IPNOVEL
ROCHE SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Midazolam.
ECCIPIENTI:
Sodio cloruro, acido cloridrico diluito, acqua per preparazioni iniettabili.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Sedativo/anestetico con un effetto ipnoinducente molto rapi-do, intenso e di breve durata.
INDICAZIONI:
Via intramuscolare: premedicazione prima di interventi chirurgici. Via endovenosa:sedazione: immediatamente prima di procedure diagnostiche (broncoscopia, gastroscopia, cistoscopia ecc.) e per ottenere un effetto sedativo al momento di interventi in anestesia locale;sedazione in terapia intensiva; induzione dell`anestesia generale: Ipnovel viene utilizzato sia per l`induzione nell`anestesia per inalazione, sia come componente ipno-inducente nell`anestesiacombinata. Dato che Ipnovel non possiede proprieta` analgesiche, occorre utilizzarlo sempre in associazione ad analgesici; mantenimento dell`anestesia.
CONTROINDICAZIONI:
Ipnovel non deve essere usato in pazienti con ipersensibilita` verso i com-ponenti o verso altre sostanze strettamente correlate dal punto di vista chimico. Generalmente
controindicato in gravidanza e durante l`allattamento. Miastenia grave, apnea da sonno, graveinsufficienza epatica e grave insufficienza respiratoria.
EFFETTI INDESIDERATI:
Gli effetti collaterali sono piu` frequenti in seguito a somministrazione di dositroppo elevate del farmaco e dopo un`iniezione endovenosa troppo rapida. Alterazioni della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e del respiro sono gli effetti collaterali piu` frequen-temente riportati dopo la somministrazione parenterale di Ipnovel. Solitamente la pressione arteriosa sistolica diminuisce al massimo del 15% e la frequenza del polso aumenta diconseguenza. Sono possibili modifiche della frequenza e del ritmo cardiaco (bradicardia, tachicardia, extrasistoli). Eventi avversi cardiorespiratori gravi, come depressione respiratoria, ap-nea, arresto respiratorio e/o cardiaco, si sono verificati raramente. Questi eventi sono piu` probabili in pazienti anziani e in pazienti con preesistente insufficienza respiratoria o cardiaca.In casi isolati si sono osservate reazioni generalizzate da ipersensibilita`, includenti laringospasmo, broncospasmo e reazioni anafilattiche e cutanee (rash, reazioni orticarioidi, prurito). Di-sturbi psichiatrici e del Sistema Nervoso Centrale e periferico: vertigini, prolungamento dell`effetto sedativo, riduzione dell`allerta, confusione, allucinazioni, affaticamento, mal di testa,sonnolenza, atassia, sedazione post-operatoria e amnesia anterograda (frequentemente questo effetto e` desiderabile in situazioni quali prima e durante interventi chirurgici e procedure diagno-stiche). Raramente si sono verificate reazioni paradosse come agitazione, iperattivita` e aggressivita` nonche` movimenti involontari (convulsioni tonico-cloniche e tremori muscolari). Questifenomeni si presentano piu` facilmente in bambini, adolescenti, anziani ed in pazienti ad alto rischio, quali ad es. soggetti con precedenti di abuso di alcool. In presenza di tali reazioni la ri-sposta a ciascun dosaggio di Ipnovel deve essere attentamente valutata prima di procedere. Puo` aversi anche amnesia anterograda. Disturbi gastro-intestinali: nausea, vomito, singhiozzo,costipazione, secchezza della bocca. L`uso di Ipnovel, anche a dosaggio terapeutico, puo` causare sviluppo di dipendenza fisica. Dopo somministrazione endovenosa prolungata di Ipnovella brusca interruzione del farmaco puo` essere accompagnata da sintomi da sospensione. E` quindi raccomandata una graduale riduzione del trattamento. Effetti locali a livello venoso sonorari. Possono comunque aversi eritema, dolore nel sito d`iniezione e tromboflebite. In soggetti predisposti possono manifestarsi reazioni di ipersensibilita`.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Con l`uso di Ipnovel sono possibili gravi eventi avversi cardiorespiratori;pertanto esso deve essere iniettato solo in ambiente idoneo, per personale e strumentazione,
