FRAGMIN
PHARMACIA& UPJOHN SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Siringhe monodose: dalteparina sodica 2500 UI e 5000 UI (anti Xa*). Flaconemultidose: 1 ml contiene dalteparina sodica 25.000 UI (anti-Xa*). (*)1 UI corrisponde all`attivita`
anti-fattore Xa di 1 unita` del I-o standard internazionale OMS dell`eparina a basso peso moleco-lare misurata con metodo amiodalitico.
ECCIPIENTI:
Siringhe monodose
2500 UI :
sodio cloruro q.b. a 300 Mosm (0-1,5 mg), acquap.p.i. q.b.a 0,2 ml. Siringhe monodose
5000 UI:
acqua p.p.i. Flacone multidose: alcol benzilico, acqua p.p.i. q.b. a 1 ml.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Antitrombotico.
INDICAZIONI:
Profilassi delle trombosi venose profonde in chirurgia generale ed in chirurgia or-topedica. Profilassi della coagulazione extracorporea nell`emodialisi e nell`emofiltrazione fino
alle 4 ore di durata. Trattamento della trombosi venosa profonda acuta. Malattia coronarica in-stabile quale l`angina instabile e l`infarto miocardico non Q in associazione ad acido acetilsalicilico.
CONTROINDICAZIONI:
Ipersensibilita` ad uno dei componenti, all`eparina o a sostanze di originesuina. Ulcera gastroduodenale acuta ed emorragia cerebrale. Aneurisma cerebrale. Disordini
severi di coagulazione (diatesi emorragica). Endocardite settica. Lesioni ed interventi chirurgicia carico del SNC, dell`apparato visivo e auricolare. Trombocitopenia in pazienti con risultato positivo al test in vitro di aggregazione piastrinica in presenza di dalteparina. Anestesia regionalenel caso del trattamento della trombosi venosa profonda. Ipertensione arteriosa grave non controllata (rischio di emorragia cerebrale). L`uso del prodotto e` sconsigliato durante l`allattamento.la confezione flacone da 4 ml 25000 UI/ml, per la presenza di alcol benzilico non deve essere utilizzata in donne in gravidanza.
EFFETTI INDESIDERATI:
Manifestazioni emorragiche di entita` limitata e prevalentemente legate a pree-sistenti fattori di rischio, quali lesioni organiche con tendenza emorragica, oppure ad effetti iatrogeni. Rari casi di trombocitopenia a volte gravi. Rari casi di necrosi cutanea, generalmentelocalizzate nel punto d`iniezione, osservati sia con le eparine classiche che con le eparine a basso peso molecolare. Questi fenomeni sono preceduti dalla comparsa di porpora o di placcheeritematose, infiltrate e doloranti con o senza sintomi generali. In questi casi e` necessario sospendere immediatamente il trattamento. Eccezionalmente lievi ematomi, nel punto d`iniezione.Rare manifestazioni di allergia cutanea o generale. In certi casi e` stato necessario interrompere il trattamento. Aumento delle transaminasi.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Si raccomanda cautela in presenza di trombocitopenia e di alterazionipiastriniche, di severa insufficienza epatica e renale, di retinopatia ipertensiva o diabetica e di
ipersensibilita` nota alle eparine e o alle eparine a basso peso molecolare. Si consiglia cautelanel trattamento ad alte dosi con Fragmin in pazienti operati di recente. Fragmin puo` indurre un moderato aumento del tempo di protrombina e dell`APTT. Per il monitoraggio, si consigliano imetodi anti-Xa. L`aumento del tempo di APTT causato da un aumento della dose somministrata puo` causare sovradosaggio e sanguinamento. Pazienti sottoposti ad emodialisi cronica conFragmin richiedono solo lievi modifiche del dosaggio e percio` sono necessari solo pochi controlli dei livelli plasmatici di anti-Xa. Pazienti in emodialisi acuta presentano un intervallo tera-peutico piu` ristretto e quindi devono essere sottoposti ad un monitoraggio completo dei livelli di anti-Xa. Non e` necessario sospendere il trattamento con Fragmin in pazienti con malattia co-ronarica instabile in presenza di infarto miocardico transmurale trattati con farmaci trombolitici. Tuttavia l`associazione dei 2 farmaci potrebbe incrementare il rischio emorragico.
