MODURETIC
MERCKSHARP & DOHME SpACONCESSIONARIO:
DU PONT PHARMA ITALIA Srl
PRINCIPIO ATTIVO:
Amiloride cloridrato biidrato 5,7 mg (amiloride cloridrato anidro 5 mg), idro-clorotiazide 50 mg.
ECCIPIENTI:
Calcio fosfato dibasico diidrato, lattosio monoidrato, amido di mais, amido pregela-tinizzato, gomma guar e magnesio stearato.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Associazione di amiloride, un risparmiatore di potassio condebole attivita` diuretica e idroclorotiazide, un diuretico. Appartiene alla classe dei diuretici.
INDICAZIONI:
Trattamento dei pazienti con edema di origine cardiaca, in quelli con cirrosi epaticaascitogena e nei pazienti ipertesi.
CONTROINDICAZIONI:
Iperkaliemia (superiore a 5,5 mEq/l). Somministrazione contemporanea dialtri farmaci risparmiatori di potassio o di sali di potassio. Funzione renale compromessa: l`anuria, l`insufficienza renale acuta, le nefropatie evolutive gravi e le nefropatie diabetiche costitui-scono controindicazioni all`impiego del Moduretic. I pazienti in cui l`azotemia totale superi i 60 mg/100 ml, la creatininemia superi 1,5 mg/100 ml, o l`azoto ureico superi 30 mg/100 ml, o ipazienti con diabete mellito non devono essere trattati con Moduretic senza attenti e frequenti controlli degli elettroliti serici, della creatininemia e dei valori azotemici. La ritenzione di potassioassociata all`uso di un agente antikaliuretico viene accentuata in presenza di compromissione renale e puo` provocare un rapido sviluppo di iperpotassiemia. Ipersensibilita` a qualsiasi com-ponente del prodotto o ad altri farmaci sulfonamido-derivati. Bambini. Nefropatia diabetica con o senza insufficienza renale.
EFFETTI COLLATERALI:
Il Moduretic e` di solito ben tollerato e raramente sono stati descritti effetti indesiderati di rilevanza clinica. Sono stati riportati nausea/anoressia, dolore addominale, flatu-lenza e lieve rash cutaneo probabilmente correlati all`amiloride. Altri effetti collaterali riportati
sono in genere quelli che notoriamente si associano alla diuresi, alla terapia tiazidica o alla malattia di base che viene trattata. Gli studi clinici non hanno dimostrato che l`associazione amilo-ride/idroclorotiazide aumenta il rischio di effetti collaterali oltre a quelli rilevati con la
somministrazione separata delle due sostanze. Le manifestazioni collaterali che sono state piu` frequentemente riferite durante studi clinici con Moduretic sono cefalea, astenia, nausea/ano-ressia e capogiri. Sono stati inoltre segnalati: Metabolici: elevati livelli di potassio serico (maggiori di 5,5 mEq/l), iponatriemia, disidratazione, sete, gotta. Digestivi: dolore addominale, diarrea, vomito, stipsi, emorragia gastrointestinale, alterazioni dell`appetito, senso di ripienezza,flatulenza, singhiozzo. Cardiovascolari: aritmia, tachicardia, facilitazione alla tossicita` digitalica,
ipotensione ortostatica, angina pectoris, sincope. Respiratori: dispnea, congestione nasale. Cutanei: rash, prurito, arrossamento. Muscoloscheletrici: dolore alle gambe; piu` raramente do-lore di schiena, dolore toracico, dolore articolare, crampi muscolari. Neuropsichiatrici: vertigini,
parestesie, stupor, insonnia, nervosismo, depressione, sonnolenza, confusione mentale. Urogenitali: impotenza, disuria, nicturia, incontinenza, disfunzione renale, inclusa l`insufficienza. Al-tri: alito cattivo, disturbi visivi, malessere. Inoltre vengono riportati altri effetti collaterali
segnalati con la somministrazione separata delle due sostanze. Amiloride cloridrato: digestivi: secchezza delle fauci, disturbi della funzionalita` epatica, attivazione di ulcere peptiche probabil-mente preesistenti, dispepsia, ittero; cute: diaforesi, alopecia; ematologici: anemia aplastica,
neutropenia; cardiovascolari: palpitazioni; un paziente con un blocco cardiaco parziale ha sviluppato un blocco cardiaco completo; respiratori: tosse; sensi speciali: tinnito, aumento pres-sione endoculare; urogenitali: poliuria, minzione frequente, spasmo vescicale. Idroclorotiazide:
cardiovascolari: angiti necrotizzanti (vasculiti, vasculiti cutanee); digestivi: ittero (ittero intraepatico colostatico), pancreatiti, crampi, irritazione gastrica, scialoadeniti; endocrinometabolici:iperglicemia, glicosuria, iperuricemia; cutanei: fotosensibilita`, orticaria; psichiatrici: agitazione;
respiratori: difficolta` respiratorie, che includono polmoniti ed edema polmonare; sensi speciali: visione confusa transitoria, xantopsia; ematologici: agranulocitosi, anemia aplastica, anemiaemolitica, leucopenia, porpora, trombocitopenia; generali: reazioni anafilattiche, febbre.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Diabete mellito: nei pazienti diabetici, e` stata riferita iperpotassiemiacon l`impiego di tutti i diuretici risparmiatori di potassio, incluso l`amiloride cloridrato anche in pazienti senza evidenza di nefropatia diabetica. Pertanto Moduretic deve essere evitato, se pos-sibile, in pazienti diabetici e se impiegato debbono essere monitorizzati frequentemente gli elettroliti serici e la funzione renale. Moduretic deve essere sospeso almeno tre giorni prima di untest di tolleranza al glucosio. Acidosi metabolica o respiratoria: la terapia antipotassiurica deve essere istituita con cautela nei malati gravi in cui potrebbe verificarsi un`acidosi respiratoria ometabolica, per esempio i pazienti con malattie cardiopolmonari ed i pazienti con diabete scompensato. Le variazioni dell`equilibrio acido-base alterano l`equilibrio tra potassio extracellulare epotassio intracellulare e ai rapidi aumenti dei valori potassiemici puo` seguire acidosi. Iperpotassiemia: l` iperpotassiemia (livelli di potassio serico > 5,5 mEq/l) e` stata osservata in pazientiche avevano ricevuto amiloride cloridrato, sia da solo che in associazione ad altri farmaci diuretici. In particolare, e` stata riscontrata in pazienti anziani, in pazienti ospedalizzati con cirrosiepatica o edema di origine cardiaca, che presentavano una compromissione renale accertata, o erano gravemente ammalati, o erano sottoposti ad una energica terapia diuretica. Questi pa-zienti devono essere sottoposti ad accurati controlli clinici, di laboratorio ed elettrocardiografici al fine di accertare un`eventuale iperpotassiemia. In questo gruppo di pazienti si sono verificatialcuni decessi. Apporti supplementari di potassio sotto forma di farmaci o di una dieta ricca di potassio non devono essere utilizzati con Moduretic salvo in casi di ipokaliemia severa e/o re-frattaria. Se vengono utilizzati apporti supplementari di potassio, si raccomanda un attento monitoraggio del potassio serico. I segni di iperpotassiemia sono: parestesie, astenia muscolare,stanchezza, paralisi flaccida a carico delle estremita`, bradicardia, shock, anomalie nella potassiemia nell`elettrocardiogramma. E` importante controllare accuratamente il livello plasmaticodel potassio, poiche` non sempre l`iperpotassiemia e` accompagnata da alterazioni elettrocardiografiche. Trattamento dell` iperpotassiemia: Qualora in corso di terapia con Moduretic si verifi-casse un`iperpotassiemia, il farmaco deve essere immediatamente sospeso e, se necessario, si devono prendere energiche misure per ridurre il livello plasmatico del potassio. La sospen-sione della terapia antipotassiurica dovrebbbe essere seguita dalla somministrazione intravenosa di lattato sodico a concentrazione molare, o di glucosio per via orale o parenteraleassociato ad un`insulina ad azione rapida. Se necessario, si puo` somministrare per os o per enteroclisma una resina a scambio cationico, per esempio il sulfonato sodico di polistirene. Neipazienti in cui si osservi il persistere della iperpotassiemia puo` rendersi necessaria l`emodialisi. Squilibri elettrolitici ed aumenti dell`azotemia: Sebbene la probabilita` di uno squilibrio elettroli-tico sia diminuita con Moduretic, un attento controllo deve