MIVACRON
GLAXOWELLCOME SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Mivacurium cloruro 2,14 mg pari a mivacurium 2,00 mg.
ECCIPIENTI:
Acido cloridrico, acqua per preparazioni iniettabili.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Miorilassante ad azione periferica.
INDICAZIONI:
Bloccante neuromuscolare altamente selettivo, non depolarizzante a breve duratad`azione e rapido recupero, indicato in anestesia generale per consentire l`intubazione tracheale,
rilasciare la muscolatura scheletrica e facilitare la respirazione assistita in un` ampia gamma diprocedure chirurgiche.
CONTROINDICAZIONI:
Non deve essere somministrato a pazienti con nota ipersensibilita` al Miva-curium.
EFFETTI INDESIDERATI:
In associazione con l`uso del Mivacron sono stati riportati: arrossamento cu-taneo, eritema, orticaria, ipotensione, tachicardia di breve durata o broncospasmo che sono stati attribuiti alla liberazione di istamina. Tali effetti sono dose-correlati e maggiormente evi-denti a seguito di una somministrazione rapida di dosi iniziali da 0,2 mg/kg e piu`. Questi effetti sono ridotti se il Mivacron e` somministrato in oltre 30-60 secondi o in dosi divise in oltre 30secondi. Sono state riportate molto raramente reazioni anafilattiche o anafilattoidi gravi in pazienti ai quali era stato somministrato Mivacron in associazione con uno o piu` agenti anestetici.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Come tutti gli altri bloccanti neuromuscolari, il Mivacron paralizza i mu-scoli respiratori cosi` come gli altri muscoli scheletrici ma non ha nessuno effetto sulla coscienza. Pertanto, deve essere somministrato soltanto da anestesisti in presenza di unastrumentazione adeguata per l`intubazione endotracheale e la ventilazione assistita. Il Mivacron e` metabolizzato dalle pseudocolinesterasi plasmatiche. L`attivita` plasmatica di questi enzimipuo` essere diminuita dalla presenza di anormalita` genetiche (per esempio pazienti eterozigoti o omozigoti per il gene atipico delle pseudocolinesterasi plasmatiche), ed in diverse condizionipatologiche e dalla somministrazione di alcuni farmaci. Una lieve riduzione delle pseudocolinesterasi plasmatiche (entro il 20% dei valori normali) non e` associata con effetti clinicamentesignificativi sulla durata del blocco. Analogamente alla succinilcolina/suxametonio, pazienti omozigoti per il gene atipico delle pseudocolinesterasi plasmatiche (1 su 2500 pazienti) sonoestremamente sensibili all`effetto di blocco neuromuscolare determinato dal Mivacron . In 3 di questi pazienti, una piccola dose di 0,03 mg/kg (approssimativamente pari all`ED10-20 dei sog-getti normali) ha prodotto un blocco neuromuscolare completo di durata variabile tra i 26 e i 128 minuti. Una volta iniziato il recupero spontaneo, il blocco neuromuscolare e` stato antago-nizzato con dosi convenzionali di neostigmina. In comune con gli altri bloccanti neuromuscolari, anche con il Mivacron esiste la possibilita` di rilascio di istamina. Va quindi usata cautelanella somministrazione nei pazienti che hanno nella storia clinica una sensibilita` aumentata agli effetti dell`istamina (per es. asma). Se si usa in tali pazienti, la sua somministrazione deve av-venire in oltre 60 secondi. Il Mivacron deve essere somministrato in oltre 60 secondi nei pazienti in cui una caduta della pressione arteriosa puo` essere particolarmente dannosa, adesempio nei soggetti ipovolemici. Negli adulti e` stato osservato un concomitante rilascio di istamina quando dosi di Mivacron di 0,2 mg/kg e piu` (3 volte e piu` la ED95) sono state iniettaterapidamente in bolo. Tuttavia, la somministrazione lenta di 0,2 mg/kg e la somministrazione di 0,25 mg/kg in dosi divise minimizzano gli effetti cardiovascolari di queste dosi. Negli studi cli-nici nei bambini, si e` visto che la somministrazione rapida di un bolo non sembra avere influenza a livello cardiovascolare. Il Mivacron , alle dosi raccomandate, non ha significative proprieta`di blocco gangliare e vagale. Pertanto a tali dosaggi non ha effetti significativi sulla frequenza cardiaca e non contrasta la bradicardia prodotta da molti agenti anestetici o da stimolazione va-gale durante l`intervento chirurgico. Come per gli altri bloccanti neuromuscolari non-depolarizzanti, un aumento della