LAMICTAL
GLAXOWELLCOME SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Lamotrigina.
ECCIPIENTI:
Carbonato di calcio; idrossipropilcellulosa a basso grado di sostituzione; silicato dimagnesio e alluminio; sodio amido glicolato; povidone; saccarina sodica; aroma di ribes nero;
magnesio stearato.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Antiepilettici.
INDICAZIONI:
Adulti e ragazzi maggiori di 12 anni. Monoterapia delle crisi parziali e delle crisi to-nico-cloniche generalizzate primarie o secondariamente generalizzate e trattamento aggiuntivo
delle crisi parziali e delle crisi tonico-cloniche secondariamente generalizzate, nei casi non suf-ficientemente controllati da altri farmaci antiepilettici. Quando e` stato ottenuto il controllo dell`epilessia durante la terapia aggiuntiva, i farmaci antiepilettici somministrati in concomitanzapossono essere sospesi ed i pazienti possono continuare il trattamento con Lamictal in monoterapia.
CONTROINDICAZIONI:
Generalmente controindicato negli anziani. Ipersensibilita` verso i compo-nenti o verso altre sostanze strettamente correlate dal punto di vista chimico. La via di eliminazione principale della Lamotrigina e` il metabolismo epatico seguito dalla escrezione renale. Sinoa quando non verranno eseguiti studi opportuni, l`uso e` controindicato in pazienti con insufficienza epatica o renale. Generalmente controindicato in gravidanza e nell`allattamento. Bambinidi eta` inferiore ai 12 anni.
EFFETTI INDESIDERATI:
Negli studi clinici in doppio cieco, in cui la Lamotrigina e` stata somministratacontemporaneamente ad altri farmaci antiepilettici, si sono verificate eruzioni cutanee nel 10% dei pazienti trattati con Lamotrigina e nel 5% dei pazienti che hanno assunto placebo; nel 2%dei pazienti l`eruzione cutanea ha comportato l`interruzione del trattamento con Lamotrigina. L`eruzione, di solito descritta come maculopapulare, appare generalmente entro 2-8 settimanedall`inizio del trattamento, anche se sono stati segnalati casi isolati di reazioni dopo un trattamento prolungato, e si risolve in genere con la sospensione del farmaco. Sono state descritteraramente reazioni cutanee gravi, potenzialmente pericolose per la vita, quali angioedema, sindrome di Stevens Johnson e necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell). Sebbene la mag-gioranza dei casi si risolvano con la sospensione del trattamento, alcuni pazienti possono manifestare cicatrici permanenti e si sono verificati rari casi associati ad esito fatale. Il rischiocomplessivo di rash appare associato soprattutto con: elevate dosi iniziali di Lamotrigina che superino la posologia ad incrementi successivi raccomandata nella terapia con Lamotriginastessa; uso concomitante di Valproato, farmaco che aumenta di circa due volte l`emivita media della Lamotrigina. Manifestazioni precoci di ipersensibilita` (quali febbre, linfoadenopatia, ede-ma facciale, alterazione dei parametri ematologici ed epatici) possono comunque verificarsi senza alcuna evidenza di reazione cutanea o delle mucose. Il paziente deve essere pertanto in-formato che una manifestazione che interessi la cute o le mucose, o altri segni di ipersensibilita`, possono precedere una reazione grave e che tali manifestazioni devono quindi essere segnalateimmediatamente dal paziente stesso. Se tali segni dovessero manifestarsi, il paziente deve essere immediatamente valutato sotto il profilo clinico e la Lamotrigina sospesa fino a quando nonsia possibile stabilire una etiologia alternativa. Durante le sperimentazioni cliniche su circa 4.000 pazienti trattati con farmaci antiepilettici, inclusa la Lamotrigina, si sono verificati rara-mente decessi a seguito di aggravamento progressivo con stato epilettico, insufficienza multiorganica e coagulazione intravascolare disseminata (CID). Il contributo della Lamotrigina aquesti eventi rimane da stabilire. In un caso non si esclude che il danno epatico sia stato l`evento scatenante. Si raccomanda quindi di monitorare attentamente i parametri epatici, renali e quellidella coagulazione nei pazienti che presentino in forma acuta un quadro clinico caratterizzato da qualsiasi combinazione di effetti collaterali quali eruzioni cutanee, febbre, sintomi di tipo in-fluenzale, sonnolenza o un peggioramento del controllo delle convulsioni, soprattutto entro il primo mese dall`inizio della terapia con Lamotrigina. Altri effetti indesiderati segnalati durantegli studi con Lamictal in aggiunta ai tradizionali farmaci antiepilettici sono stati diplopia, visione offuscata, congiuntivite, vertigini, sonnolenza, cefalea, instabilita`, stanchezza, disturbi gastro-intestinali (compreso vomito), irritabilita`/aggressivita`, tremore, agitazione, confusione e alterazioni ematiche (comprese leucopenia e trombocitopenia).
