura lieve e transitoria; inoltre nella maggior parte dei casi non e` stato necessario interrompere la terapia. Gli effetti collaterali che sono stati osservati sono stati limitati a quelliriferiti precedentemente con lisinopril o idroclorotiazide. L`effetto collaterale di piu` frequente riscontro clinico e` stato il capogiro che in genere ha risposto alla riduzione del dosaggio e rara-mente ha reso necessaria l`interruzione della terapia. Altri effetti collaterali meno frequenti sono stati: cefalea, tosse secca, faticabilita` e ipotensione, inclusa ipotensione ortostatica. Ancorameno comuni sono stati: diarrea, nausea, vomito, bocca secca, rash, gotta, palpitazioni, disturbi toracici, crampi muscolari e debolezza, parestesia, astenia, impotenza, insufficenza renaleacuta e sincope. Ipersensibilita` - Edema angioneurotico: Raramente e` stato riferito edema angioneurotico del volto, estremita`, labbra, lingua, glottide e/o laringe. E` stato riportato un com-plesso sintomatologico che puo` includere febbre, vasculite, mialgia, artralgia/artrite, positivita` per anticorpi antinucleo, elevata velocita` di eritrosedimentazione, eosinofilia e leucocitosi. Sipossono verificare rash, fotosensibilita` o altre manifestazioni dermatologiche. Parametri clinici di laboratorio. Raramente si sono verificate alterazioni dei parametri di laboratorio clinicamenteimportanti. Occasionalmente sono state osservate iperglicemia, iperuricemia, iperkaliemia e ipokaliemia. Incrementi dell`azotemia e della creatininemia in genere lievi e transitori sono statirilevati in pazienti senza segni di danno renale preesistente. Se tali aumenti persistono essi sono di solito reversibili dopo la sospensione di Nalapres. Frequentemente in pazienti ipertesi trattaticon Nalapres sono state riferite lievi diminuzioni dell`emoglobina e dell`ematocrito, ma raramente sono state di importanza clinica a meno che non coesistesse un`altra causa di anemia. Ra-ramente, si sono avuti innalzamenti degli enzimi epatici e/o della bilirubina sierica, ma una relazione causale con Nalapres non e` stata stabilita. Altri effetti collaterali che sono stati osser-vati con i singoli componenti e che possono essere effetti collaterali potenziali di Nalapres sono: Idroclorotiazide: anoressia, irritazione gastrica, stipsi, ittero (ittero colostatico intraepatico),pancreatite, scialoadenite, vertigine, xantopsia, leucopenia, agranulocitosi, trombocitopenia, anemia aplastica, anemia emolitica, porpora, fotosensibilita`, febbre, orticaria, angite necrotiz-zante (vasculite), vasculite cutanea, difficolta` respiratoria inclusa polmonite ed edema polmonare, reazione anafilattica, iperglicemia, glicosuria, iperuricemia, squilibri elettrolitici, inclusaiponatriemia, spasmo muscolare, agitazione, transitorio offuscamento della visione, insufficienza renale, disfunzione renale e nefrite interstiziale. Lisinopril: infarto miocardico o accidentecerebrovascolare che e` possibile siano secondari ad un`eccessiva ipotensione in pazienti a rischio elevato, tachicardia, dolore addominale, alterazioni dell`umore, orticaria, diaforesi, ure-mia, oliguria/anuria, disfunzione renale, insufficienza renale acuta, epatite (epatocellulare o colostatica) e ittero.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Ipotensione e squilibrio idro/elettrolitico: Come con tutte le terapie an-tiipertensive, in alcuni pazienti puo` verificarsi ipotensione sintomatica. Questo e` stato osservato
raramente in pazienti con ipertensione non complicata, ma e` piu` probabile in presenza di squi-librio idrico o elettrolitico, ad es. riduzione della volemia, iponatriemia, alcalosi ipocloremica, ipomagnesiemia o ipokaliemia, alterazioni che possono verificarsi a causa di una precedenteterapia diuretica, per restrizione salina nella dieta, per dialisi o durante episodi intercorrenti di diarrea o vomito. In tali pazienti si devono effettuare controlli periodici degli elettroliti sierici adintervalli appropriati. Particolare considerazione deve essere posta quando la terapia e` somministrata a pazienti con cardiopatia o cerebropatia ischemica, dato che un`eccessiva caduta del-la pressione arteriosa potrebbe provocare un infarto miocardico o un accidente cerebrovascolare. Se si verifica ipotensione, il paziente deve essere posto in clinostatismo e,se necessario, infuso con soluzione fisiologica per via endovenosa. Una risposta ipotensiva transitoria non costituisce una controindicazione ad ulteriori dosi di farmaco. Con il ripristino diun volume ematico efficace e della pressione arteriosa si puo` ristabilire la terapia ad un dosaggio ridotto; altrimenti e` possibile usare singolarmente l`uno o l`altro componente dell`associa-zione. Compromissione della funzione renale . I tiazidici possono non essere i diuretici appropriati nel trattamento