sensibilita` al Mivacron puo` essere osservata in pazienti con miasteniagravis ed altre malattie neuromuscolari o gravi squilibri elettrolitici. Gravi alterazioni dell`equilibrio acido-base o idro-elettrolitico possono aumentare o ridurre la sensibilita` al Mivacron. Nelcaso in cui gli anestetici ed il Mivacron vengano infusi con lo stesso ago o cannula, si raccomanda, dopo la somministrazione di ciascun farmaco, di irrigare la via con soluzione fisiologicasalina. Quando possibile si raccomanda di utilizzare una vena per la somministrazione del solo Mivacron.Studi in maiali suscettibili di ipertermia maligna indicano che il Mivacron non provocatale sindrome. Non e` stato studiato in pazienti suscettibili di ipertermia maligna. Pazienti con ustioni estese possono sviluppare una resistenza ai miorilassanti non depolarizzanti e richiede-re quindi dosi piu` elevate di farmaco. Tuttavia possono presentare anche una riduzione dell`attivita` delle pseudocolinesterasi plasmatiche, richiedendo percio` una dose minore. Diconseguenza, ai pazienti ustionati deve essere somministrata una dose iniziale di 0,015-0,020 mg/kg, seguita dalla dose appropriata valutata mediante il monitoraggio della funzione neuro-muscolare. Non sono disponibili dati riguardanti l`uso in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica in unita` di terapia intensiva. Regressione del blocco neuromuscolare: come con altribloccanti neuromuscolari, deve essere evidente un recupero spontaneo prima della somministrazione di agenti che danno regressione (per es. neostigmina). E` fortemente raccomandatol`uso di uno stimolatore dei nervi periferici per valutare il recupero prima e a seguito della regressione del blocco neuromuscolare.
AVVERTENZE SPECIALI:
GRAVIDANZA:
non si hanno informazioni sull`uso durante la gravidanza. Non do-vrebbe essere usato durante la gravidanza a meno che gli effetti benefici sulla madre superino
il potenziale rischio sul feto. Non ci sono esperienze nell`uso durante taglio cesareo.
ALLATTAMENTO:
Non ci sono studi riguardanti l`escrezione del Mivacron nel latte materno.
INTERAZIONI:
Il blocco neuromuscolare prodotto dal Mivacron puo` essere potenziato dal conco-mitante uso di anestetici inalatori come l`Alotano, l`Enflurano e l`Isoflurano. Analogamente agli
altri bloccanti neuromuscolari non-depolarizzanti, l`entita` e la durata dell`effetto miorilassantepuo` essere incrementato dall`interazione con i seguenti farmaci: antibiotici tra cui gli aminoglicosidi, la polimixina, la spectinomicina le tetracicline, la lincomicina e la clindamicina; farmaciantiaritmici: propranololo, calcio-antagonisti, lidocaina, procainamide e chinidina; diuretici: furosemide e forse tiazidi, mannitolo e acetazolamide; solfato di magnesio; chetamina; sali di litio;bloccanti gangliari: trimetafano, esametonio. Alcune sostanze possono ridurre l`attivita` delle colinesterasi plasmatiche e possono percio` prolungare l`effetto del blocco neuromuscolare pro-dotto dal Mivacron . Tra tali sostanze sono compresi i farmaci anti-mitotici, gli inibitori delle monoaminoossidasi (anti-MAO), l`ecotiopato ioduro, il pancuronio, gli insetticidi organofosfo-rici, gli anticolinesterasici, alcuni ormoni e il bambuterolo. Raramente certi farmaci posso aggravare o smascherare una miastenia gravis latente o indurre una sindrome miastenica; unaumento della sensibilita` al Mivacron sarebbe conseguente a tale sviluppo. Tali farmaci comprendono diversi antibiotici, beta-bloccanti (propranololo, oxprenololo), farmaci antiaritmici(procainamide, chinidina), antireumatici (clorochina, D-penicillamina), trimetafano, clorpromazina, fenitoina, steroidi e litio. Il Mivacron e` stato somministrato senza complicazioni dopo lasuccinilcolina/suxametonio usata per facilitare l`intubazione tracheale. Prima di somministrare il Mivacron , devono essere evidenti i segni di recupero dal blocco prodotto dalla succinilcolina/suxametonio. La somministrazione di associazioni di agenti bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti in concomitanza con Mivacron puo` produrre un livello di blocco neuromuscolare in
eccesso rispetto a quello che possa essere atteso da una equipotente dose totale di Mivacron. L`effetto sinergico puo` variare con le differenti associazioni di farmaci.
