FLUOXETINARATIOPHARM
RATIOPHARM ITALIA SrlPRINCIPIO ATTIVO:
Fluoxetina cloridrato 22,4 mg pari a fluoxetina 20,00 mg.
ECCIPIENTI:
Cellulosa microcristallina, croscaramellosa sodica, magnesio stearato, silice colloi-dale anidra.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina.
INDICAZIONI:
La fluoxetina e` indicata nel trattamento degli episodi depressivi di una certa rilevan-za. Trattamento dei disturbi ossessivi compulsivi (OCD) nei casi in cui il trattamento farmacologico standard con clomipramina non dia risultati positivi o sia controindicato. Bulimia nervosasolo nell`ambito di un trattamento psicoterapeutico globale.
CONTROINDICAZIONI:
Ipersensibilita` verso la sostanza attiva (fluoxetina) o uno qualunque deglieccipienti. La fluoxetina non deve essere assunta contemporaneamente agli inibitori delle MAO (moclobemide, selegilina). Il trattamento con fluoxetina deve essere iniziato due settimane dopol`interruzione del trattamento con gli inibitori delle MAO (moclobemide o selegilina). Il trattamento con fluoxetina deve essere interrotto 5 settimane prima dell`inizio del trattamento con gli ini-bitori delle MAO (moclobemide o selegilina). L-triptofano non deve essere somministrato nell`arco di tempo che va da 14 giorni prima a 5 settimane dopo il trattamento con fluoxetina.La fluoxetina non deve essere somministrata nei pazienti con insufficienza renale grave (VFG <10 ml/min) poiche` nei trattamenti a lungo termine puo` verificarsi accumulo. La fluoxetina nondeve essere usata in pazienti con epilessia instabile o con disturbi convulsivi.
EFFETTI INDESIDERATI:
Gli effetti indesiderati piu` frequenti (>10%) comprendono: Disturbi del trattogastro-intestinale: nausea, secchezza delle fauci, diminuzione dell`appetito, diarrea, costipazione, vomito, dolori addominali, flatulenza, modificazioni del gusto. Questi eventi si verificano piu`frequentemente all`inizio del trattamento e generalmente diminuiscono con la continuazione della terapia. Disturbi del
SNC:
cefalea, insonnia, nervosismo, affaticamento, tremore, vertigini,impotenza, riduzione della libido, parestesia, irrequietezza e incubi. Questi disturbi sono generalmente transitori. Disturbi generali: debolezza, eccessiva sudorazione, visione offuscata, eru-zione cutanea, palpitazioni, dolori al petto, vampate di calore e artralgia. Anche questi disturbi sono generalmente transitori. Gli effetti indesiderati frequenti (1-10%) comprendono: Reazionianafilattiche: broncospasmo, angioedema e orticaria. Reazioni cutanee che possono verificarsi assieme a sintomi generali quali febbre, leucocitosi, artralgia, dispnea ed edema. Tali sintomigenerali si possono verificare anche in assenza di reazioni cutanee. La terapia con fluoxetina dovrebbe essere sospesa se si verificano reazioni cutanee o altre reazioni di probabile naturaallergica. La fluoxetina puo` provocare improvvisa ipomania e mania in pazienti con disturbi affettivi bipolari. Gli effetti indesiderati meno frequenti (<1%) comprendono: Sindrome da sero-tonina. In alcuni pazienti sono state riportate reazioni sistemiche gravi con interessamento dei polmoni, reni o fegato, probabilmente correlate a vasculite, unitamente a reazioni cutanee. Talireazioni sistemiche sono estremamente rare, ma e` stato riportato un caso di esito letale. In casi isolati sono state osservate modificazioni di natura infiammatoria o fibrotica nei polmoni. L`uni-co sintomo riportato in tali casi e` stata la dispnea. E` stata riportata iponatriemia reversibile (<110 mmol/l) verificatasi dopo l`interruzione della terapia principalmente in pazienti anziani,in pazienti che ricevevano diuretici o in pazienti disidratati. Sono possibili leucopenia ed aumento dei valori degli enzimi epatici sebbene questi si normalizzino generalmente dopo la sospen-sione della terapia. Sono stati riportati disturbi delle funzioni epatiche di vario grado. Si possono verificare ipotiroidismo e ipertiroidismo. Sono state riportate sindromi cerebrali acute. Si pos-sono verificare sintomi motori extrapiramidali o possono diventare piu` marcati specialmente in pazienti predisposti (per esempio in pazienti affetti da morbo di Parkinson). In casi isolati, sonostate riportate convulsioni come pure un aumento della durata delle convulsioni in pazienti che ricevevano contemporaneamente fluoxetina e trattamento elettro-shock. Possono verificarsianche ipertensione, ipotensione e sincope. Inoltre da rapporti individuali sono stati rilevati i seguenti incidenti che, sebbene verificatisi durante il trattamento con fluoxetina, non necessaria-mente hanno una relazione causale con essa: trombocitopenia e disturbi della funzione piastrinica. Alcuni pazienti hanno riportato emorragia della cute, del tratto gastro-intestinale,epistassi. Inoltre, anemia aplastica, anemia emolitica, polmonite eosinofila, sindrome maligna da neurolettici, infarto del miocardio, aritmia cardiaca, alopecia, pancreatite, iperprolattinemia,sanguinamento vaginale in seguito alla sospensione del farmaco, ideazione suicidaria, e comportamenti violenti. Raramente si puo` verificare sanguinamento e/o manifestazioni emorragicheprolungate (quali ecchimosi, emorragie ginecologiche, sanguinamenti gastrointestinali e sanguinamenti della cute o delle mucose). Sebbene possano verificarsi reazioni da sospensione inseguito all`interruzione del trattamento, dai dati preclinici e clinici disponibili non si puo` dedurre che i farmaci inibitori selettivi della ricaptazione della seritonina (SSRI) diano luogo a dipenden-za. I sintomi che possono essere associati alle reazioni da sospensione sono ad esempio, vertigini, parestesia, mal di testa, nausea e ansieta`. La maggior parte delle reazioni da sospensionesono lievi e regrediscono spontaneamente.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