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Sono state riportate reazioni avverse cutanee, che si sono generalmen-te verificate entro le prime 2-8 settimane dall`inizio del trattamento con Lamotrigina, anche se
sono stati segnalati casi isolati di reazioni dopo un trattamento prolungato. Inoltre il rischiocomplessivo di effetti indesiderati a livello della cute e delle mucose appare essere associato soprattutto con: elevate dosi iniziali di Lamotrigina che superino la posologia ad incrementi suc-cessivi raccomandata nella terapia con Lamotrigina stessa; uso concomitante di Valproato, farmaco che aumenta di circa due volte l`emivita media della Lamotrigina. La maggioranza deglieffetti indesiderati a livello della cute sono di lieve entita` e auto-limitanti, tuttavia si sono manifestate reazioni cutanee gravi, potenzialmente pericolose per la vita, inclusa la sindrome di Ste-vens Johnson e la necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell). Pertanto, devono essere immediatamente valutati tutti i pazienti che presentino qualsiasi manifestazione che interessi lacute o le mucose da sola o accompagnata da febbre superiore a 38-o, mialgie, artralgie e deve essere presa in considerazione la sospensione del trattamento con Lamotrigina. L`incidenza ap-prossimata di reazioni cutanee gravi negli adulti e` di 1 su 1000. Il rischio e` maggiore nei bambini che negli adulti. I dati disponibili da alcuni studi indicano che l`incidenza del numero di bambiniche richiedono l`ospedalizzazione va da 1 su 300 a 1 su 100. Tutti i pazienti che manifestino rash devono essere prontamente valutati e la Lamotrigina sospesa immediatamente a menoche il rash sia chiaramente non correlato al farmaco. Manifestazioni precoci di ipersensibilita` (quali febbre, linfoadenopatia, edema facciale, alterazione dei parametri ematologici ed epatici)possono comunque verificarsi senza alcuna evidenza di reazione cutanea o delle mucose. Il paziente deve essere pertanto informato che una manifestazione che interessi la cute o le mucose,o altri segni di ipersensibilita`, possono precedere una reazione grave e che tali manifestazioni devono quindi essere segnalate immediatamente dal paziente stesso. Se tali segni dovesseromanifestarsi, il paziente deve essere immediatamente valutato sotto il profilo clinico e la Lamotrigina sospesa fino a quando non sia possibile stabilire una eziologia alternativa. Durante lesperimentazioni cliniche su circa 4.000 pazienti trattati con farmaci antiepilettici, inclusa la Lamotrigina, si sono verificati raramente decessi a seguito di aggravamento progressivo con statoepilettico, insufficienza multiorganica e coagulazione intravascolare disseminata (CID). Il contributo della Lamotrigina a questi eventi rimane da stabilire. In un caso non si esclude che il dan-no epatico sia stato l`evento scatenante. Si raccomanda quindi di monitorare attentamente i parametri epatici, renali e quelli della coagulazione nei pazienti che presentino in forma acutaun quadro clinico caratterizzato da qualsiasi combinazione di effetti collaterali quali eruzioni cutanee, febbre, sintomi di tipo influenzale, sonnolenza o un peggioramento del controllo delleconvulsioni, soprattutto entro il primo mese dall`inizio della terapia con Lamotrigina. Quando vengono sospesi i farmaci antiepilettici concomitanti, per somministrare Lamictal in monotera-pia ovvero per aggiungere altri farmaci antiepilettici alla monoterapia con Lamictal, si deve considerare l`effetto che cio` puo` avere sulla farmacocinetica della Lamotrigina. Lamictal e` un