AVVERTENZE SPECIALI:
Le eparine a basso peso molecolare hanno differenti caratteristiche e vengonosomministrate con diversi dosaggi. Si raccomanda pertanto di non passare da un marchio
all`altro durante il trattamento. Per la presenza di alcol benzilico nel flacone multidose da 4 ml25.000 UI/ml, tale presentazione non deve essere utilizzata nei bambini al di sotto dei due anni. Non somministrare per via intramuscolare. USO IN CASO DI GRAVIDANZA E D`ALLATTAMENTO. L`usodel prodotto non ha manifestato effetti che potessero influire sul normale decorso della gravidanza e danneggiare nascituro o neonato. Anche se a priori e` da ritenersi improbabile l`even-tuale assorbimento gastrointestinale da parte dei neonati il trattamento con eparina a basso peso molecolare e` sconsigliato durante l`allattamento in assenza di studi clinici. Il flacone da 4ml 25.000 UI/ml contiene alcol benzilico. Poiche` l`alcol benzilico e` potenzialmente embriotossico e puo` passare la barriera placentare, e` bene non utilizzare tale presentazione nelle donnein gravidanza.
INTERAZIONI:
ASSOCIAZIONI SCONSIGLIATE. Acido acetilsalicilico ed altri salicilati (per via generale).Aumento del rischio di emorragia (inibizione della funzione piastrinica ed aggressione della mucosa gastroduodenale da salicilati). Utilizzare altre sostanze per un effetto antalgico o antipire-tico. Antinfiammatori non steroidei (per via generale) . Aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica ed aggressione della mucosa gastroduodenale da farmaciantiinfiammatori non steroidei). Se non e` possibile evitare l`associazione, istituire un`attenta sorveglianza clinica e biologica. Ticlopidina. Aumento del rischio emorragico (inibizione della fun-zione piastrinica da ticlopidina). E` sconsigliata l`associazione con forti dosi di eparina. L`associazione con basse dosi di eparina (eparinoterapia preventiva) richiede un`attenta sorve-glianza clinica e biologica. Antiaggreganti piastrinici (dipiridamolo, indobufene, sulfinpirazone). Aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica). ASSOCIAZIONI CHE NECESSITANO DI PRECAUZIONI D`USO. Anticoagulanti orali . Potenziamento dell`azione anticoagulante.L`eparina falsa il dosaggio del tasso di protrombina. Al momento della sostituzione dell`eparina
con gli anticoagulanti orali: rinforzare la sorveglianza clinica; per controllare l`effetto degli anti-coagulanti orali effettuare il prelievo prima della somministrazione di eparina, nel caso questa sia discontinua o, di preferenza, utilizzare un reattivo non sensibile all`eparina. Glucocorticoidi(via generale). Aggravamento del rischio emorragico proprio della terapia con glucocorticoidi (mucosa gastrica, fragilita` vascolare), a dosi elevate o in trattamento prolungato superiore adieci giorni. L`associazione deve essere giustificata; potenziare la sorveglianza clinica. Destrano (via parenterale) . Aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica).Adattare la posologia dell`eparina in modo da non superare una ipocoagulabilita` superiore a 1,5 volte il valore di riferimento, durante l`associazione e dopo la sospensione di destrano.
POSOLOGIA:
PROFILASSI DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA. Chirurgia generale. 2500 UI per inie-zione s.c. 1-2 ore prima dell`intervento e, successivamente, 2500 UI s.c. al mattino per 5 giorni.
