FOSIPRES
A.MENARINIINDUSTRIE SUD SrlPRINCIPIO ATTIVO:
Fosinopril sale sodico
ECCIPIENTI:
Lattosio (anidro), cellulosa microcristallina, crospovidone, polivinilpirrolidone, sodiostearil fumarato.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Antipertensivi. Bloccanti dell`enzima di conversione.
INDICAZIONI:
Trattamento dell`ipertensione arteriosa e dell`insufficienza cardiaca.
CONTROINDICAZIONI:
Ipersensibilita` verso i componenti o altre sostanze strettamente correlatedal punto di vista chimico, in particolare verso gli ACE-Inibitori. Angioedema ereditario, idiopatico o associato a precedenti somministrazioni di ACE-Inibitori. Anuria. Gravidanza. Allattamen-to. Eta` pediatrica.
EFFETTI INDESIDERATI:
L`incidenza di effetti indesiderati e` risultata uguale in pazienti giovani e anziani.Gli effetti indesiderati segnalati piu` di frequente nel corso di studi clinici controllati con Fosipres sono di seguiti riportati:
GENERALI:
astenia, dolore toracico, edema periferico, infezioni virali, do-lore. Altri disturbi meno frequenti: debolezza, febbre, iperidrosi, ecchimosi, incremento ponderale.
CARDIOVASCOLARI:
palpitazioni, alterazione del ritmo. Altri disturbi meno frequenti: arrestocardiaco, angina/infarto del miocardio, accidenti cerebrovascolari, crisi ipertensive, tachicardia, flushing, vasculopatie periferiche, morte improvvisa, shock (0.2%), alterazioni della con-duzione, edema periferico. Ipotensione (0,1%), ipotensione ortostatica (1,5%) e sincope (0,2%) sono talora state osservate in corso di trattamento con fosinopril. Nello 0,3% dei casi l`insor-genza di ipotensione e/o sincope hanno richiesto l`interruzione del trattamento. U
ROGENITALI:
di-sfunzione sessuale, disturbi della minzione. Altri disturbi meno frequenti: insufficienza renale,
disturbi prostatici. respiratori: tosse, sinusopatia, infezioni delle prime vie respiratorie, rinite, fa-ringite. Altri disturbi meno frequenti: dispnea, broncospasmo, polmonite, congestione polmonare, laringite/raucedine, epistassi, tracheobronchite, dolore toracico di tipo pleuritico.G
ASTROINTESTINALI:
nausea e vomito, diarrea, dolore addominale. Altri disturbi meno frequenti:emorragia, pancreatite, epatite, tumefazione a carico della lingua, disfagia, lesioni del cavo orale, distensione addominale, alterazioni dell`appetito, costipazione, flatulenza, secchezza dellefauci. D
ERMATOLOGICI:
rash, meno frequentemente prurito, dermatite e orticaria.
N EUROLOGICI:
cefalea, vertigini, alterazioni del tono dell`umore, parestesie, disturbi del sonno. Altri disturbi
meno frequenti: disturbi dell`equilibrio, disturbi della memoria, sonnolenza, stato confusionale,infarto cerebrale, attacco ischemico transitorio (TIA), depressione, parestesie, disturbi del comportamento, tremori.
A CARICO DEL SENSORIO:
disturbi oculari, alterazioni del gusto, disturbidel visus, meno frequentemente acufeni. A
LTERAZIONI DEI PARAMETRI DI LABORATORIO :
iperpotas-siemia, leucopenia, neutropenia, eosinofilia, incremento degli indici di funzionalita` epatica (transaminasi, LDH, fosfatasi alcalina, bilirubina). Nessuno di questi effetti indesiderati si e` verificatocon frequenza statisticamente superiore nei pazienti trattati con Fosipres, in confronto a quelli con placebo.