debole inibitore della diidrofolato reduttasi, quindi c`e` la possibilita` di una interferenza con il me-tabolismo dei folati durante la terapia a lungo termine. Tuttavia trattamenti prolungati con Lamotrigina, fino ad un anno, non hanno evidenziato nell`uomo significativi cambiamenti dellaconcentrazione di emoglobina, del volume eritrocitario medio e delle concentrazioni seriche ed intraeritrocitarie dei folati. Sono segnalati in letteratura casi nei quali, anche in pazienti trattaticon Lamotrigina, crisi convulsive gravi, incluso lo stato epilettico, possono portare a rabdomiolisi, insufficienza multiorganica e coagulazione intravascolare disseminata, talvolta con esito fa-tale.
AVVERTENZE SPECIALI:
Come per gli altri farmaci antiepilettici l`improvvisa sospensione puo` provoca-re crisi di rimbalzo. Ad esclusione dei casi in cui venga richiesta una immediata sospensione per cause di tollerabilita` (ad esempio manifestazioni cutanee), la dose di Lamictal deve essereridotta gradualmente nel giro di due settimane. I farmaci antiepilettici, specie in caso di politerapia, possono rallentare i riflessi. Occorre avvisare di cio` i pazienti che compiono operazioniche richiedono una piena attenzione. Negli studi clinici condotti con Lamotrigina sono stati riscontrati effetti indesiderati di tipo neurologico come vertigini e diplopia. Poiche` la risposta atutti i farmaci impiegati nella terapia antiepilettica puo` essere soggetta a variazioni individuali, i pazienti devono consultare il medico in merito alla possibilita` di guidare ed alla epilessia. Sonostati segnalati diversi casi di sindrome di Stevens Johnson e di necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell). Queste sono malattie erosivo bollose caratterizzate da un prevalente inte-ressamento muco-cutaneo. La sindrome di Lyell presenta una elevata mortalita`. Pertanto nel corso della terapia al primo apparire di manifestazioni a carico della cute o delle mucose adesempio prurito, iperemia oculare (rossore oculare), eruzioni bollose erosive della pelle o della bocca o degli occhi, inizio di un eritema diffuso sulla pelle, avvertire immediatamente il propriomedico curante.
USO IN GRAVIDANZA:
Non sono disponibili dati sufficienti sull`uso durante la gravidanza nella donnaper valutarne la sicurezza. Non deve essere somministrato in gravidanza a meno che ad opinione del medico i potenziali benefici del trattamento della madre superino ogni possibile rischioper il feto. La Lamotrigina e` un debole inibitore della diidrofolato reduttasi. Con la somministrazione di inibitori dei folati durante la gravidanza esiste il rischio teorico di malformazioni fetali.Dati preliminari indicano che la Lamotrigina passa nel latte materno a concentrazioni pari al 40- 45% della concentrazione plasmatica. In un piccolo numero di neonati allattati al seno la quan-tita` di Lamotrigina ricevuta si aggirava intorno a 0,06-0,75 mg/kg/24 ore senza effetti negativi.
