LEPTOFEN
PHARMACIA& UPJOHN SpAPRINCIPIO ATTIVO:
100 ml contengono: droperidolo 250 mg, fentanil citrato 7,85 mg (pari a 5mg di fentanil base).
ECCIPIENTI:
Metile p-idrossibenzoato, propile p-idrossibenzoato, acido tartarico, acqua bidistilla-ta q.b.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Anestetico generale.
INDICAZIONI:
Neuroleptoanalgesia, premedicazione per qualunque tipo di anestesia (anche loca-le).
CONTROINDICAZIONI:
Morbo di Parkinson. Epilessia. Ipersensibilita` gia` nota verso uno o piu` com-ponenti. Da non impiegarsi in caso di gravidanza accertata o presunta e nel bambino nel primo biennio di vita.
EFFETTI INDESIDERATI:
Gli effetti collaterali di una certa importanza piu` comunemente segnalati dopoiniezione di Leptofen sono: depressione respiratoria, apnea, rigidita` muscolare e ipotensione;
in mancanza di misure correttive questi fenomeni potranno esitare in arresto respiratorio, de-pressione circolatoria, arresto cardiaco. Sono stati inoltre osservati disturbi extrapiramidali (distonia, acatisia, crisi oculogire) e, come risultato di una insufficiente sedazione o come partedel complesso sintomatologico dell`acatisia, irrequietezza, iperattivita` e ansieta`. Di norma gli eventuali sintomi extrapiramidali possono essere alleviati con farmaci antiparkinsoniani. Dopoiniezione di Leptofen sono stati segnalati anche aumenti della pressione, con o senza preesistente ipertensione. Cio` potrebbe dipendere da una alterazione, ancora inspiegata, dell`attivita`del simpatico, secondaria all`impiego di alte dosi di Leptofen; il fenomeno e` pero` spesso attribuito ad una stimolazione simpatica di origine anestetica o chirurgica durante lo stadio leggerodell`anestesia. Altri effetti collaterali segnalati dopo l`impiego di Leptofen sono: vertigini, brividi e/o tremori, tic muscolari, visione confusa, laringospasmo, broncospasmo, bradicardia, tachi-cardia, nausea e vomito, sudorazione, stati deliranti ed episodi allucinatori postoperatori (talvolta accompagnati da periodi transitori di depressione mentale). Viene infine spesso segnalatala comparsa di sonnolenza postoperatoria.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Nei vecchi, nei soggetti debilitati e negli altri pazienti a rischio la doseiniziale di Leptofen dovra` essere opportunamente ridotta; per le dosi successive ci si dovra` basare sull`effetto evocato dalla dose iniziale. Certe forme di anestesia da conduzione, come l`ane-stesia spinale, e alcuni anestetici peridurali possono alterare la funzione respiratoria attraverso un blocco dei nervi intercostali e inoltre provocare vasodilatazione periferica, con conseguenteipotensione, mediante blocco del simpatico. Anche il fentanil e il droperidolo, pur con diversi meccanismi, deprimono la respirazione e la pressione sanguigna. Pertanto, nell`usare il Lepto-fen come supplemento delle predette anestesie, sara` necessario che l`anestesista abbia familiarita` con le alterazioni funzionali in gioco in queste circostanze e sia ben preparato afronteggiarle. Qualora si verifichi ipotensione, bisognera` prendere in considerazione l`eventualita` di una ipovolemia da correggere con adeguata terapia fluida parenterale. Condizioni opera-torie permettendolo, si dovra` inoltre modificare la postura del paziente cosi` da migliorare il tono venoso. Si noti a questo proposito che durante anestesia spinale e peridurale la reclinazione