FRAXIPARINA
SANOFI-SYNTHELABO SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Nadroparina calcica (U.I.antiXa) 2.850 - 3.800 - 5.700 - 7.600 - 9.500.
ECCIPIENTI:
Calcio idrossido soluzione o HCl diluito q.b. a pH 5-7,5 - acqua per preparazioni iniet-tabili q.b.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Antitrombotici derivati dall`eparina.
INDICAZIONI:
Profilassi delle trombosi venose profonde (TVP) in chirurgia generale ed in chirur-gia ortopedica. Trattamento delle trombosi venose profonde. Prevenzione della coagulazione in
corso di emodialisi. Trattamento dell`angina instabile e dell`infarto miocardico non-Q.
CONTROINDICAZIONI:
Anamnesi positiva per trombocitopenia con nadroparina. Sanguinamentoattivo o tendenze emorragiche legati a disturbi dell`emostasi, ad eccezione delle coagulopatie
da consumo non legate ad eparina. Lesioni organiche a rischio di sanguinamento (ulcera pep-tica in fase attiva, retinopatie, sindrome emorragica). Nefropatie e pancreopatie gravi, ipertensione arteriosa grave, traumi cranioencefalici gravi nel periodo postoperatorio. Endocarditeinfettiva acuta (ad eccezione di quelle relative a protesi meccaniche). Accidenti cerebrovascolari emorragici. Ipersensibilita` alla nadroparina.
EFFETTI INDESIDERATI:
In comune con altre eparine: Manifestazioni emorragiche in vari siti, e preva-lentemente legate a preesistenti fattori di rischio, quali lesioni organiche con tendenza emorragica, oppure ad effetti iatrogeni. Alcuni casi di trombocitopenia a volte trombogenica. Alcuni raricasi di necrosi cutanea, generalmente localizzate nel punto d`iniezione, osservati sia con le eparine classiche che con le eparine a basso peso molecolare. Questi fenomeni sono preceduti dal-la comparsa di porpora o di placche eritematose, infiltrate e doloranti con o senza sintomi generali. In questi casi e` necessario sospendere immediatamente il trattamento. Piccoli ema-tomi nel punto di iniezione. In alcuni casi si puo` notare la comparsa di noduli compatti che non sono indice di un incistamento di eparina. Generalmente questi noduli scompaiono dopo alcunigiorni. Reazioni cutanee. Possono presentarsi anche i seguenti eventi: eosinofilia reversibile in seguito ad interruzione del trattamento; reazioni di ipersensibilita` generalizzata, comprendentiangioedema; aumento, generalmente transitorio, delle transaminasi; in casi eccezionali priapismo e alcuni casi di iperkaliemia reversibile correlata all`arresto della secrezione di aldosterone,indotto da eparina, in particolare nei pazienti a rischio.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Fraxiparina non va somministrato per via intramuscolare. Raramentesono stati riportati casi di trombocitopenia talvolta grave, che possono essere (o non essere) associati a trombosi arteriosa o venosa. In questi casi si deve interrompere il trattamento. Sideve prendere in considerazione tale diagnosi non solo nei casi di trombocitopenia, o qualsiasi riduzione significativa della conta piastrinica (dal 30 al 50% del valore base), ma anche in casodi peggioramento della trombosi iniziale durante terapia, di trombosi che si presenta durante il trattamento o di coagulazione intravascolare disseminata. Questi effetti sono probabilmente dinatura immunoallergica e, qualora il paziente sia trattato per la prima volta, si presentano principalmente tra il quinto e il ventunesimo giorno di terapia, ma possono presentarsi molto primanel caso di una precedente trombocitopenia con eparina. In caso di anamnesi positiva per trombocitopenia conseguente a trattamento con eparina (sia standard che a basso peso molecola-re), si puo` prendere in considerazione un trattamento con nadroparina calcica, se e` richiesta la somministrazione di un`eparina. In questo caso sono necessari una sorveglianza almeno quo-tidiana del numero delle piastrine e un attento monitoraggio clinico. Se si presenta nuovamente trombocitopenia il trattamento deve essere interrotto immediatamente, poiche` sono state ripor-tate recidive che si presentano molto precocemente. Nel caso di insorgenza di trombocitopenia con eparina (sia standard che a basso peso molecolare) e se si considera indispensabile con-tinuare la terapia eparinica, si puo` prendere in considerazione la sostituzione con un`altra eparina a basso peso molecolare. In questo caso deve essere effettuato almeno un monitoraggioquotidiano ed il trattamento dovra` essere interrotto appena possibile poiche` sono stati riportati casi in cui la trombocitopenia iniziale si e` mantenuta, anche dopo la sostituzione di eparina. Itest di aggregazione piastrinica in vitro hanno un valore solo