POSOLOGIA:
In comune con gli altri bloccanti neuromuscolari, si raccomanda il monitoraggio della funzione neuromuscolare, durante l`uso del Mivacron , al fine di valutare in ciascun pa-ziente la dose necessaria per un blocco neuromuscolare adeguato. Con Mivacron non si nota
significativo indebolimento del "train-of-four" durante l`inizio dell`effetto clinico. E` spesso pos-sibile intubare la trachea prima della completa abolizione della risposta del "train-of-four" del muscolo adduttore del pollice. ADULTI. Sommistrazione per iniezione: il Mivacron deve esseresomministrato, per iniezione endovenosa. In coloro che ricevono una anestesia narcotica, la dose media richiesta per ridurre del 95% la singola contrazione (single twitch) del muscolo ad-duttore del pollice dopo stimolazione del nervo ulnare (ED 95), e` di 0,07 mg/Kg di peso corporeo (intervallo 0,06-0,09 mg/kg). Le seguenti dosi sono raccomandate per l`intubazionetracheale: una dose di 0,2 mg/kg, somministrata in oltre 30 secondi, generalmente produce condizioni da buone a eccellenti per l`intubazione endotracheale entro un periodo di 2-2,5 minutidalla sua somministrazione. Un dosaggio di 0,25 mg/kg somministrato in due dosi divise (0,15 mg/kg seguiti 30 secondi piu` tardi da 0,1 mg/kg), produce condizioni da buone a eccellenti perl`intubazione endotracheale entro un periodo di 1,5-2 minuti dalla somministrazione della prima porzione di dose. Negli adulti, la dose per il bolo iniziale varia da 0,07 a 0,25 mg/Kg. La duratadel blocco neuromuscolare e` correlata al dosaggio; dosaggi di 0,07, 0,15, 0,20, 0,25 mg/kg producono generalmente un rilassamento clinicamente efficace, rispettivamente in circa 13,16, 20, 23 minuti. I dosaggi fino a 0,15 mg/kg possono essere somministrati in 5-15 secondi. I dosaggi piu` alti devono essere somministrati in oltre 30 secondi per minimizzare la possibilita`di comparsa di effetti cardiovascolari. Il blocco neuromuscolare completo puo` essere prolungato, secondo le necessita`, con dosi supplementari. Dosi di mantenimento, di 0,1 mg/kg, som-ministrate durante anestesia con narcotici, generalmente protraggono il blocco neuromuscolare clinicamente efficace di 15 minuti. Nell`ambito delle dosi consigliate, la pro-fondita` e la durata del blocco neuromuscolare non aumentano con consecutive dosi supplementari di Mivacron. Il blocco neuromuscolare prodotto e` potenziato dall`anestesia conIsoflurano ed Enflurano. Se e` stata effettuata un`anestesia stabile con Isoflurano od Enflurano, la dose iniziale raccomandata di Mivacron deve essere ridotta anche del 25%. L`Alotano sembraavere solo un minimo effetto di potenziamento del Mivacron e pertanto non e` necessaria nessuna riduzione del dosaggio. Il pieno e spontaneo recupero della funzione neuromuscolare siottiene in circa 15 minuti ed e` indipendente dalla dose di Mivacron somministrata. Il blocco neuromuscolare prodotto dal Mivacron puo` essere antagonizzato con dosi standard di agenti anti-colinesterasici. Comunque, poiche` il recupero spontaneo e` rapido, la somministrazione di tali sostanze puo` essere non sistematica, dal momento che la riduzione del periodo di recupero e`di soli 5-6 minuti. Somministrazione in infusione
:
il Mivacron , in soluzione di 2 mg/ml, puo` essere usato non diluito in infusione. Puo` essere usato in infusione continua per mantenere ilblocco neuromuscolare. Dopo la comparsa dei primi segni di recupero dalla dose iniziale di Mivacron , si raccomanda un`infusione che varia tra 0,5 a 0,6 mg/kg/ora (approssimativamenteda 8 a 10 mcg/kg/min). La velocita` iniziale di infusione deve essere regolata in accordo alla risposta del paziente alla stimolazione nervosa periferica ed ai criteri clinici. Modifiche della dosedi infusione, dovrebbero essere fatte incrementando la somministrazione del farmaco di 1 mcg/ kg/min (0,06 mg/kg/ora). In generale una determinata dose dovrebbe essere mantenuta per al-meno 3 minuti prima di essere modificata. In adulti che ricevono un`anestesia narcotica, una velocita` di infusione di 6-7 mcg/kg/min mantiene il blocco neuromuscolare tra l`89% ed il 99%per periodi prolungati. Durante anestesia stabile con Isoflurano o Enflurano, va considerata la necessita` di una riduzione nella velocita` d`infusione anche del 40%. Con Alotano possono es-sere necessarie riduzioni minori nella velocita` di infusione. Il recupero spontaneo, dopo infusione, e` indipendente dalla durata dell`infusione e paragonabile al recupero necessario dopo lasomministrazione di una dose singola di Mivacron . L`infusione continua non e` stata associata con lo sviluppo di tachifilassi o con accumulo del bloccante neuromuscolare. Il Mivacron e`compatibile in soluzione con: - Soluzione glucosata al 5%; - Soluzione di Cloruro di Sodio 0,9%; - Soluzione di Cloruro di Sodio 0,18% e Glucosio 4%; - Soluzione di Ringer lattato. Quando di-luito con le soluzioni sopra citate, nel rapporto di 1 a 3 (pari a 0,5 mg/ml), il Mivacron ha mostrato di essere stabile dal punto di vista chimico e fisico per almeno 48 ore a 30-o C. Comunquedal momento che le confezioni di Mivacron non contengono sostanze ad azione antibatterica, si raccomanda che la soluzione non utilizzata venga eliminata.
B AMBINI TRA I 2 E 12 ANNI:
Neibambini tra i 2 e 12 anni, rispetto agli adulti, il Mivacron ha una piu` alta ED95 (0,1 mg/kg), un piu` rapido inizio del blocco neuromuscolare, un effetto clinico piu` breve ed un recupero spon-taneo piu` rapido. Il bolo iniziale consigliato va da 0,1 mg/kg a 0,2 mg/kg somministrato in 5-15 secondi. Quando viene somministrata una dose di 0,2 mg/kg durante anestesia narcotica sta-bile o con alotano, si produce un blocco clinicamente efficace della durata media di 9 minuti. In caso di intubazione tracheale e` consigliata una dose di 0,20 mg/kg. Il massimo blocco e` rag-giunto dopo circa 2 minuti dalla somministrazione di questa dose e condizioni di intubazione da buone ad eccellenti vengono raggiunte entro questi tempi. Le dosi di mantenimento sono, ingenere, necessarie piu` frequentemente nei bambini rispetto agli adulti. I dati disponibili suggeriscono che una dose successiva di 0,1 mg/kg permette ulteriori 6-9 minuti di blocco clinica-mente efficace durante anestesia narcotica o con alotano. Di solito i bambini richiedono una maggiore velocita` di infusione rispetto agli adulti. Per i bambini di eta` tra 2 e 12 anni, la dosemedia durante anestesia narcotica o con alotano e` di 0,8 mg/kg/ora (approssimativamente tra 13-14 mcg/kg/min) [intervallo di 0,3-1,9 mg/kg/ora (approssimativamente 5-31 mcg/kg/min)].Una volta che il recupero spontaneo e` iniziato, esso si completa in circa 10 minuti. B
AMBINI SOTTO I DUE ANNI DI ETA`:
fino a quando non saranno disponibili ulteriori informazioni, nessuna rac-comandazione sul dosaggio puo` essere fatta per i bambini sotto i 2 anni di eta`. A
NZIANI:
nei pazienti anziani, che ricevono dosi di Mivacron in boli singoli, il tempo di comparsa, la duratadell`azione e la fase di recupero sono prolungate del 20-30% rispetto agli individui piu` giovani.