delpaziente in una posizione a testa bassa puo` risultare in un livello di anestesia piu` profondo di quanto sia desiderabile, nonche` ostacolare il ritorno venoso verso il cuore. Nel muovere e po-sizionare i pazienti bisognera` stare attenti a non provocare un`ipotensione ortostatica. Nel caso che il trattamento ipervolemizzante con fluidi endovenosi, insieme alle altre contromisure, nonriuscisse a modificare l`ipotensione, bisognera` prendere in considerazione l`opportunita` di somministrare pressorii, diversi pero` dall`adrenalina. Nei pazienti trattati con Leptofen, infatti, l`adre-nalina potrebbe, paradossalmente, ridurre ulteriormente la pressione sanguigna per l`effetto di blocco alfa-adrenergico esercitato dal droperidolo. Il componente droperidolo del Leptofen puo`determinare una diminuzione della pressione arteriosa polmonare. Di cio` si dovra` tener conto in occasione di procedimenti diagnostici o chirurgici in cui il trattamento ultimo del pazientepossa dipendere dall`interpretazione dei valori pressori dell`arteria polmonare. Si dovra` inoltre procedere al monitoraggio routinario dei segni vitali. Il Leptofen dovra` essere impiegato conprudenza nei pazienti con pneumopatia ostruttiva cronica, o con ridotta riserva respiratoria o con ventilazione potenzialmente compromessa. In tali pazienti, infatti, i narcotici possono ridur-re ulteriormente l`energia respiratoria e aumentare le resistenze delle vie aeree. Durante l`anestesia questa eventualita` potra` essere fronteggiata mediante respirazione assistita o controllata.In sede postoperatoria una depressione respiratoria da analgesici narcotici potra` essere neutralizzata con l`impiego di antagonisti dei narcotici. Il paziente andra` pero` tenuto sotto opportunasorveglianza perche` la depressione respiratoria esercitata dalle quantita` di fentanil somministrate nel corso dell`anestesia potrebbe durare piu` a lungo dell`azione degli antagonisti dei narcotici.Prima di ricorrere a questi ultimi, peraltro, si consultino i fogli di istruzione dei singoli agenti (levallorfano, nalorfina e nalossone). Nel caso che la funzione respiratoria fosse compromessadalla comparsa di rigidita` muscolare sara` opportuno procedere ad una respirazione assistita o controllata, eventualmente associata a un curarizzante. La comparsa o meno di rigidita` musco-lare dipende dalla velocita` dell`iniezione endovenosa e la sua incidenza puo` essere ridotta ricorrendo ad un`iniezione endovenosa lenta. Altri farmaci depressori del S.N.C. (ad es. barbiturici,tranquillanti, narcotici ed anestetici generali) mostrano nei riguardi del Leptofen effetti additivi o di potenziamento. Nei pazienti che abbiano assunto tali farmaci la dose utile di Leptofen sara`minore di quella usuale. Analogamente, dopo somministrazione di Leptofen, si dovra` ridurre la dose di altri depressori dell`S.N.C. Il Leptofen andra` somministrato con cautela anche in pre-senza di disfunzione epatica o renale per l`importanza di questi organi nel metabolismo e nell`escrezione dei farmaci. Il componente fentanil puo` provocare bradicardia, che potra` esseretrattata con atropina; il Leptofen, comunque, andra` usato con cautela nei pazienti con bradiaritmia cardiaca. Quando si utilizzi l`EEG come monitoraggio postoperatorio, si potra` osservareche dopo l`impiego di Leptofen, il tracciato elettroencefalografico torna alla norma piu` lentamente del solito.
