MORFINACLORIDRATO MONICO
MONICO SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Morfina cloridrato triidrato 10 mg.
ECCIPIENTI:
Acqua p.p.i. q.b. a 1 ml.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Analgesici oppioidi: alcaloidi naturali dell`oppio.
INDICAZIONI:
Dolori cronici intensi e/o resistenti agli altri antidolorifici, in particolare dolori di ori-gine cancerosa. Infarto del miocardio. Edema polmonare acuto.
CONTROINDICAZIONI:
In caso di ipersensibilita` alla morfina e ai suoi derivati, in tutte le forme diaddome acuto con ileo paralitico. In gravidanza e durante l`allattamento. Negli stati di depressione del S.N.C. (in particolare quelli indotti da altri farmaci come ipnotici, sedativi, tranquillanti,ecc.). Nell`alcoolismo acuto, nel delirium tremens, nei traumatismi cranici ed in tutte le condizioni di ipertensione endocranica, negli stati convulsivi, nella insufficienza respiratoria e nell`in-sufficienza epatocellulare grave. Durante un attacco di asma bronchiale, in caso di scompenso cardiaco secondario ad affezioni croniche del polmone e dopo interventi chirurgici sulle vie bi-liari. Morfina e farmaci inibitori delle monoaminoossidasi (IMAO): diverse schede tecniche di narcotici analgesici ed anche alcuni testi di farmacologia sottolineano come controindicatol`uso della morfina in pazienti i terapia con IMAO. Di fatto, e` accertato che l`associazione di meperidina con IMAO puo` dar luogo a gravi reazioni quali intensa depressione o stimolazione re-spiratoria, delirio, iperpiressia e convulsioni; ma nessuna interazione avversa e` stata riportata con altri narcotici-analgesici.
EFFETTI INDESIDERATI:
A carico del sistema nervoso centrale: il prodotto, anche a dosi terapeutiche,determina depressione respiratoria ed in minor misura depressione circolatoria. La depressione respiratoria e`, in genere, di grado lieve o moderato e senza conseguenze di rilievo nei sog-getti con integrita` della funzione respiratoria; tuttavia, puo` indurre gravi conseguenze nei pazienti con affezioni bronco-polmonari come la formazione di aree di atelectasia. Comunque,a seguito di somministrazione orale o parenterale di narcotici-analgesici, e` stata segnalata la comparsa di grave depressione respiratoria e circolatoria fino all`arresto respiratorio ed al col-lasso. Altri effetti neurologici segnalati sono: miosi, turbe della visione, cefalea, vertigini, aumento della pressione endocranica che puo` aggravare preesistenti patologie dell`encefalo.Sono inoltre possibili modificazioni psicologiche, come eccitazione, insonnia, irritabilita`, agitazione, euforia e disforia, ovvero sedazione ed astenia, depressione del tono dell`umore, ottun-dimento mentale e stati di indifferenza. A carico dell`apparato cardiovascolare
:
la somministrazione acuta di morfina produce vasodilatazione periferica, riduce le resistenze pe-riferiche e attenua i riflessi vasomotori. Questi effetti non sono avvertiti dal paziente in posizione supina, ma possono dar luogo a episodi di ipotensione ortostatica e sincope se il paziente as-sume la posizione eretta. A carico dell`apparato gastro-intestinale: la somministrazione acuta di morfina puo` produrre nausea e conati di vomito, sia per stimolazione della CTZ che per unasensibilizzazione alla stimolazione labirintica. La morfina riduce la secrezione gastrica e duodenale, aumenta il tono della muscolatura liscia intestinale e rallenta la progressione dell`ondaperistaltica. Per cui produce stipsi di tipo spastico. A carico delle vie biliari: la somministrazione acuta di morfina produce costrizione dello sfintere di Oddi e conseguente aumento dellapressione nelle vie biliari, che puo` accentuare il senso di nausea e fastidio epigastrico e accentuare o scatenare il dolore da colica biliare. A carico dell`apparato endocrino: la morfina riducel`increzione del fattore di rilascio della corticotropina (CRF) conseguente a stress e di gonadoreline. Di conseguenza si ha una diminuzione di produzione di ACTH e di glucocorticoidi, cosi`come