MUSCOLOSCHELETRICI:
mialgia, debolezza a carico delle estremita`, meno frequen-temente artrite. E
NDOCRINO-
METABOLICI:
gotta, disfunzione sessuale.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
ANGIOEDEMA Con l`impiego degli ACE-inibitori, incluso fosinopril, sonostati riportati casi di angioedema, specialmente dopo le prime somministrazioni, anche se, raramente, sono state osservate dopo un prolungato periodo di trattamento. Tale evenienza ri-chiede l`interruzione della terapia e la sostituzione dell`ACE-Inibitore con un diverso antipertensivo. Tale fenomeno interessa le estremita`, la faccia, le labbra, le mucose, la lingua,la glottide o la laringe. L`angioedema con interessamento della lingua, della glottide e/o della laringe puo` dar luogo all`ostruzione delle vie aeree (e talora essere fatale) e richiede pertanto lapronta adozione di idonee misure d`emergenza compresa, tra l`altro, l`iniezione sottocutanea di una soluzione
1:
1000 di adrenalina (0,3 - 0,5 mL). Nel caso di angioedema localizzato ai rima-nenti distretti, la terapia deve essere immediatamente sospesa ed il paziente deve essere trattato appropriatamente e tenuto sotto stretto controllo fino alla completa risoluzione del quadroclinico. R
EAZIONI ANAFILATTOIDI Nel corso di recenti studi clinici sono state osservate, in pazientiin terapia con ACE-inibitori, reazioni anafilattoidi durante emodialisi con membrane per dialisi
high-flux e durante aferesi delle lipoproteine a bassa densita` (LDL) eseguita con colonne al de-stran-solfato. Questi pazienti dovranno essere trattati con particolare attenzione, soprattutto nel caso di reazioni analoghe pregresse. Si raccomanda l`uso di membrane alternative o di altri far-maci antipertensivi. In due pazienti in trattamento desensibilizzante al veleno di imenotteri (p. es.: insetti come api, vespe, ecc.), la contemporanea somministrazione di un altro ACE-inibitoreha provocato gravi reazioni anafilattoidi. Pertanto, in tali pazienti il trattamento con ACE-inibitori deve essere attuato con cautela. IPOTENSIONE Come per gli altri ACE-inibitori, una risposta ipo-tensiva marcata si puo` verificare, specialmente in occasione della prima dose. L`ipotensione sintomatica e` rara nell`ipertensione non complicata. E` piu` probabile in alcune categorie di pa-zienti a rischio, quali quelli con deplezione salina e/o idrica di qualsiasi eziologia (ad es. intensa terapia diuretica) e in soggetti sottoposti a dialisi renale. In tali casi e` necessario ripristinarel`equilibrio idro-elettrolitico prima di instaurare il trattamento. L`ipotensione da ACE-Inibitore e` stata riportata, principalmente, nei pazienti affetti da insufficienza cardiaca grave o insufficienzarenale. In soggetti con scompenso cardiaco, sia in presenza che in assenza di disfunzione renale, gli ACE-inibitori possono causare ipotensione eccessiva, talora associata ad iperazotemiaed oliguria, sino ad un quadro di insufficienza renale acuta, potenzialmente letale. In questi soggetti la terapia va instaurata sotto attenta sorveglianza medica, preferibilmente in ambienteospedaliero; i pazienti andranno seguiti soprattutto nel corso delle prime 2 settimane di trattamento ed in occasione degli incrementi della posologia. Inoltre va presa in considerazione lapossibilita` di sospendere il trattamento diuretico o ridurre il dosaggio del diuretico in soggetti con pressione arteriosa normale o bassa che siano in trattamento intensivo con diuretici o cheevidenzino un quadro di iponatremia. Queste cautele si applicano anche ai pazienti affetti da cardiopatia ischemica o disordini cerebrovascolari nei quali una ipotensione eccessiva puo`causare infarto del miocardio o un accidente cerebrovascolare. Nel caso si sviluppi ipotensione porre il paziente in posizione supina e, se necessario, somministrare soluzione fisiologica. Inpazienti con insufficienza cardiaca, una riduzione della pressione arteriosa non e` una condizione di per se` sufficiente ad indurre di decidere l`interruzione del trattamento. Tale riduzione, spes-so desiderabile nello scompenso cardiaco, e` solitamente maggiore all`inizio del trattamento. L`effetto tende a stabilizzarsi nelle prime due settimane e a scomparire in seguito (ritorno ai va-lori pressori pretrattamento) senza che si riscontri una riduzione dell`efficacia terapeutica. I