Tali pazienti possono richiedere una riduzione nella velocita` d`infusione, o minori e meno fre-quenti boli di mantenimento. Pazienti con malattie cardiovascolari . In pazienti con importanti patologie cardiovascolari, la dose iniziale dovrebbe essere somministrata in piu` di 60 secondi.Il Mivacron e` stato somministrato in questo modo, con minimi effetti emodinamici, in pazienti sottoposti a bypass aorto-coronarico o a sostituzione valvolare. Pazienti con ridotta funzionalita`epatica e renale. In pazienti con insufficienza renale grave, la durata clinicamente efficace del blocco dopo somministrazione di 0,15 mg/kg e` approssimativamente 1,5 volte quella di sog-getti sani di controllo. In pazienti con insufficienza epatica grave, la durata clinicamente efficace del blocco dopo somministrazione di 0,15 mg/kg di Mivacron e` approssimativamente triplicatarispetto a soggetti sani di controllo. Questo aumento della durata e` correlata all`attivita` notevolmente ridotta delle colinesterasi plasmatiche. Pazienti con ridotta attivita` delle pseudocoline-sterasi plasmatiche . La possibilita` di un prolungamento del blocco neuromuscolare, dopo somministrazione del Mivacron , deve essere considerata nei pazienti che presentano una ridu-zione dell`attivita` delle pseudocolinesterasi plasmatiche. Una lieve riduzione (entro il 20% dei valori normali) non e` associata con effetti clinicamente significativi nella durata del blocco. Neipazienti eterozigoti per il gene atipico delle pseudocolinesterasi plasmatiche, la durata clinicamente efficace del blocco neuromuscolare provocato da 0,15 mg/kg di Mivacron , e` di circa 10
minuti maggiore rispetto ai pazienti di controllo. Il Mivacron non e` consigliato nei pazienti connota o presunta omozigosi per il gene atipico delle pseudocolinesterasi plasmatiche. Pazienti obesi. Nei pazienti obesi (con peso superiore del 30% rispetto al loro peso ideale), la dose ini-ziale va calcolata in base al peso ideale e non in base al peso reale.
SOVRADOSAGGIO:
Il principale effetto del sovradosaggio e` rappresentato da una paralisi muscolareprolungata. In queste circostanze puo` aumentare il rischio di effetti indesiderati di tipo emodinamico, specialmente una riduzione della pressione arteriosa sistemica. In questi casi e` essen-ziale mantenere la pervieta` delle vie aeree e praticare la ventilazione assistita a pressione positiva fino a quando non si sia ristabilita una respirazione spontanea adeguata. Puo` esserenecessaria una sedazione completa poiche` il Mivacron non altera lo stato di coscienza. Il recupero puo` essere accelerato dalla somministrazione di agenti anticolinesterasici, accompagnatida atropina o glicopirrolato, somministrati non appena sono evidenti i segni del recupero neuromuscolare. Puo` essere di aiuto all`apparato cardiovascolare mettere il paziente in posizionecorretta e somministrare fluidi o farmaci vasopressori.
SCADENZA E NORME DI CONSERVAZIONE:
Conservare a temperatura inferiore a 25-oC. Proteggeredalla luce. Non congelare. Le fiale aperte, e non utilizzate in una seduta operatoria, devono essere eliminate.