orientativo. L`associazione di nadroparina con salicilati o FANS, con antiaggreganti piastrinici (ticlopidina dipiridamolo, sulfinpi-razone, ecc.) e` una controindicazione relativa. In caso di trattamento dell`angina instabile e dell`infarto miocardico non-Q, Fraxiparina deve essere somministrata in associazione ad acidoacetilsalicilico ad una dose massima di 325 mg/die. Le eparine a basso peso molecolare differiscono per il metodo impiegato nella produzione, nel peso molecolare e nella attivita` specifica.Si raccomanda pertanto di non passare da un marchio all`altro durante il trattamento. Da usare con precauzione in caso di insufficienza epatica, insufficienza renale (per i pazienti con insuffi-cienza renale grave si possono prendere in considerazione dosi ridotte), ipertensione arteriosa grave, anamnesi di ulcera peptica o di altre lesioni organiche suscettibili di sanguinamento, odi malattie vascolari della corioretina. Periodo post-operatorio a seguito di chirurgia cerebrale o del midollo spinale o dell`occhio e nei traumi cranici. L`eparina puo` arrestare la secrezionesurrenalica di aldosterone con conseguente iperkaliemia, particolarmente in quei pazienti con potassio plasmatico elevato o a rischio di aumento dei livelli di potassio plasmatico, in seguitoa diabete mellito, insufficienza renale cronica, acidosi metabolica pre-esistente o ad assunzione di farmaci che possono aumentare la kaliemia (per esempio ACE inibitori, FANS). Sembra cheil rischio di iperkaliemia aumenti in relazione alla durata della terapia, ma e` generalmente reversibile. Nei pazienti a rischio si deve monitorare il potassio plasmatico. Il rischio di ematomi spi-nali/epidurali viene aumentato dall`inserimento di cateteri a livello epidurale o dall`uso concomitante di altri farmaci che possono influenzare l`emostasi, come i FANS, gli inibitori pia-strinici o altri anticoagulanti. Anche le iniezioni epidurali o spinali, traumatiche o ripetute sembra possano aumentare tale rischio. Quindi la prescrizione concomitante di un blocco a livello ner-voso centrale e di una terapia anticoagulante deve essere decisa dopo un`attenta valutazione individuale del rischio/beneficio nelle seguenti situazioni: nei pazienti gia` trattati con anticoagu-lanti, i benefici di un blocco nervoso centrale devono essere attentamente valutati rispetto ai rischi; per i pazienti che devono sottoporsi ad un intervento chirurgico d`elezione con blocconervoso centrale, i benefici di una terapia anticoagulante devono essere attentamente valutati rispetto ai rischi. E` necessario osservare un intervallo di tempo adeguato tra l`iniezione e l`in-serzione o la rimozione del catetere o dell`ago spinale/epidurale nel caso di pazienti sottoposti a iniezione lombare, anestesia spinale o epidurale. I pazienti devono essere monitorati frequen-temente per eventuali segni e sintomi di insufficienza neurologica, se si nota una compromissione neurologica si deve iniziare un trattamento urgente.
AVVERTENZE:
GRAVIDANZA:
gli studi nell`animale non hanno evidenziato nessuna attivita` teratogena o embriotossica. Tuttavia, le informazioni, riguardanti il passaggio attraverso la membrana pla-centare nell`uomo, sono limitate. Quindi se ne sconsiglia l`uso in gravidanza, a parte il caso in
cui il beneficio terapeutico superi il rischio possibile.
ALLATTAMENTO:
le informazioni sull`escre-zione di nadroparina calcica nel latte sono limitate. Quindi se ne sconsiglia l`uso durante l`allattamento. Non miscelare nadroparina calcica con altre preparazioni.
INTERAZIONI:
ASSOCIAZIONI SCONSIGLIATE:
Acido acetilsalicilico ed altri salicilati (per via generale):Aumento del rischio di emorragia (inibizione della funzione piastrinica ed aggressione della mucosa gastroduodenale da salicilati). Utilizzare altre sostanze per un effetto antalgico o antipiretico. In caso di trattamento dell`angina instabile e dell`infarto miocardico non-Q, Fraxiparina deveessere somministrata in associazione ad acido acetilsalicilico ad una dose massima di 325 mg/ die. FANS (per via generale): Aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastri-nica ed aggressione della mucosa gastroduodenale da farmaci antiinfiammatori non steroidei). Se non e` possibile evitare l`associazione, istituire un`attenta sorveglianza clinica e biologica. An-tiaggreganti piastrinici (ticlopidina, dipiridamolo, sulfinpirazone, ecc)
:
Aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica). E` sconsigliata l`associazione ad alte dosi dieparina e di ticlopidina. L`associazione di ticlopidina a basse dosi di eparina (eparinoterapia preventiva) richiede un`attenta sorveglianza clinica e biologica.