essere effettuato per segni di squilibrio idroelettrolitico quali: iponatriemia, alcalosi ipocloremica, ipopotassiemia edipomagnesemia. E` particolarmente importante effettuare le determinazioni seriche e degli elettroliti urinari quando il paziente vomita eccessivamente o viene trattato con fluidi per via paren-terale. Segni e sintomi di allarme di squilibrio idroelettrolitico includono: secchezza della bocca, sete, debolezza, letargia, sonnolenza, agitazione, convulsioni, crampi o dolori muscolari, stanchezza muscolare, ipotensione, oliguria, tachicardia e disturbi gastrointestinali quali nausea e vomito. Si puo` sviluppare ipopotassiemia con l`idroclorotiazide come con qualsiasi altro diuretico potente, specialmente con una intensa diuresi, dopo una terapia prolungata o quando e` presente una cirrosi grave. L`ipopotassiemia puo` sensibilizzare o esagerare la risposta del cuore agli effetti tossici della digitale (es. aumentata irritabilita` ventricolare). L`iponatriemia diureticoindotta e` di solito lieve ed asintomatica. In alcuni pazienti l`iponatriemia puo` diventare grave e sintomatica. Tali pazienti richiedono un`immediata attenzione ed un trattamento appropriato. Aumenti dei livelli dell`azoto ureico sono stati riferiti con l`amiloride HCl e con l`idroclorotiazide. Questi aumenti di solito si accompagnano a vigorose eliminazioni idriche, specie quando la terapia diuretica viene utilizzata in pazienti gravemente malati, quali quelli affetti da cirrosi epatica ascitogena e da alcalosi metabolica, o quelli affetti da edema refrattario. Pertanto, quando Moduretic viene somministrato a tali pazienti, e` importante un attento monitoraggio degli elettroliti serici e dei livelli di azoto ureico. In pazienti con una preesistente epatopatia grave, e` stata segnalata, in associazione a terapia diuretica che includeva l`amiloride HCl e l`idroclorotiazide, encefalopatia epatica che si manifesto` con tremori, confusione, coma ed aumento dell`ittero. L`azotemia puo` essere precipitata o aumentata dall`idroclorotiazide. Effetti cumulativi del farmaco possono svilupparsi in pazienti con funzione renale compromessa. Se durante il trattamento di una malattia renale progressiva grave si ha aumento dell`azotemia ed oliguria il diuretico deve essere sospeso. Effetti metabolici ed endocrini
:
i tiazidici possone ridurre i livelli nel siero di iodio legato alle proteine senza segni di disturbi tiroidei. Nei pazienti diabetici la necessita` di insulina puo` essere aumentata, ridotta o immodificata a causa della componente idroclorotiazide. Il diabete mellito in stato latente puo` diventare manifesto durante la somministrazione di diuretici tiazidici. Poi`che` l`escrezione del calcio e` diminuita dall`idroclorotiazide, il Moduretic dovra` essere sospeso prima di effettuare i test di funzionalita` paratiroidea. Alterazioni patologiche nelle ghiandole paratiroidee con ipercalcemia e ipofosfatemia sono state osservate in qualche paziente sotto terapia tiazidica prolungata. Tuttavia, non sono state osservate le comuni complicanze dell`iperparatiroidismo, quali litiasi renale, riassorbimento osseo ed ulcera gastrica. Puo` presentarsi iperuricemia, o puo` attivarsi la gotta, in alcuni pazienti che prendono tiazidici. Reazioni di ipersensibilita
` :
reazioni di ipersensibilita` ai tiazidici possono presentarsi in pazienti con e senza precedenti di allergie o di asma bronchiale. La possibilita` di esarcerbazione o attivazione di un lupus eritematoso sistemico e` stata riferita con l`uso dei tiazidici.
AVVERTENZE SPECIALI:
La ritenzione potassica in presenza di compromissione renale viene aggravata dall`aggiunta di un farmaco antipotassiemico e puo` evolvere rapidamente verso l`iperpotassiemia. EFFETTI SULLA CAPACITA` DI GUIDARE E SULL`USO DI MACCHINE. Non interferisce sulla capacita` di guidare e sull`uso di macchine.
USO IN PEDIATRIA:
La sicurezza e l`efficacia non e` stata stabilita.