di pazienti con compromissione renale e sono inefficaci a valori diclearance della creatinina di 30 ml/min o meno (cioe` in presenza di insufficienza renale moderata o grave). Nalapres non deve essere somministrato a pazienti con insufficienza renale (cle-arance della creatinina <= 80 ml/min) finche` la titolazione dei singoli componenti non abbia prima dimostrato la necessita` dei dosaggi presenti nella compressa dell`associazione. In alcunipazienti ipertesi senza un`apparente patologia renale preesistente, quando lisinopril e` stato somministrato in concomitanza ad un diuretico, si sono verificati aumenti solitamente lievi etransitori dell`azotemia e della creatininemia. Qualora si verificasse tale condizione in corso di terapia con Nalapres l`associazione deve essere sospesa. Il ripristino della terapia e` possibile adosaggio ridotto oppure entrambi i componenti possono essere usati appropriatamente da soli. In alcuni pazienti con stenosi dell`arteria renale bilaterale o stenosi dell`arteria renale in mono-rene, sono stati osservati con gli inibitori dell`enzima di conversione dell`angiotensina (ACE) incrementi dell`azotemia e della creatininemia di solito reversibili dopo la sospensione dellaterapia. Epatopatia: I tiazidici devono essere usati con cautela in pazienti con funzione epatica compromessa o un`epatopatia progressiva, in quanto minime alterazioni del bilancio idro/elet-trolitico possono precipitare un coma epatico. Chirurgia/Anestesia: In pazienti sottoposti ad interventi di alta chirurgia o durante anestesia con agenti che producono ipotensione, lisinoprilpuo` bloccare la formazione di angiotensina II secondaria al rilascio compensatorio di renina. Qualora si verifichi ipotensione attribuibile a tale meccanismo, questa puo` essere corretta me-diante espansione della volemia. Effetti metabolici ed endocrini: La terapia tiazidica puo` alterare la tolleranza al glucosio; puo` quindi rendersi necessario un aggiustamento del dosaggio degliagenti antidiabetici, compresa l`insulina. I tiazidici possono diminuire l`escrezione urinaria di calcio e causare aumenti lievi ed intermittenti della calcemia. Un`ipercalcemia marcata puo` svelareun iperparatiroidismo asintomatico. La terapia tiazidica deve essere sospesa prima che vengano effettuati i test di funzionalita` paratiroidea. Aumenti dei livelli di colesterolo sono stati asso-ciati alla terapia diuretica con tiazidici. In alcuni pazienti il trattamento con tiazidici puo` precipitare un`iperuricemia e/o gotta, lisinopril puo`, tuttavia, indurre un aumento dell`acido urico
nelle urine e di conseguenza attenuare l`effetto iperuricemico dell`idroclorotiazide. Ipersensibi-lita`/Edema angioneurotico: Edema angioneurotico del viso, delle estremita`, delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe e` stato riscontrato raramente in pazienti trattati con inibitoridell`enzima di conversione dell`angiotensina, incluso lisinopril. In tali casi, la somministrazione di lisinopril deve essere interrotta prontamente e si deve istituire un appropriato monitoraggioper assicurarsi della completa remissione dei sintomi prima di dimettere il paziente. In quei casi in cui il gonfiore era limitato al viso e alle labbra, la condizione si e`, in genere, risolta senza trat-tamento, sebbene gli antiistaminici si siano dimostrati utili nell`alleviare i sintomi. L`edema angioneurotico associato ad edema della laringe puo` essere fatale. Nel caso siano interessatelingua, glottide o laringe il che puo` provocare ostruzione delle vie aeree, deve essere somministrata prontamente una appropriata terapia come adrenalina diluita
1:
1000 (0,3-0,5 ml) pervia sottocutanea. Pazienti con storia di edema angioneurotico non correlato a terapia con ACEinibitori possono essere a rischio aumentato di angioedema durante assunzione di un ACE-ini-bitore. In pazienti che assumono tiazidici, possono verificarsi reazioni di sensibilita` con o senza anamnesi positiva per episodi allergici o asma bronchiale. Con l`uso di tiazidici e` stata riportataesacerbazione o attivazione del lupus eritematoso sistemico. Tosse: Con l`uso di ACE-inibitori e` stata riportata tosse. Questa e` caratteristicamente non produttiva, persistente e si risolve conl`interruzione della terapia. La tosse indotta dagli ACE-inibitori deve essere presa in considerazione nella diagnosi differenziale della tosse. Neutropenia e agranulocitosi
:
Con altri inibitoridell`enzima di conversione sono state segnalate agranulocitosi ed altre alterazioni della crasi ematica piu` frequentemente in soggetti con compromissione renale, specie se accompagnateda una collagenopatia. I dati disponibili non consentono di dimostrare se il lisinopril comporti o meno lo stesso rischio.
USO IN PEDIATRIA:
Sicurezza ed efficacia nei bambini non sono state stabilite.