Chirurgia dell`anca. 2500 UI per iniezione s.c. 1-2 ore prima dell`intervento e 2500 UI per inie-zione s.c. dopo 12 ore. Nei giorni successivi, 5000 UI per iniezione s.c. al mattino fino alla mobilizzazione del paziente (generalmente dopo 5-7 giorni). In alternativa e` possibile utilizzare ilseguente schema posologico: 5000 UI per iniezione s.c. la sera prima dell`intervento e 5000 UI per iniezione s.c. le sere successive. Il trattamento va continuato fino alla mobilizzazione delpaziente, generalmente per 5-7 giorni o piu`. P
ROFILASSI DELLA COAGULAZIONE EXTRACORPOREA NELL`EMODIALISI/EMOFILTRAZIONE FINO A 4 ORE DI DURATA. 5.000 UI all`inizio della dialisi. TRATTAMENTO DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA ACUTA. Fragmin puo` essere somministrato per via sottocu-tanea sia in singola iniezione giornaliera sia in due iniezioni giornaliere. Somministrazione
giornaliera singola. Vanno somministrati 200 UI/kg di peso corporeo al giorno per via sottocutanea. Non e` necessario monitorare l`effetto anticoagulante. Non devono essere somministratequantita` superiori a 18.000 UI al giorno in dose singola. Somministrazione due volte al di` . Il dosaggio iniziale raccomandato e` di 100 UI/Kg di peso corporeo/12 ore in quei pazienti ad altorischio emorragico. Di regola occorre iniziare immediatamente un trattamento concomitante per via orale con anticoagulanti antagonisti della vitamina K. Il trattamento con Fragmin devecontinuare fino a che i livelli plasmatici del complesso protrombina (Fattore II, VII, IX e X) siano diminuiti a valori terapeutici. Il trattamento combinato va di norma proseguito per almeno 5 gior-ni. T
RATTAMENTO DELLA MALATTIA CORONARICA INSTABILE QUALE L`ANGINA INSTABILE E L`INFARTO MIOCARDICO NON Q IN ASSOCIAZIONE AD ACIDO ACETILSALICILICO. 120 UI/kg per via sottocutanea 2 volteal giorno fino ad un massimo di 10.000 UI/12 ore. La durata del trattamento e` di almeno 6 giorni
e puo` essere continuata secondo il parere del medico. Monitoraggio. Se necessario, l`attivita`del Fragmin deve essere monitorata con un metodo per anti-Xa. P
ROFILASSI DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA IN CHIRURGIA. Nelle normali condizioni d`impiego, Fragmin non modifica i para-metri della coagulazione; il monitoraggio di tali parametri non e` quindi necessario. Non sono
stati stabiliti i livelli plasmatici dopo monosomministrazione giornaliera di dosi pari a 200 UI/kgdi peso corporeo. I livelli plasmatici raccomandati 3-4 ore dopo la somministrazione s.c. di 100 UI/kg di peso corporeo, due volte al giorno sono compresi tra 0,5-1,0 UI anti-Xa/ml. T ROMBOPROFILASSI NELL`EMODIALISI/EMOFILTRAZIONE FINO A 4 ORE DI DURATA. I pazienti sottoposti ad emo-dialisi cronica con Fragmin richiedono solo lievi modifiche del dosaggio e percio` sono
necessari solo pochi controlli dei livelli plasmatici di anti-Xa. Le normali dosi somministrate por-tano a livelli plasmatici di anti-Xa compresi tra 0,5-1,0 UI/ml. I pazienti sottoposti ad emodialisi acuta presentano un intervallo terapeutico piu` ristretto e quindi devono essere sottoposti ad unmonitoraggio completo dei livelli di anti-Xa. I livelli plasmatici di anti-Xa devono variare tra 0,2- 0,4 UI/ml. TRATTAMENTO DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA ACUTA. Il monitoraggio dell`effetto an-ticoagulante non e` generalmente necessario. Nel caso in cui Fragmin venga somministrato due volte al giorno il monitoraggio puo` essere comunque eseguito misurando l`attivita` anti-Xa. I li-velli plasmatici piu` elevati si ottengono dopo 3-4 ore dalla somministrazione pertanto i prelievi per la determinazione dell`attivita` anti-Xa vanno eseguiti in questo intervallo di tempo. I livelli pla-smatici di anti-Xa raccomandati sono tra 0,5-1,0/ml.
MODALITA` DI SOMMINISTRAZIONE:
Fragmin puo` essere iniettato per via s.c. nel tessuto addominale an-tero o postero laterale o nella parte laterale della coscia. L`iniezione stessa deve essere eseguita introducendo interamente l`ago, perpendicolarmente e non tangenzialmente, nello spessore diuna plica cutanea realizzata tra il pollice e l`indice dell`operatore. La plica va mantenuta per tutta la durata dell`iniezione. In dialisi l`iniezione deve essere praticata nella linea arteriosa del circuitoextracorporeo, immediatamente prima dell`inizio della dialisi.
SOVRADOSAGGIO:
Un sovradosaggio accidentale per via sottocutanea di dosi massive di Fragminpotra` determinare complicazioni emorragiche per la comparsa di attivita` anticoagulante, in gran parte neutralizzabile mediante iniezione endovenosa lenta di protamina (solfato o cloridrato). Ladose di protamina deve essere pari a quella di Fragmin iniettata ossia: 1 mg di protamina inibisce l`effetto di 100 UI anti-Xa di dalteparina sodica. In queste condizioni, ed anche in caso didosaggi elevati di protamina, l`attivita` anti-Xa non viene mai totalmente neutralizzata (massimo 60% circa), e permette cosi` la persistenza di un`attivita` antitrombotica.
STABILITA`:
Il flacone da 25.000 UI/ml una volta aperto va utilizzato entro 14 giorni.