AVVERTENZE SPECIALI:
Il prodotto va impiegato solo in Ospedali e Cliniche. Come per altri farmacidepressori del S.N.C., i pazienti trattati con Leptofen devono essere tenuti sotto adeguata sorveglianza. Si dovra` inoltre avere a disposizione per uso immediato in caso di apnea, l`attrezza-tura per la rianimazione e un antagonista dei narcotici. Dovranno essere pure disponibili liquidi per infusione e altre contromisure atte a combattere un`eventuale ipotensione. La depressionerespiratoria da narcotici persiste piu` a lungo dell`effetto analgesico. Pertanto, qualora vengano usati altri analgesici narcotici insieme a Leptofen, il medico dovra` tener conto della dose totaledi tutte queste sostanze prima di prescriverle a scopo analgesico nel periodo postoperatorio. Si raccomanda che i narcotici, in questi casi, vengano prescritti inizialmente a dosi ridotte, pari a1/4 - 1/3 di quelle usuali. Il Leptofen puo` provocare rigidita` muscolare, specie a carico dei muscoli respiratori. Il fenomeno e` dovuto al fentanil e dipende dalla velocita` dell`iniezione; se nepuo`, in effetti, ridurre l`incidenza procedendo ad un`iniezione endovenosa lenta. A fenomeno ormai in atto, e` indispensabile ricorrere a una respirazione assistita o controllata nonche`, in casodi necessita`, ad un curarizzante compatibile con le condizioni del paziente. Farmaco-dipendenza: il fentanil, che e` il componente analgesico narcotico del Leptofen, puo` determinare la comparsa di una farmaco-dipendenza di tipo morfinico ed e` quindi suscettibile di abuso. Per glianalgesici narcotici e` stato segnalato un grave e imprevedibile potenziamento da parte dei MAO-inibitori. Lesioni craniche e ipertensione endocranica: il Leptofen dovra` essere usato concautela nei pazienti particolarmente sensibili alla depressione dei centri respiratori, e nei comatosi affetti da trauma cranico o tumore cerebrale. Si tenga presente inoltre che il Leptofen puo`mascherare il decorso dei traumatizzati cranici. L`associazione con altri psicofarmaci richiede particolare cautela e vigilanza da parte del medico ad evitare inattesi effetti indesiderabili da in-terazione. Con l`uso di neurolettici (in genere in corso di trattamento antipsicotico) e` stato riportato un complesso di sintomi, potenzialmente fatale, denominato sindrome neuroletticamaligna. Manifestazioni cliniche di tale sindrome sono: iperpiressia, rigidita` muscolare, acinesia, disturbi vegetativi (irregolarita` del polso e della pressione arteriosa, sudorazione, tachicar-dia, aritmie). Alterazioni dello stato di coscienza che possono progredire fino allo stupore e al coma. Il trattamento della S.N.M. consiste nel sospendere immediatamente la somministrazio-ne di farmaci antipsicotici e di altri farmaci non essenziali e nell`istituire una terapia sintomatica intensiva (particolare cura deve essere posta nel ridurre l`ipertermia e nel correggere la disidra-tazione). Qualora venisse ritenuta indispensabile la ripresa del trattamento con antipsicotici, il paziente deve essere attentamente monitorato. USO IN CASO DI GRAVIDANZA E D`ALLATTAMENTO. Danon usarsi in caso di gravidanza accertata o presunta e durante l`allattamento.
INTERAZIONI:
Per gli analgesici narcotici e` stato segnalato un grave e imprevedibile potenzia-mento da parte dei MAO-inibitori. Dato che la sicurezza d`impiego del fentanil a questo riguardo non e` stata accertata, si sconsiglia di usare il Leptofen in pazienti che abbiano ricevuto deiMAO-inibitori negli ultimi 14 giorni. L`associazione con altri psicofarmaci richiede particolare cautela e vigilanza da parte del medico ad evitare inattesi effetti indesiderabili da interazione.Non segnalate incompatibilita` con altri farmaci.