di LH, FSH e di steroidi sessuali. La morfina aumenta inoltre l`increzione di prolattina, che puo` accentuare le conseguenze della ridotta produzione di testosterone nel maschio. Infine,puo` aumentare la produzione di ormone antidiuretico (ADH). A carico dell`apparato urogenitale: la morfina aumenta il tono muscolare degli ureteri, ma l`effetto e` bilanciato dall`oliguria di origineormonale. Prolunga i tempi di svuotamento della vescica, ma a questo effetto compare rapida tolleranza. A carico della cute: arrossamento del volto, del collo e delle regioni superiori del to-race, sudorazione, prurito, orticaria e altre eruzioni cutanee. Dolore nel punto di iniezione.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Il paziente deve consultare il proprio medico per essere istruito sulla piu`corretta modalita` di somministrazione del medicinale. Tutti i preparati a base di morfina vanno somministrati con cautela nei soggetti anziani o debilitati e nei pazienti affetti da: affezioni orga-niche cerebrali; depressione respiratoria; affezioni polmonari croniche (particolarmente se accompagnate da ipersecrezione bronchiale) e comunque in tutte le condizioni ostruttive delle vierespiratorie e nei pazienti con ridotta riserva ventilatoria (come in caso di cifoscoliosi ed obesita`); mixedema o ipertiroidismo; insufficienza adrenocorticale, stati ipotensivi gravi e shock; co-liche biliari e in seguito a chirurgia dei dotti biliari o urinari; ipertrofia prostatica; rallentamento del transito intestinale; affezioni intestinali di tipo infiammatorio o ostruttivo; epatopatie acute ecroniche; nefropatie croniche. L`uso di morfina cloridrato, come tutti gli analgesici stupefacenti e` da attuare con cautela in gravidanza, tenendo presente che puo` provocare depressione respi-ratoria nel neonato se somministrato acutamente o sindrome di astinenza se somministrato ripetutamente. In ogni caso la somministrazione acuta deve essere evitata nei parti prematuri odurante la seconda fase del travaglio quando la dilatazione del collo uterino raggiunge i 4-5 cm. I sali di morfina sono escreti nel latte materno. Pertanto, nelle donne che allattano, occorreun`attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio e decidere sull`opportunita` di somministrare il farmaco, rinunciando a nutrire al seno il lattante o, viceversa, proseguire l`allattamento evi-tando la somministrazione del medicinale. La morfina, per il suo effetto analgesico e per la sua azione sul livello di coscienza, sul diametro pupillare e sulla dinamica respiratoria puo` renderedifficile la valutazione clinica del paziente ed ostacolare la diagnosi di quadri addominali acuti.
AVVERTENZE SPECIALI:
La somministrazione di morfina, specie se prolungata, determina la comparsadi tolleranza e dipendenza. La tolleranza all`effetto analgesico della morfina si presenta come riduzione progressiva dell`efficacia e della durata dell`analgesia e comporta, come conseguen-za, un aumento del dosaggio. La tolleranza all`inibizione dei centri del respiro si sviluppa parallelamente, per cui l`aggiustamento del dosaggio non comporta il rischio di una depressionerespiratoria. Contemporaneamente alla tolleranza ai diversi effetti della morfina e con lo stesso meccanismo d`azione, si sviluppa la dipendenza. La tolleranza ai narcotici-analgesici non con-segue ad un fenomeno di desensibilizzazione recettoriale, ma e` indice dello sviluppo di meccanismi neurobiologici di segno opposto rispetto a quelli indotti dalla stimolazione dei recettorioppioidi. Lo stabilirsi di meccanismi adattativi (che presuppongono la sintesi di nuove molecole proteiche) ristabilisce l`equilibrio della funzione perturbata dalla ripetuta azione farmacolo-gica della morfina. Il nuovo equilibrio e` sostenuto dalla stimolazione dei recettori micro-oppioidi da parte della morfina e dai meccanismi adattativi messi in essere dall`organismo e perdura finoa che la morfina stimola i recettori micro-oppioidi. In una condizione di tolleranza, l`interruzione della somministrazione di morfina evidenzia l`attivita` funzionale di questi meccanismi, che si ri-vela in termini di sintomi speculari rispetto agli effetti acuti del narcotico: iperalgesia e dolorabilita` diffusa, diarrea, midriasi, ipertensione, brividi di freddo, ecc. Questi sintomi nel loroinsieme costituiscono la "sindrome di astinenza", la cui comparsa dimostra l`avvenuto sviluppo della dipendenza. Tolleranza e dipendenza si sviluppano molto lentamente in clinica, se la mor-fina viene somministrata per prevenire l`insorgenza del dolore e non al bisogno. I meccanismi