ad immediati interventi di rianimazione. Speciali precauzioni devono essere osservate quandoIpnovel viene somministrato per via parenterale in pazienti a rischio: anziani, debilitati, pazienti con disturbi ostruttivi respiratori, con insufficienza renale cronica o epatica, o con scompensocardiaco congestizio. Questi pazienti ad elevato rischio operatorio richiedono dosaggi piu` bassi ed individualizzati e devono essere continuamente monitorati per riscontrare precocemente se-gni di alterazione delle funzioni vitali. In pazienti con insufficienza renale cronica, compromissione della funzionalita` epatica e scompenso cardiaco congestizio il midazolam viene eliminatopiu` lentamente. Le benzodiazepine devono essere usate con estrema cautela in pazienti con precedenti di abuso di alcool o droga. Eventi rischiosi per la vita, quali l`arresto respiratorio, av-vengono piu` facilmente nei pazienti anziani o debilitati con alte dosi e se l`iniezione endovena viene effettuata troppo rapidamente. Convulsioni sono state riportate in prematuri e neonati.Come per ogni altra sostanza dotata di proprieta` miorilassante e/o depressiva sul Sistema Nervoso Centrale, particolare attenzione e` necessaria quando Ipnovel viene somministrato a pa-zienti affetti da miastenia grave, per non peggiorare la debolezza muscolare preesistente.
AVVERTENZE SPECIALI:
Dopo aver ricevuto Ipnovel per via parenterale i pazienti dovrebbero rimanerealmeno 3 ore sotto osservazione e lasciare l`ospedale o l`ambulatorio soltanto se accompagnati. Non e` stata accertata l`efficacia e la sicurezza di Ipnovel in modalita` di somministrazioni dif-ferenti da quelle attualmente previste. Ipnovel deve quindi essere somministrato solo per via intramuscolare o endovena.
USO IN GRAVIDANZA:
Ipnovel non deve essere somministrato durante la gravidanza, a meno che ilmedico lo giudichi assolutamente necessario. Viene escreto nel latte umano e quindi l`uso e`
sconsigliato in donne che allattano. Speciali precauzioni vanno seguite quando le benzodiaze-pine sono utilizzate durante il travaglio o il parto in quanto dosi singole elevate possono produrre irregolarita` del battito cardiaco fetale e ipotonia come pure scarsa suzione e ipotermia nel neo-nato. Tolleranza Una certa perdita di efficacia e` stata riportata quando midazolam e` stato usato nella sedazione a lungo termine in terapia intensiva. Amnesia Midazolam causa amnesia ante-rograda (frequentemente questo e` un effetto desiderato in situazioni quali ad esempio prima e durante procedure chirurgiche e diagnostiche). La durata di tale fenomeno e` direttamente pro-porzionale alla dose somministrata. Un fenomeno amnesico prolungato puo` presentare problemi nei pazienti ambulatoriali per i quali sono previste le dimissioni dopo l`intervento. Pertanto ipazienti ambulatoriali devono essere dimessi dall`ospedale o dall`ambulatorio solo se accompagnati. Reazioni paradosse Si sono manifestate con midazolam reazioni paradosse quali osti-lita`, collera, aggressivita`, eccitamento parossistico e aggressioni. La piu` alta incidenza di tali reazioni e` stata riscontrata nei bambini, adolescenti, negli anziani e nei pazienti ad alto rischio(ad es. soggetti con pregressa storia di abuso di alcool).
EFFETTI SULLA GUIDA E USO DI MACCHINARI:
I pazienti trattati con Ipnovel dovrebbero essere avvisati di nonguidare auto o operare con macchine per almeno dodici ore.