A SSOCIAZIONI CHE NECESSITANO DI PRECAUZIONI D`USO:
Anticoagulanti orali: Potenziamento dell`azione anticoagulante. Al momentodella sostituzione dell`eparina con gli anticoagulanti orali rinforzare la sorveglianza clinica e biologica (tempo di Quick espresso in INR) per controllare l`effetto dell`anticoagulante orale. A cau-sa del tempo di latenza necessario affinche` l`anticoagulante orale sia pienamente efficace, si deve continuare il trattamento con eparina fino a quando l`INR si sia stabilizzato nel range tera-peutico (compreso tra 2 e 3). Glucocorticoidi (via generale): Aggravamento del rischio emorragico proprio della terapia con glucocorticoidi (mucosa gastrica, fragilita` vascolare), a dosielevate o in trattamento prolungato superiore a dieci giorni. L`associazione deve essere giustificata; potenziare la sorveglianza clinica. Destrano (via parenterale): Aumento del rischio emor-ragico (inibizione della funzione piastrinica). Adattare la posologia dell`eparina in modo da non superare una ipocoagulabilita` superiore a 1,5 volte il valore di riferimento, durante l`associazio-ne e dopo la sospensione di destrano. In caso di somministrazione contemporanea di acido ascorbico, antiistaminici, digitale, penicilline e.v., tetracicline o fenotiazine si puo` avere una ini-bizione dell`attivita` del farmaco.
POSOLOGIA:
Si deve porre particolare attenzione al dosaggio in quanto per ciascuna eparina abasso peso molecolare vengono usati sistemi di unita` differenti per esprimere le dosi (Unita` o mg). Quando Fraxiparina e` somministrata per via sottocutanea, l`iniezione deve essere praticatanella cintura addominale anterolaterale o posterolaterale, alternando il lato destro ed il sinistro. L`ago deve essere introdotto interamente, perpendicolarmente e non tangenzialmente, nellospessore di una plica cutanea realizzata tra il pollice e l`indice dell`operatore. La plica deve essere mantenuta per tutta la durata dell`iniezione. Al termine dell`iniezione non strofinare la cute,ma operare una modica pressione sulla sede. In caso di posologia adattata al peso del paziente si aggiusta il volume da somministrare portando il pistone sulla tacca desiderata tenendo la si-ringa in posizione verticale. Fraxiparina non va somministrata per via intramuscolare. P
ROFILASSI DELLE TROMBOSI VENOSE PROFONDE. Somministrazione per via sottocutanea. In chirurgiagenerale: un`iniezione per via sottocutanea di 0,3 ml (2.850 U.I.antiXa) 2-4 ore prima dell`intervento. Successivamente ogni 24 ore per almeno 7 giorni; in tutti i casi si deve continuare laprofilassi per tutto il periodo a rischio e almeno fino alla ripresa della deambulazione del paziente. Non sono necessari controlli emocoagulativi. In chirurgia ortopedica: la posologia, che con-siste in un`unica iniezione sottocutanea quotidiana, deve essere adattata in funzione del peso del paziente. Un`iniezione preoperatoria di 38 U.I.antiXa/Kg 12 ore prima dell`intervento, una po-stoperatoria 12 ore dopo la fine dell`intervento, quindi un`iniezione quotidiana fino al 3-o giorno postoperatorio incluso; 57 U.I.antiXa/Kg/die a partire dal 4-o giorno postoperatorio. La durata deltrattamento e` di almeno 10 giorni; in tutti i casi si deve continuare la profilassi per tutto il periodo a rischio e almeno fino alla ripresa della deambulazione del paziente. A titolo di esempio e infunzione del peso del paziente, le posologie da somministrare sono le seguenti: Chirurgia ortopedica
Volume di Fraxiparina per iniezione s.c./die 12 h prima, 12 h dopoPeso corporeo l`intervento e fino al 3-o Dal 4-o giorno
Kg giorno postoperatorio postoperatorio < 50 0,2 ml 0,3 ml0 - 69 0,3 ml 0,4 ml