della tossicodipendenza col "craving" (tossicomania) da oppiacei presuppongono una fase diautosomministrazione, cioe` schemi posologici e motivazioni alla base dell`assunzione di morfina ed eroina diversi da quelli previsti per il controllo del dolore cronico in clinica. Per cui sonorari i casi di tolleranza di grado elevato e di comportamenti compulsivi di appetizione del farmaco che, se presenti, presuppongono un intervento specialistico. Anche l`eventuale fase di in-terruzione della terapia con oppiacei, da attuarsi con gradualita`, non si accompagna in clinica a complicanze comportamentali; sempre che la causa algogena sia stata rimossa. Peraltro ilrischio di dipendenza esiste, per cui la morfina non deve essere utilizzata negli stati dolorosi sensibili ad analgesici meno potenti o nei pazienti che non siano sotto stretta sorveglianza me-dica. La somministrazione acuta di morfina incide sulle capacita` psicofisiche dell`individuo, puo` produrre sedazione e sonnolenza, rallentare le risposte riflesse agli stimoli esterni e, quindi, ri-durre le prestazioni nella guida di autoveicoli. La tolleranza a questi effetti insorge in pochi giorni ed e` completa dopo qualche settimana. La tolleranza agli effetti farmacologici della morfina siattenua e scompare in pochi giorni dopo l`interruzione, assieme alla scomparsa dei sintomi di astinenza.
INTERAZIONI:
La contemporanea somministrazione di altri agenti che deprimono il S.N.C. (alco-ol, anestetici generali, ipnotici, sedativi, ansiolitici, neurolettici, antidepressivi triciclici, antiistaminici) puo` potenziare gli effetti della morfina, particolarmente quello di inibizione sulla funzionerespiratoria. La morfina, inoltre, puo` ridurre l`azione dei diuretici e potenziare gli effetti degli agenti di blocco neuromuscolare e dei miorilassanti in genere.
POSOLOGIA:
Nel dolore acuto: per iniezione sottocutanea o intramuscolare, alla dose di 10 mgda ripetere, se necessario, ogni 4 ore; nel dolore post-operatorio, per iniezione epidurale, alla
dose di 2 - 4 mg. Nell`edema polmonare acuto: per iniezione endovenosa lenta (2 mg/min), finoa 5 -10 mg. Nell`infarto del miocardio: per iniezione endovenosa lenta (2 mg/min), 10 mg seguiti, se necessario, da altri 10 mg. La durata del trattamento con morfina richiesta da ciascunpaziente varia in rapporto all`intensita` della sintomatologia dolorosa ed al tipo di patologia. Attenzione: le soluzioni colorate non devono essere usate.
SOVRADOSAGGIO:
L`iperdosaggio di narcotici-analgesici determina grave depressione respiratoria,circolatoria e dello stato di coscienza che puo` progredire fino all`arresto respiratorio, al collasso
e al coma. Altri segni di tossicita` acuta sono miosi estrema, ipotermia e flaccidita` dei muscolischeletrici. Nella fase di coma si ha rilasciamento degli sfinteri, incluso quello pupillare e, quindi, midriasi. Somministrare naloxone per via endovenosa a dosi comprese tra 0,4 e 2 mg finoal risveglio del paziente, che deve riprendere a respirare autonomamente, evitando per quanto e` possibile di scatenare una crisi di astinenza. Lo stato di coscienza va in seguito mantenutosomministrando il naloxone per infusione endovena ad un dosaggio che eviti i sintomi di astinenza, fino a che le concentrazioni plasmatiche di agonista abbiano raggiunto un livello di si-curezza.
SCADENZA E NORME DI CONSERVAZIONE:
Il farmaco deve essere conservato in luogo protetto dalcalore e al riparo dalla luce.