INTERAZIONI:
Tra il midazolam e composti in grado di inibire determinati enzimi epatici (in parti-colare il citocromo P 450 III A) e` potenzialmente rilevabile un fenomeno di interazione. I dati dimostrano chiaramente che questi composti influenzano la farmacocinetica del midazolam epossono provocare un prolungamento dell`effetto sedativo. Al momento questa reazione e` nota avvenire con cimetidina, eritromicina, diltiazem, verapamil, ketokonazolo e itraconazolo. Per-tanto i pazienti che ricevono somministrazioni dei sopra citati farmaci o di altri che inibiscono il P 450 III A in contemporanea a midazolam devono essere attentamente monitorati per le pri-me ore dopo la somministrazione del midazolam (studi hanno dimostrato che la ranitidina non ha un effetto rilevabile sulla farmacocinetica del midazolam somministrato per via endovenosa). Ipnovel puo` potenziare l`azione sedativa centrale dei neurolettici, tranquillanti, antidepres-sivi, ipnotici, analgesici; questo potenziamento puo` essere utilizzato a fini terapeutici. Speciale attenzione va posta alla possibilita` di potenziamento d`effetto in pazienti a rischio. Il potenzia-mento reciproco fra alcool e Ipnovel puo` produrre in certi casi reazioni individuali imprevedibili; il paziente non dovra` ingerire pertanto bevande alcoliche per almeno dodici ore dalla sommini-strazione parenterale. Uno studio in vitro ha dimostrato che l`idrossilazione di midazolam puo` essere inibita da numerose sostanze (es. ciclosporina, amiodarone, neurolettici). Di conse-guenza, pur non essendovi alcuna evidenza di rilevanza clinica, sono teoricamente possibili interazioni con diversi medicamenti.
POSOLOGIA:
VIA INTRAMUSCOLARE. Premedicazione prima di interventi chirurgici: somministrareIpnovel per via intramuscolare 20-30 minuti prima dell`inizio della anestesia, solo o in associazione con anticolinergici, ed eventualmente con analgesici. Adulti: 5 mg (0,07 - 0,1 mg/kg) pervia i.m., secondo l`eta` e lo stato generale del paziente. I bambini necessitano di dosi che, proporzionalmente al loro peso corporeo, sono di poco piu` elevate di quelle degli adulti (0,15-0,20mg per chilo di peso). V
IA ENDOVENOSA. Sedazione: immediatamente prima di procedure diagno-stiche (broncoscopia, gastroscopia, cistoscopia ecc.) e per ottenere un effetto sedativo al momento di interventi in anestesia locale. Somministrare Ipnovel per via endovenosa 5-10 minutiprima dell`inizio dell`intervento in dosi di 2,5-5 mg, eventualmente associato ad anticolinergici. Sedazione in terapia intensiva
:
in terapia intensiva somministrare Ipnovel per infusione endo-venosa continua, con una dose iniziale variabile a seconda delle caratteristiche del paziente, delle necessita` cliniche, dell`eta` e di altri farmaci eventualmente somministrati contemporane-amente (oppiacei), fra 0,03 e 0,3 mg/kg. Il mantenimento viene effettuato con una dose variabile tra i 0,03 e i 0,2 mg/kg/ora. Le dosi indicate devono essere diminuite o la dose iniziale puo`essere addirittura omessa nei pazienti ipovolemici, con vasocostrizione e ipotermici. Induzione dell`anestesia generale: Ipnovel viene utilizzato sia per l`induzione nell`anestesia per inalazione,sia come componente ipno-inducente nell`anestesia combinata. Dato che Ipnovel non possiede proprieta` analgesiche, occorre utilizzarlo sempre in associazione ad analgesici. La dose di Ip-novel e` di 10-15 mg e.v. (0,15-0,20 mg/kg). Mantenimento dell`anestesia: ulteriori piccole dosi di Ipnovel devono essere iniettate e.v. La posologia e l`intervallo fra le iniezioni variano in fun-zione della situazione individuale. Nel trattamento di pazienti anziani la posologia deve essere attentamente stabilita dal medico che dovra` effettuare una riduzione (circa 20%) dei dosaggisopraindicati.