PAZIENTI ANZIANI:
Lisinopril, entro un range di dosaggio giornaliero di 20-80 mg fu egualmente ef-ficace nei pazienti ipertesi anziani (65 anni o piu`) che in quelli non anziani. In pazienti ipertesi
anziani la monoterapia con lisinopril fu cosi` efficace nel ridurre la pressione arteriosa diastolicacome in quella con idroclorotiazide o atenololo. Negli studi clinici, l`eta` non ha influenzato la tollerabilita` di lisinopril. Tuttavia, quando l`eta` avanzata e` associata ad una diminuzione della fun-zione renale, seguire le indicazioni che si trovano alla voce "Compromissione della funzione renale". Negli studi clinici l`efficacia e la tollerabilita` di lisinopril ed idroclorotiazide, somministrati insieme, sono state simili sia nei pazienti ipertesi anziani che nei piu` giovani.
INTERAZIONI:
Potassio sierico: La deplezione di potassio indotta dai diuretici tiazidici viene in ge-nere attenuata dall`effetto risparmiatore di potassio del lisinopril. L`uso di integratori di potassio,
di agenti risparmiatori di potassio, o di sostituti del sale contenenti potassio, puo` condurre adun significativo aumento del potassio sierico, specie in pazienti con funzione renale compromessa. Se l`impiego concomitante di Nalapres e di qualsiasi di questi agenti e` ritenuto appro-priato, essi debbono essere utilizzati con cautela e con frequenti controlli del potassio sierico. Litio: Il litio generalmente non deve essere somministrato con i diuretici o con gli ACE-inibitori.Gli agenti diuretici e gli ACE-inibitori riducono la clearance renale del litio, comportandone un rischio elevato di tossicita`. Prima di usare prodotti contenenti litio, consultare i relativi fogliettiillustrativi. Altri farmaci: L`indometacina puo` diminuire l`efficacia antiipertensiva del lisinopril e dell`idroclorotiazide somministrati contemporaneamente. I tiazidici possono aumentare la sen-sibilita` alla tubocurarina. Alterazioni farmacologiche potenziali: Altri agenti antiipertensivi: possono aversi effetti additivi. Quando somministrati insieme, i seguenti farmaci possono interagirecon i diuretici tiazidici: alcool - barbiturici - narcotici: puo` verificarsi un potenziamento del calo pressorio in ortostatismo. Farmaci antidiabetici (agenti orali e insulina): puo` essere richiesto unaggiustamento del dosaggio di farmaci antidiabetici. Corticosteroidi,
ACTH:
intensificata deplezione elettrolitica specialmente ipopotassiemia. Amine pressorie (ad es. adrenalina): e` possibileuna diminuita risposta alle amine pressorie, ma non tale da precluderne l`uso. Farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS): in alcuni pazienti la somministrazione di FANS puo` diminuirel`effetto diuretico, natriuretico ed antiipertensivo dei diuretici.
POSOLOGIA:
IPERTENSIONE ESSENZIALE:
Il dosaggio usuale e` di 1 compressa, somministrata unavolta al giorno. Se necessario, puo` essere aumentato a due compresse somministrate in una singola dose giornaliera.
DOSAGGIO NELL`INSUFFICIENZA RENALE:
I tiazidici possono risultare diure-tici inappropriati per l`uso in pazienti con compromissione renale e sono inefficaci a valori di clearance della creatinina di 30 ml/min o inferiori (cioe` in presenza di insufficienza renale mo-derata o severa). Nalapres non si deve utilizzare come terapia iniziale in pazienti con insufficienza renale. In pazienti con clearance della creatinina > 30 e < 80 ml/min Nalapres deve essereutilizzato solo dopo titolazione delle singole componenti. Quando impiegato da solo, la dose iniziale di lisinopril raccomandata nell`insufficenza renale lieve e` di 5-10 mg.
T ERAPIA DIURETICA PRECEDENTE:
Dopo la dose iniziale di Nalapres si puo` avere ipotensione sintomatica; cio` e` piu`probabile che accada in pazienti ipovolemici e/o sodio depleti in conseguenza di una precedente terapia diuretica. La terapia diuretica deve essere sospesa per 2-3 giorni prima di iniziare laterapia con Nalapres. Se cio` non e` possibile, il trattamento deve essere iniziato con lisinopril da solo alla dose di 5 mg.
SOVRADOSAGGIO:
Non sono disponibili informazioni specifiche riguardo il trattamento di un sovra-dosaggio di Nalapres. Il trattamento e` sintomatico e di supporto. La terapia con Nalapres deve
essere interrotta ed il paziente tenuto sotto stretta osservazione. Le misure terapeutiche sugge-rite includono induzione del vomito e/o lavanda gastrica se l`ingestione e` recente, nonche` correzione della disidratazione, dello squilibrio elettrolitico e dell`ipotensione secondo le procedurestabilite. L
ISINOPRIL:
L`effetto piu` rilevante da sovradosaggio e` l`ipotensione, per la quale il trat-tamento abituale e` l`infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Lisinopril puo` essere rimosso dal circolo generale con emodialisi.
IDROCLOROTIAZIDE:
I segni ed i sintomi piu` comunementeosservati sono quelli causati dalla deplezione degli elettroliti (ipokaliemia, ipocloremia, iponatriemia) e dalla disidratazione quale risultato di un`eccessiva diuresi. Se e` stata somministrataanche digitale, l`ipokaliemia puo` accentuare le aritmie cardiache.