PERTENSIONE NEFROVASCOLARE Nei pazienti con ipertensione nefrovascolare il rischio di ipotensionegrave e di insufficienza renale e` aumentato dalla somministrazione degli ACE-Inibitori. Il trattamento con diuretici puo` rappresentare un fattore favorente. In questi pazienti l`inizio della terapiacon ACE-Inibitori e l`incremento posologico dovrebbero essere condotti sotto stretto controllo medico, preferibilmente in ambiente ospedaliero. I diuretici dovrebbero essere sospesi e la fun-zione renale monitorizzata durante le prime settimane di terapia. A
LTERATA FUNZIONE RENALE Neltrattamento con ACE-inibitori, pazienti con preesistente scompenso cardiaco congestizio, ipertensione renovascolare (stenosi dell`arteria renale a carico di uno o di entrambi i reni) e intensadeplezione idrica o salina, hanno un rischio aumentato di sviluppare segni di disfunzione renale (aumento di creatinina, azoto ureico e potassio sierici; proteinuria; alterazioni del volume urinario). Lievi aumenti dell`azoto ureico e della creatininemia sono possibili occasionalmente anchein pazienti con funzionalita` renale integra, in particolare se in trattamento contemporaneo con diuretici. Tale evenienza si verifica piu` frequentemente in soggetti con pregressa alterazione del-la funzione renale. In soggetti con scompenso cardiaco di grado severo, la funzione renale puo` dipendere dal sistema renina-angiotensina-aldosterone. In questi soggetti il trattamento conACE-inibitore puo` indurre iperazotemia ed oliguria che raramente progrediscono verso un quadro di insufficienza renale acuta, talora fatale. Pur non essendo descritta tale evenienza con Fo-sipres "10", se tali casi dovessero verificarsi e` consigliabile la sospensione della eventuale terapia diuretica oppure la riduzione di dosaggio o la sospensione di Fosipres "10". INSUFFICIENZA EPATICA Poiche` in parte Fosipres viene trasformato nella forma attiva a livello epatico, nei sog-getti con insufficienza epatica severa tale conversione puo` essere rallentata. In tali occasioni e`
consigliabile osservare la risposta del paziente in funzione della dose adottata. In rari casi, gliACE-inibitori sono stati associati ad una sindrome che esordiva con ittero colestatico e progrediva verso una necrosi epatica massiva, talora con esito letale. Il meccanismo di tale quadroclinico non e` conosciuto. Pazienti in trattamento con ACE-inibitori che evidenzino un marcato incremento degli enzimi epatici o ittero devono interrompere il trattamento ed essere opportu-namente seguiti dal medico. I
PERPOTASSIEMIA Nel trattamento con ACE-inibitori, la presenza delleseguenti condizioni puo` determinare maggior rischio di iperpotassiemia: insufficienza renale,
insufficienza cardiaca, diabete mellito, uso contemporaneo di diuretici risparmiatori di potassio,assunzione di supplementi di potassio e/o sostituti salini contenenti potassio, uso di altri farmaci che provochino aumento del potassio sierico (ad es.: eparina). In queste situazioni e` op-portuno un regolare controllo della potassiemia. A
NESTESIA/CHIRURGIA Durante interventochirurgico o nel corso di anestesia con agenti ipotensivizzanti puo` incrementare la risposta ipotensiva. Se non e` possibile sospendere l`ACE-Inibitore si impone un attento controllo del volumecircolatorio. N
EUTROPENIA/AGRANULOCITOSI Il trattamento con altri ACE-inibitori e` stato, in rari ca-si, associato ad agranulocitosi e depressione midollare, in particolare in pazienti con associata
insufficienza renale e/o collagenopatia. Pur non essendosi mai verificata tale evenienza con Fo-sipres, e` consigliabile eseguire controlli periodici dei globuli bianchi in pazienti con insufficienza renale e/o collagenopatie. STENOSI AORTICA/CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA Gli ACE-Inibitori devonoessere usati con cautela nei pazienti con ostruzioni del tratto di efflusso del ventricolo sinistro. TOSSE E` stata riportata durante il trattamento con ACE-inibitori, Fosipres incluso. Si tratta tipi-camente di tosse non produttiva, persistente, che si risolve in seguito ad interruzione della terapia. Gli ACE-inibitori vanno considerati nella diagnosi differenziale della tosse. PAZIENTI ANZIANINon e` possibile escludere una maggiore risposta antipertensiva in alcuni tra i pazienti piu` anziani. La valutazione della funzione renale e un attento controllo medico sono raccomandatiall`inizio del trattamento.