INTERAZIONI:
Non ci sono prove che Lamictal causi induzione o inibizione, clinicamente signifi-cativa, degli enzimi epatici che metabolizzano i farmaci. La Lamotrigina puo` causare induzione del suo stesso metabolismo, ma l`effetto e` modesto e probabilmente non ha significative con-seguenze cliniche. Aumento della concentrazione plasmatica di altri farmaci antiepilettici e` stato riportato in qualche paziente, tuttavia studi controllati non hanno finora evidenziato effetti dellaLamotrigina sulla concentrazione plasmatica di farmaci antiepilettici concomitanti. Studi in vitro indicano che la Lamotrigina non sposta gli altri farmaci antiepilettici dai siti di legame proteico.In uno studio condotto su 12 donne volontarie, la Lamotrigina non ha modificato le concentrazioni plasmatiche dell`etinilestradiolo e del levonorgestrel. Comunque, cosi` come dopo l`iniziodi una qualsiasi altra terapia cronica in pazienti che assumono contraccettivi orali, anche con Lamictal ogni modificazione del ciclo mestruale deve essere segnalata al medico curante. I far-maci antiepilettici che inducono gli enzimi epatici (come la Fenitoina, la Carbamazepina, il Fenobarbitale ed il Primidone) accelerano il metabolismo della Lamotrigina. Il Valproato di sodio,che inibisce gli enzimi epatici, rallenta il metabolismo della Lamotrigina. Sono stati segnalati effetti indesiderati a carico del SNC tra cui vertigini, atassia, diplopia, visione offuscata e nauseanei pazienti che assumevano Carbamazepina dopo somministrazione di Lamotrigina. Questi eventi si risolvono di solito con la riduzione della dose di Carbamazepina.
POSOLOGIA:
Le compresse dispersibili possono essere ingerite intere con un po` d`acqua, ma-sticate o disperse in una piccola quantita` di acqua (sufficiente a coprire l`intera compressa).
MONOTERAPIA. Adulti e ragazzi sopra i 12 anni: la dose iniziale e` di 25 mg una volta al giorno perle prime due settimane, seguiti da 50 mg una volta al giorno per le due settimane successive. In seguito la dose deve essere aumentata di 50-100 mg ogni 1-2 settimane fino al raggiungi-mento di una risposta ottimale. La dose di mantenimento, con cui si ottiene di solito la risposta ottimale, e` compresa fra 100 e 200 mg al giorno somministrati in una o due dosi suddivise. Inalcuni pazienti e` stato necessario somministrare Lamictal alla dose di 500 mg al giorno per raggiungere la risposta ottimale. Posologia ad incrementi successivi di Lamictal raccomandatanegli adulti (eta` superiore ai 12 anni) in monoterapia: Prima e seconda settimana: 25 mg 1 volta al giorno; terza e quarta settimana: 50 mg 1 volta al giorno. Dose di mantenimento: 100 -200 mg 1 volta al giorno o eventualmente suddivisi in due dosi. Per raggiungere la posologia di mantenimento, le dosi giornaliere possono essere aumentate di 50-100 mg ogni 1-2 setti-mane. A causa del rischio di effetti indesiderati a livello della cute e delle mucose la dose iniziale e le dosi seguenti ad incrementi successivi non devono essere superate. T ERAPIA AGGIUNTIVA.Adulti e ragazzi sopra i 12 anni: nei pazienti che assumono Valproato, con o senza altri farmaci antiepilettici, la dose iniziale di Lamictal e` di 25 mg a giorni alterni per le prime due settimane ,seguiti da 25 mg una volta al giorno per le due settimane successive. In seguito la dose giornaliera deve essere aumentata per un massimo di 25-50 mg ogni 1-2 settimane, fino al rag-giungimento della risposta ottimale. La dose di mantenimento, con cui si ottiene di solito la risposta ottimale, e` compresa fra 100 e 200 mg somministrati in una o due dosi