>=70 0,4 ml 0,6 ml 0,1 ml di Fraxiparina contengono 950 U.I. antiXa. TRATTAMENTO DELLE TROMBOSI VENOSE PROFONDE. Somministrazione per via sottocutanea. Un`iniezione ogni 12 ore per 10 giorni alla dose di circa 92,7 U.I. antiXa/kg. A titolo d`esempio e in funzione del peso del paziente le posologie dasomministrare sono le seguenti:
Trattamento delle trombosi venose profonde Peso corporeo Volume di Fraxiparina per iniezioneKg 2 iniezioni al giorno
< 50 0,4 ml 50 - 59 0,5 ml60 - 69 0,6 ml
70 - 79 0,7 ml 80 - 89 0,8 ml>= 90 0,9 ml
Se non ci sono controindicazioni, iniziare appena possibile una terapia orale anticoagulante. Non si deve interrompere il trattamento con Fraxiparina prima di aver raggiunto l`INR richiesto.Per tutta la durata del trattamento con Fraxiparina si deve effettuare il monitoraggio della conta
piastrinica. PREVENZIONE DELLA COAGULAZIONE IN CORSO DI EMODIALISI. Somministrazione per via intravascolare. Nella prevenzione della coagulazione in corso di circolazione extracorporea du-rante emodialisi. In quei pazienti che non presentano rischio emorragico e per una seduta di una
durata inferiore o uguale a 4 ore praticare all`inizio della seduta un`iniezione, nell`accesso arterioso, di una dose unica dell`ordine di 64,6 U.I. antiXa/kg. A titolo d`esempio e in funzione delpeso del paziente:
Prevenzione della coagulazione in corso di emodialisiPeso corporeo Volume di Fraxiparina Kg per seduta < 50 0,3 ml50 - 69 0,4 ml
>=70 0,6 ml Se necessario la dose sara` adattata caso per caso in funzione del paziente e delle condizionitecniche di dialisi. Per i soggetti che presentano un aumentato rischio emorragico le sedute di
dialisi potranno essere effettuate utilizzando una dose ridotta della meta`. Per sedute di una durata superiore a 4 ore e` possibile somministrare un`ulteriore dose ridotta. Per le sedute di dialisisuccessive, se necessario, la dose puo` essere adattata in base all`effetto osservato inizialmente. TRATTAMENTO DELL`ANGINA INSTABILE E DELL`INFARTO MIOCARDICO NON-Q. Somministrazione per via sottocutanea. Fraxiparina deve essere somministrata, per via sottocutanea, due volte al gior-no (ogni 12 ore), in associazione ad acido acetilsalicilico ad una dose massima di 325 mg al
giorno. La dose iniziale deve essere somministrata in bolo endovenoso di 86 U.I. antiXa/kg, seguito da iniezioni sottocutanee di 86 U.I. antiXa/kg. La durata usuale del trattamento e` di 6 gior-ni. La dose deve essere stabilita in base al peso del paziente. A titolo di esempio ed in funzione
del peso del paziente, le posologie da somministrare sono le seguenti: Trattamento dell`angina instabile e dell`infarto miocardico non-Q
Volume da iniettare Iniezioni Peso corporeo Bolo iniziale sottocutanee U.I. antiXa(kg) endovenoso (ogni 12 ore) corrispondenti < 50 0,4 ml 0,4 ml 3800 50 - 59 0,5 ml 0,5 ml 475060 - 69 0,6 ml 0,6 ml 5700
70 - 79 0,7 ml 0,7 ml 6650 80 - 89 0,8 ml 0,8 ml 760090 - 99 0,9 ml 0,9 ml 8550
>=100 1,0 ml 1,0 ml
9500 SOVRADOSAGGIO:
La manifestazione clinica piu` evidente del sovradosaggio, sia per via sottocuta-nea che endovenosa, e` l`emorraggia. In tal caso deve essere effettuata una conta piastrinica e
devono essere misurati altri parametri di coagulazione. I sanguinamenti minori raramente ri-chiedono una terapia specifica e generalmente e` sufficiente ridurre o ritardare le dosi successive di Fraxiparina. Soltanto nei casi piu` seri si deve prendere in considerazione l`uso dellaprotamina solfato, che neutralizza in gran parte l`effetto anticoagulante di Fraxiparina, anche se rimane parte dell`attivita` antiXa. 0,6 ml di protamina solfato neutralizzano circa 0,1 ml di Fraxi-parina. Per la quantita` di protamina da iniettare tenere conto del tempo trascorso dall`iniezione di eparina ed effettuare quindi un`eventuale riduzione della dose dell`antidoto.