USO IN PEDIATRIA:
Il prodotto non va usato in eta` pediatrica, poiche` finora non vi sono sufficientiesperienze in merito.
USO IN GRAVIDANZA:
L`uso degli ACE-Inibitori e` controindicato in gravidanza e allattamento. Nonsono stati condotti nell`uomo studi clinici controllati. Gli ACE-Inibitori attraversano la placenta e possono causare morbilita` e mortalita` fetale se somministrati durante la gravidanza. L`esposi-zione fetale agli ACE-Inibitori durante il secondo e terzo trimestre e` stata associata con le seguenti patologie neonatali: ipotensione, insufficienza renale, malformazioni facciali o craniali,morte. Come espressione di ipofunzione renale del feto sono stati descritti casi di oligoidramnios e, in associazione: contratture degli arti, deformita` craniofacciali, sviluppo polmonare ipo-plastico e ritardato sviluppo intrauterino. Ipotensione, oliguria e iperpotassiemia devono essere accuratamente ricercate nei neonati esposti ad ACE-Inibitori durante la gestazione. Ritardatosviluppo intrauterino, prematurita`, pervieta` del dotto arterioso e morte fetale sono stati riportati ma non e` accertato se siano da porre in relazione agli ACE-Inibitori o a preesistenti patologiematerne. Non e` noto se l`esposizione limitata al primo trimestre possa influire negativamente sullo sviluppo fetale. Gli ACE-Inibitori possono essere escreti nel latte materno e il loro effettosul lattante non e` stato determinato. Deve essere raccomandato alle madri che allattano al seno di interrompere l`allattamento se assumono ACE-Inibitori.
INTERAZIONI:
DIURETICI Come con altri ACE-inibitori, una marcata risposta ipotensiva, piu` fre-quente nelle prime ore successive alla somministrazione, potrebbe verificarsi con Fosipres,
quando il paziente e` stato pre-trattato con alte dosi di diuretici o in caso di dieta iposodica odialisi. A
NTIACIDI La somministrazione contemporanea di antiacidi puo` ridurre leggermente l`as-sorbimento intestinale del prodotto. Pertanto, se associati, questi andranno somministrati a distanza di 2 ore. POTASSIO E DIURETICI RISPARMIATORI DI POTASSIO Il trattamento con Fosipres puo`ridurre la perdita di potassio causata dai diuretici tiazidici. I diuretici risparmiatori di potassio (spironolattone, amiloride, triamterene ed altri) o la somministrazione dei sali di potassio pos-sono far aumentare il rischio di iperkaliemia. Pertanto, l`impiego di tali farmaci, se richiesto, deve essere praticato con cautela ed i livelli di potassiemia controllati frequentemente. LITIO Neipazienti in trattamento contemporaneo con ACE-inibitori e litio sono stati descritti aumenti dei livelli ematici di litio e sintomi di intossicazione da litio. Pertanto, la contemporanea sommini-strazione dei due farmaci dovrebbe essere fatta con cautela ed i livelli ematici di litio controllati frequentemente. La contemporanea somministrazione di un diuretico puo` accrescere la tossi-cita` del litio. A