giornaliere. Inquei pazienti che assumono farmaci antiepilettici che inducono gli enzimi, (ad esempio: Fenitoina, Carbamazepina, Fenobarbitale, Primidone) con o senza altri farmaci antiepilettici (esclu-so Valproato), la dose iniziale di Lamictal e` di 50 mg una volta al giorno per le prime due settimane, seguiti da 100 mg al giorno, suddivisi in due somministrazioni, per le successivedue settimane. In seguito la dose giornaliera deve essere aumentata per un massimo di 100 mg ogni 1-2 settimane, fino al raggiungimento della risposta ottimale. La dose di mantenimento,con cui si ottiene di solito la risposta ottimale, e` compresa fra 200 e 400 mg al giorno, suddivisi in due somministrazioni. In alcuni pazienti e` stato necessario somministrare Lamictal alla dosedi 700 mg al giorno per ottenere la risposta ottimale. Nei pazienti che assumono farmaci antiepilettici per i quali non siano attualmente note le interazioni farmacocinetiche con Lamotrigina,deve essere seguita la posologia ad incrementi successivi di Lamotrigina raccomandata in concomitanza con Valproato. Posologia ad incrementi successivi di Lamictal raccomandata negliadulti (eta` superiore ai 12 anni) nella terapia in associazione: - Con Valproato con o senza altri farmaci antiepilettici: prima e seconda settimana 12,5 mg/die somministrati come 25 mg agiorni alterni; terza e quarta settimana: 25 mg 1 volta al giorno; Dose abituale di mantenimento: 100 - 200 mg 1 volta al giorno oppure suddivisi in due dosi. Per raggiungere la posologia dimantenimento, le dosi giornaliere possono essere aumentate di 25-50 mg ogni 1-2 settimane. - Con farmaci antiepilettici che inducono gli enzimi(*), con o senza altri farmaci antiepilettici(escluso Valproato): 50 mg 1 volta al giorno; 100 mg suddivisi in due dosi; 200 - 400 mg suddivisi in due dosi. Per raggiungere la posologia di mantenimento, le dosi giornaliere possonoessere aumentate di 100 mg ogni 1-2 settimane. (*)ad esempio Fenitoina, Carbamazepina, Fenobarbitale e Primidone.
NOTA:
Nei pazienti che assumono farmaci antiepilettici per i quali nonsiano attualmente note le interazioni farmacocinetiche con Lamotrigina, deve essere seguita la posologia ad incrementi successivi di Lamotrigina raccomandata in concomitanza con Valproato. A causa del rischio di effetti indesiderati a livello della cute o delle mucose la dose ini-ziale e le dosi seguenti ad incrementi successivi non devono essere superate. B
AMBINI:
non cisono ancora informazioni sufficienti sull`uso di Lamictal in bambini d`eta` inferiore ai 12 anni.
ANZIANI:
ci sono informazioni limitate sull`uso nei pazienti anziani. Fino a che ulteriori informa-zioni non saranno disponibili l`uso in pazienti anziani non e` raccomandato.
SOVRADOSAGGIO:
Sintomi e segni. Alcuni pazienti hanno assunto quantita` di Lamotrigina compresetra 1,35 e 4 g. Le conseguenze cliniche non sono state gravi; i segni e sintomi includevano nistagmo, atassia, vertigini , sonnolenza, cefalea e vomito. Un paziente che aveva assunto dosidi Lamotrigina di 4-5 g veniva ricoverato in stato di coma della durata di 8-12 ore risoltosi nei 2-3 giorni successivi. Un altro paziente che aveva assunto 5,6 g di Lamotrigina veniva trovatoprivo di sensi. Dopo trattamento con carbone attivo per sospetta intossicazione il paziente si riprendeva dopo aver dormito per 16 ore. Trattamento. In caso di sovradosaggio il pazientedeve essere ospedalizzato e sottoposto ad appropriata terapia di sostegno; puo` essere indicata la lavanda gastrica.
SCADENZA E NORME DI CONSERVAZIONE:
Conservare in luogo asciutto e al riparo dalla luce.