MODALITA` DI SOMMINISTRAZIONE:
Compatibilita` con le soluzioni infusionali: la soluzione di Ipnovel puo` essere diluita con sodio cloruro allo 0,9%, glucosio al 5 e al 10%, levulosio al 5%, soluzione diRinger e Hartmann in una miscela di 15 mg di midazolam per 10-1000 ml di soluzione infusionale. Queste soluzioni rimangono stabili da un punto di vista fisico e chimico per 24 ore a temperatura ambiente (o per 3 giorni in frigorifero a 2-8-oC). Non si verifica assorbimento dimidazolam da una soluzione con 15 mg in 250 ml di sodio cloruro 0,9% mantenuta per 24 ore
a temperatura ambiente in sacche infusionali di PVC e infusa per la durata di 6 ore attraverso un set infusionale in PVC. Soluzioni di midazolam piu` concentrate possono provocare precipi-tati di midazolam, in particolare se il pH della soluzione e` superiore a 4,5-5.
ISTRUZIONI PER L`USO E LA MANIPOLAZIONE:
Uso intramuscolare: Ipnovel dovrebbe essere iniettato pro-fondamente in una ampia massa muscolare. Uso endovenoso (oltre a quanto gia` riportato sopra): sedazione: Ipnovel deve essere somministrato lentamente (e non in bolo) in circa 2-3minuti poiche` l`iniezione rapida potrebbe causare depressione respiratoria o apnea. A tal fine Ipnovel puo` essere diluito 2-4 volte in soluzione fisiologica o in soluzione glucosata al 5%; in-duzione dell`anestesia generale: il farmaco in questa indicazione va somministrato piu` rapidamente (in circa 20-30 secondi). La dose puo` essere opportunamente diluita a secondadell`effetto desiderato in rapporto all`eta` del paziente ed al suo stato clinico.
SOVRADOSAGGIO:
I sintomi di sovradosaggio sono rappresentati principalmente da un aumento de-gli effetti farmacologici (sedazione, debolezza muscolare, sonno profondo) o da eccitazione di tipo paradosso. Nella maggior parte dei casi e` sufficiente un attento controllo delle funzioni vi-tali. In casi estremi di sovradosaggio, si puo` verificare coma, ariflessia, depressione cardio-respiratoria e apnea, che richiedono contromisure appropriate (ventilazione, supporto cardio-vascolare). Gli effetti del sovradosaggio possono essere controllati con l`antagonista delle benzodiazepine flumazenil (Anexate). Dipendenza. Quando Ipnovel viene utilizzato nella sedazionea lungo termine in terapia intensiva, si deve tenere in considerazione la possibilita` di sviluppo di dipendenza fisica e psicologica al prodotto. Il rischio di dipendenza aumenta proporzional-mente in rapporto alla dose e alla durata del trattamento. Tale fenomeno e` anche superiore in pazienti con precedenti di abuso di alcool o di droghe. Sintomi da sospensione. Durante il trat-tamento prolungato con Ipnovel in terapia intensiva, si puo` sviluppare una dipendenza fisica. Al tempo stesso, un`interruzione brusca del trattamento puo` essere accompagnata da sintomida sospensione, quali mal di testa, dolori muscolari, ansia, tensione, irrequietezza, confusione, irritabilita`, insonnia di rimbalzo, cambi di umore, allucinazioni e fenomeni epilettici. Siccome ilrischio di sintomi da sospensione e` maggiore dopo brusca interruzione del trattamento, si raccomanda una diminuzione graduale della dose. Pertanto la durata del trattamento deve esserela piu` breve possibile. La fase di graduale sospensione deve essere adattata al singolo individuo (ad es. tempo di sospensione di 2-3 giorni, se la durata della terapia supera i 3 giorni).
SCADENZA E NORME DI CONSERVAZIONE:
Le fiale di Ipnovel non devono essere congelate, altrimentisi rompono. Inoltre si possono formare dei precipitati, che si ridissolvono dopo agitazione a
temperatura ambiente.
INCOMPATIBILITA`:
Non diluire Ipnovel con macrodex al 6% in destrosio. Non miscelare le fiale di Ip-novel con soluzioni alcaline. Il midazolam precipita in presenza di sodio bicarbonato.