POSOLOGIA:
VIE DI SOMMINISTRAZIONE:
Il Leptofen puo` essere somministrato per via intramusco-lare od endovenosa. La via intramuscolare e` preferita nella premedicazione e la via endovenosa (diretta o per perfusione) durante l`intervento. Anche somministrato non diluito il preparato none` causa di manifestazioni irritative locali. I dosaggi si riferiscono ad individui adulti normali. Preanestesia 2 ml di Leptofen per via intramuscolare da 30` a 60` prima dell`intervento. L`impiegocontemporaneo di atropina alla dose di 0,25 mg e` facoltativo. Induzione Si procede all`infusione endovenosa rapida (1000 gocce/minuto pari a 50 ml di soluzione/minuto) di 50 - 100 ml di unasoluzione preparata diluendo 2 fialoidi di Leptofen (pari a 1 mg di fentanil e 50 mg di droperidolo) in 500 ml di soluzione di glucosio al 5%. Contemporaneamente si somministra una mi-scela di N
20/02 nel rapporto di 3/1 in circuito semichiuso. Previa iniezione endovenosa di 25-50 mg di succinilcolina (ed iperventilazione manuale) si procede all`intubazione tracheale, mentre si rallenta l`infusione di Leptofen a circa 50 gocce/minuto e si prosegue la somministrazionedi 12-15 litri/minuto della miscela N
20/02 ridotta al rapporto 2/1. Mantenimento: La velocita` me-dia di infusione e` compresa fra le 15 e le 30 gocce al minuto e va adeguata ai tempi operatori
ed alla sensibilita` individuale, accelerandola se il paziente si muove, se aumentano la pressionearteriosa, la frequenza cardiaca e respiratoria e se compare sudorazione; diminuendola se il paziente e` tranquillo, con stabilita` della pressione arteriosa, della frequenza del polso e del respiroe se la cute e` asciutta. Se le necessita` chirurgiche lo chiedono, si procede al rilasciamento muscolare con dosi frazionate di 25 mg di succinilcolina. Si continua la somministrazione di N20/0
2 nel rapporto di 2/1. Fine dell`intervento, risveglio: Circa 15 minuti prima della fine dell`inter-vento la perfusione va ulteriormente rallentata (10 gocce/minuto), mentre contemporaneamente si diminuisce la somministrazione di N20. Al termine della sutura cutanea si interrompel`infusione; il paziente viene iperventilato con aria per 2`-3`, quindi si procede all`estubazione. Solitamente il paziente e` in condizioni di poter essere inviato subito in reparto. Anziche` in perfu-sione continua il Leptofen puo` essere somministrato per via "endovenosa o diretta" nelle seguenti dosi: induzione - 8 ml di Leptofen (corrispondenti a 0,4 mg di fentanil e 20 mg di dro-peridolo). Inizio dell`incisione chirurgica e mantenimento Al bisogno (sulla base dei segni clinici sopraddetti) 0,5 ml di Leptofen. Ulteriori somministrazioni, se necessario, a dosi minori (0,2ml) diluendo il preparato. Le modalita` di somministrazione del protossido d`azoto e del curarizzante rimangono identiche a quelle della tecnica con perfusione continua.
SOVRADOSAGGIO:
Manifestazioni: Le manifestazioni di un sovradosaggio di Leptofen non sono al-tro che un`estensione delle sue azioni farmacologiche. Trattamento: In presenza di ipoventilazione o apnea si dovra` somministrare ossigeno e ricorrere alla respirazione assistita ocontrollata, come indicato. Le vie respiratorie dovranno essere mantenute pervie e a questo scopo potra` essere opportuno l`impiego di una cannula orofaringea e di un tubo endotracheale.Se la depressione respiratoria fosse associata a rigidita` muscolare, potra` rendersi necessario l`uso di un curarizzante per facilitare la respirazione assistita o controllata. Il paziente andra` at-tentamente osservato per 24 ore, mentre si provvedera` a mantenere il normale calore corporeo e ad assicurare un adeguato apporto di liquidi. In caso di ipotensione grave o persistente, sidovra` sospettare la presenza di ipovolemia, da fronteggiare con appropriata terapia a base di liquidi parenterali. Come indicato, si dovra` tenere pronto all`uso un antagonista specifico deinarcotici, quali la nalorfina, il levallorfano o il nalossone, per fronteggiare la depressione respiratoria provocata dal componente narcotico fentanil. Cio` non preclude comunque l`uso di con-tromisure piu` immediate. Si tenga presente che la durata della depressione respiratoria conseguente ad una dose eccessiva di fentanil puo` superare la durata d`azione del farmaco an-tagonista dei narcotici.
SCADENZA E NORME DI CONSERVAZIONE:
Conservare al riparo dalla luce.