NESTETICI Gli ACE-Inibitori possono potenziare l`effetto ipotensivo di alcuni aneste-tici. N ARCOTICI/ANTIPSICOTICI La somministrazione concomitante di ACE-Inibitori e narcotici/antipsicotici puo` causare ipotensione ortostatica. I
POGLICEMIZZANTI La somministrazione con-temporanea di ACE-inibitori e farmaci antidiabetici (ipoglicemizzanti orali o insulina) puo` causare un aumento dell`effetto ipoglicemizzante di questi ultimi, con maggiore rischio diipoglicemia, soprattutto durante le prime settimane di trattamento combinato ed in pazienti con funzionalita` renale compromessa. INIBITORI DELLE PROSTAGLANDINE E` stato riportato che l`indome-tacina riduce l`efficacia antipertensiva degli ACE-inibitori, soprattutto in soggetti con ipertensione a bassa renina. Altri composti antinfiammatori non steroidei potrebbero avere effetti similari.S
IMPATICOMIMETICI Possono ridurre l`effetto antipertensivo degli ACE-Inibitori. A LLOPURINOLO, AGENTI CITOSTATICI O IMMUNODEPRESSORI, CORTICOSTEROIDI SISTEMICI O PROCAINAMIDE La sommini-strazione concomitante agli ACE-Inibitori puo` aumentare il rischio di leucopenia. A
LCOOL Au-menta l`effetto ipotensivo. I NTERAZIONE CON I TEST DI LABORATORIO Il fosinopril puo` interferire conla determinazione dei valori plasmatici di digossina facendo risultare valori inferiori a quelli reali
quando determinati con metodiche di assorbimento su carbone attivo come il Digi-Tab. In al-ternativa puo` essere usato il metodo Coat-A-Count, che si basa su anticorpi "COATED-TUBE". Inoltre, la terapia con Fosipres va interrotta alcuni giorni prima della valutazione di laboratoriodella funzione paratiroidea. A
LTRE Fosipres e i suoi metaboliti non provocano interazioni con ilcibo. Gli studi di interazione farmacocinetica in dose singola o multipla con clortalidone, nifedipina, propranololo, idroclorotiazide, cimetidina, metoclopramide, propantelina, digossina, war-farin, non hanno mostrato modificazioni della biodisponibilita` del fosinoprilato. La contemporanea somministrazione di aspirina con Fosipres non ha modificato la biodisponibilita`del fosinoprilato. La biodisponibilita`, il legame proteico e l`effetto anticoagulante del warfarin (valutato con il tempo di protrombina) non sono risultati alterati dalla contemporanea sommi-nistrazione di Fosipres.