USO IN GRAVIDANZA:
Poiche` l`esperienza clinica e` limitata, Moduretic non e` consigliato per l`impiego in gravidanza. I tiazidici sono stati rilevati nel latte materno. Se l`uso del Moduretic e` ritenuto essenziale, la paziente dovra` interrompere l`allattamento. I tiazidici attraversano la barriera placentare e compaiono nel sangue del cordone ombelicale. Non e` noto se l`amiloride cloridrato venga escreto nel latte umano. Di conseguenza, nel caso di somministrazione di Moduretic durante una gravidanza reale o presunta, bisogna valutare i potenziali benefici del farmaco in paragone con i possibili rischi per il feto. Questi rischi includono ittero fetale o neonatale, trombocitopenia ed eventuali altri effetti secondari che si sono manifestati nell`adulto. Non e` consigliato l`uso routinario di diuretici in donne sane in stato di gravidanza con e senza edema di lieve entita`.
INTERAZIONI:
L`idroclorotiazide potenzia l`effetto di altri farmaci antiipertensivi. Di conseguenza, il dosaggio di questi soprattutto se si tratta di ganglioplegici, deve essere ridotto non appena il Moduretic viene introdotto nel regime terapeutico. l litio generalmente non deve essere somministrato ai pazienti sotto terapia diuretica dato che il rischio di tossicita` da litio e` molto alto in questi pazienti. I farmaci contenenti tiazidici possono aumentare la risposta alla tubocurarina. L`effetto antiipertensivo del farmaco puo` risultare aumentato nei pazienti sottoposti a simpatectomia. L`idroclorotiazide puo` ridurre la risposta arteriosa alla noradrenalina. Questa riduzione non e` sufficiente ad annullare l`efficacia clinica dell`agente pressorio. Puo` verificarsi ipotensione ortostatica, che puo` essere aggravata dall`impiego di bevande alcooliche, di barbiturici o di narcotici. In alcuni pazienti, la somministrazione di farmaci antiinfiammatori non steroidei puo` ridurre l`effetto diuretico, natriuretico ed antiipertensivo dei diuretici. Con i corticosteroidi ed ACTH si ha intensificata deplezione elettrolitica, particolarmente ipopotassiemia.
POSOLOGIA:
La dose totale giornaliera non deve superare le quattro compresse. Il Moduretic comincia generalmente ad agire entro 2 - 4 ore dalla somministrazione. L` azione efficace del farmaco persiste per almeno 12 ore, mentre per 24 ore e` ancora apprezzabile un`attivita` antipotassiurica. Edema di origine cardiaca. Posologia iniziale 1 - 2 compresse al di`; la posologia puo` essere eventualmente modificata, ma non deve mai superare le 4 compresse al giorno. Una volta ottenuta la diuresi, si puo` tentare di ridurre la posologia per la terapia di mantenimento. La terapia di mantenimento puo` essere intermittente. Ipertensione. La posologia giornaliera e` abitualmente di 1 o 2 compresse al giorno. Puo` essere eventualmente modificata a seconda della necessita`; non si dovrebbero comunque somministrare piu` di 4 compresse al giorno. Dato che il Moduretic potenzia l`azione di questi preparati, la posologia degli antiipertensivi deve essere ridotta al fine di evitare un eccessivo abbassamento della pressione. Cirrosi epatica ascitogena. Il trattamento dovrebbe essere iniziato con una posologia minima di Moduretic (una compressa una volta al giorno). Se necessario, la posologia puo` essere gradualmente aumentata fino al conseguimento di una diuresi efficace. La posologia non dovrebbe superare quattro compresse al giorno. Puo` essere sufficiente una posologia di mantenimento inferiore a quella necessaria per provocare la diuresi; una volta stabilizzatosi il peso del paziente, si dovrebbe quindi tentare una riduzione della posologia giornaliera. Nei pazienti cirrotici una perdita di peso graduale e` particolarmente opportuna per ridurre l`eventualita` di reazioni sfavorevoli associate alla terapia diuretica.
SOVRADOSAGGIO:
Non sono disponibili dati relativi al sovradosaggio nell`uomo. La DL 50 orale dell`associazione delle sostanze e` di 189 e 422 mg/kg rispettivamente nei topi femmine e ratti maschi. Non e` noto se il farmaco sia dializzabile. Non esistono indicazioni particolari nel trattamento del sovradosaggio con Moduretic e non e` disponibile un antidoto specifico. Il trattamento e` sintomatico e di supporto. La terapia con Moduretic dovra` essere sospesa ed il paziente osservato attentamente. Le misure consigliate in caso di sovradosaggio includono vomito e/o lavanda gastrica.
SCADENZA E NORME DI CONSERVAZIONE:
Conservare a temperatura ambiente e a riparo da fonti luminose.