POSOLOGIA:
IPERTENSIONE:
la posologia giornaliera necessaria per mantenere un controllo stabiledella pressione e` compresa tra 10-40 mg. La maggior parte dei pazienti ottiene un adeguato
controllo della pressione arteriosa con una unica dose giornaliera di 20 mg. La dose iniziale rac-comandata di Fosipres e` di 10 mg una volta al di`. Il dosaggio giornaliero puo` essere in seguito modificato valutando la risposta pressoria del paziente. In alcuni pazienti trattati con unica dosegiornaliera, puo` verificarsi una riduzione dell`effetto antiipertensivo alla fine dell`intervallo della dose. In tal caso, si deve considerare una duplice dose giornaliera. Se la pressione non e` sod-disfacentemente controllata con Fosipres in monoterapia, si puo` aggiungere un diuretico. La concomitante somministrazione di Fosipres con supplementi di potassio, sostituti dei sali di po-tassio o diuretici risparmiatori di potassio puo` portare ad aumenti della potassiemia. I
NSUFFICIENZA CARDIACA:
la dose iniziale di Fosipres e` di 10 mg una volta al giorno. L`inizio della terapia deveavvenire sotto controllo medico. Se la dose iniziale e` ben tollerata, si puo` procedere, in accordo
con la risposta clinica, ad un incremento posologico sino a 40 mg una volta al giorno. L`even-tuale comparsa di ipotensione dopo la dose iniziale non deve comunque precludere un incremento posologico. Ovviamente, l`ipotensione dovra` essere attentamente valutata e trattata. Ilfosinopril possiede una via di eliminazione duplice (epatica e renale) e pertanto, non sono di solito necessarie riduzioni della dose nei pazienti con alterata funzione epatica o renale. PAZIENTI AD ALTO RISCHIO Nei pazienti ad alto rischio la prima somministrazione di un ACE-Inibitore puo`indurre ipotensione marcata. L`inizio della terapia richiede, se possibile, la correzione di
un`eventuale deplezione salina e/o idrica, la sospensione del trattamento diuretico per 2-3 giornie l`impiego della dose minima. Ove cio` non sia possibile, nei pazienti ad alto rischio la dose normale dovrebbe essere dimezzata. Nei pazienti affetti da ipertensione maligna o da insufficienzacardiaca grave l`inizio della terapia o l`aggiustamento posologico dovrebbero essere condotti in ambiente ospedaliero. In occasione della prima somministrazione di Fosipres e dei successiviincrementi del dosaggio dell`ACE-Inibitore e/o del diuretico i pazienti ad alto rischio di ipotensione acuta grave dovrebbero essere monitorizzati, preferibilmente, in ambiente ospedaliero perun periodo sufficiente a coprire almeno il picco di effetto antipertensivo di Fosinopril (3-6 ore). Cio` vale anche per i pazienti affetti da malattia ischemica cardiaca o cerebrale in cui l`ipotensio-ne grave puo` causare un infarto miocardico o un accidente cerebrovascolare. U
SO NEI PAZIENTI ANZIANI Nessun aggiustamento posologico e` necessario nei soggetti anziani poiche` ne` i para-metri farmacocinetici, ne` la risposta antipertensiva, ne` la sicurezza d`impiego sono diversi da
quelli riscontrati nei soggetti giovani. Comunque non risulta possibile escludere una maggiorerisposta in alcuni tra i pazienti piu` anziani. U
SO NELL`INSUFFICIENZA RENALE ED EPATICA Per la suapeculiare eliminazione duplice e compensatoria, Fosipres non richiede aggiustamenti posologici. Solo nei portatori di insufficienza epatica o renale di grado severo, e` consigliabile iniziarela terapia con il dosaggio di 10 mg, adattando successivamente la dose in funzione della risposta pressoria del paziente.
SOVRADOSAGGIO:
Non sono state descritte nell`uomo sindromi da sovradosaggio da Fosinopril. Isintomi da sovradosaggio da ACE-Inibitore sono: ipotensione, shock, perdita di coscienza, bradicardia, disordini elettrolitici e insufficienza renale. In caso di sovradosaggio il paziente dovra`essere mantenuto sotto stretto controllo medico preferibilmente in un`unita` di terapia intensiva, con controllo frequente degli elettroliti sierici e della creatininemia. Il trattamento suggerito in-clude l`induzione di vomito se l`ingestione e` recente e/o una lavanda gastrica o la somministrazione di assorbenti o sodio solfato entro 30 minuti dalla ingestione. Se si verifica ipotensione ilpaziente dovrebbe essere mantenuto in posizione supina e gli devono essere somministrati rapidamente integratori liquidi e salini; se necessario occorre considerare, tra l`altro, un tratta-mento con angiotensina II, la somministrazione di atropina o l`applicazione di un pacemaker. Fosipres e` scarsamente dializzabile.
SCADENZA E NORME DI CONSERVAZIONE:
Conservare a temperatura ambiente, al riparo dall`umidita`.