La fluoxetina e` prevalentemente metabolizzata dal fegato ed escreta daireni. Si raccomanda cautela nei pazienti con disfunzione epatica grave e nei pazienti con insufficienza renale da moderata a grave, pertanto si raccomanda un adattamento del dosaggio. Ipazienti con epilessia stabile devono essere adeguatamente trattati e monitorati prima dell`inizio della terapia con fluoxetina. Il trattamento con fluoxetina deve essere immediatamente interrottoin caso di convulsioni. A causa della scarsa esperienza nell`uso concomitante di fluoxetina e terapia elettroconvulsiva (ECT), si raccomanda di prestare particolare attenzione nei pazientisottoposti a terapia elettroconvulsiva nel corso delle ultime otto settimane prima del trattamento con fluoxetina. In pazienti trattati con fluoxetina e sottoposti a trattamento elettroconvulsivo,sono state osservate convulsioni prolungate. Ipomania o mania sono state osservate in circa l`1% dei pazienti trattati con fluoxetina. Attivazione maniacale/ipomaniacale e` stata osservata inun ridotto numero di pazienti con disturbi affettivi gravi trattati con antidepressivi triciclici. I pazienti con disturbi depressivi devono essere attentamente monitorati nel corso delle prime 2 o3 settimane di terapia poiche` la possibilita` di un tentativo di suicidio e` inerente alla depressione e puo` persistere fino a che non si verifichi una remissione significativa della malattia. Si consi-glia inoltre un attento controllo durante il trattamento iniziale con fluoxetina nei pazienti che ricevono fluoxetina in associazione con altri farmaci a causa del rischio di interazioni. Siraccomanda cautela nei pazienti con malattie cardio-vascolari. Nei pazienti diabetici la fluoxetina puo` alterare il controllo glicemico. Durante la terapia con fluoxetina si e` verificata ipoglice-mia, mentre si e` sviluppata iperglicemia a seguito dell`interruzione del trattamento. Puo` essere necessario un aggiustamento del dosaggio dell`insulina e/o dell`antidiabetico orale. Si racco-manda cautela nei pazienti in trattamento con litio o in caso di somministrazione concomitante di fluoxetina e farmaci ad azione sul Sistema Nervoso Centrale, in questi casi puo` essere ne-cessario un aggiustamento del dosaggio. Alla comparsa di eruzione cutanea o di altri fenomeni di natura allergica per i quali non puo` essere identificata una diversa eziologia, la somministra-zione di fluoxetina dovrebbe essere interrotta poiche` possono verificarsi eventi sistemici che mettono in pericolo la vita, probabilmente correlati a vasculite e che coinvolgono i polmoni, ireni o il fegato. Raramente si puo` verificare sanguinamento e/o manifestazioni emorragiche
prolungate (quali ecchimosi, emorragie ginecologiche, sanguinamenti gastrointestinali e san-guinamenti della cute o delle mucose). Si raccomanda cautela nei pazienti che assumono farmaci inibitori selettivi della ricaptazione della seritonina (SSRI), particolarmente nei pazienti cheassumono contemporaneamente anticoagulanti, farmaci che agiscono sulla funzione piastrinica (quali FANS, acido acetilsalicilico e ticlopidina) o altri farmaci che possono aumentare il ri-schio di sanguinamento. Si consiglia cautela anche nei pazienti con precedenti episodi anomali di sanguinamento. Bulimia: i medici che hanno in cura pazienti con bulimia nervosa dovrebberoavere esperienza nel trattamento di tale patologia. L`efficacia della fluoxetina nel trattamento di pazienti bulimici dipende dal mantenimento prolungato allo steady state di concentrazioni pla-smatiche di fluoxetina di almeno 200 ng/ml. Cio` potrebbe non verificarsi a causa del vomito frequente che e` una caratteristica della bulimia nervosa. E` pertanto necessario evitare il vomitoper alcune ore dopo ciascuna somministrazione di fluoxetina. Si sconsiglia l`uso della fluoxetina nei bambini e negli adolescenti al di sotto dei 18 anni di eta`, non essendone stata valutata lasicurezza e l`efficacia.
AVVERTENZE SPECIALI:
GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO. Il trattamento di donne durante i primi 3 mesi digravidanza non e` stato finora associato a malformazioni dei nascituri sebbene sia stato riscontrato un aumento nell`incidenza di alcune lievi anomalie. Il trattamento durante l`ultima fase dellagravidanza puo` dar luogo a nascite premature, a diminuzione di peso alla nascita ed a difficile adattamento dei neonati. Non ci sono indicazioni che l`esposizione al farmaco durante la vitaintrauterina abbia effetti sul quoziente di intelligenza (QI), sul linguaggio e sullo sviluppo del comportamento in bambini in eta` prescolare. Comunque, durante la gravidanza la fluoxetina do-vrebbe essere usata soltanto se non esiste una valida alternativa ad essa. L`uso di fluoxetina dovrebbe essere evitato durante l`allattamento (poiche` e` stata riscontrata una concentrazionelatte/plasma in rapporto di
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4) oppure si dovrebbe interrompere l`allattamento. E
FFETTI SULLA CAPACITA` DI GUIDARE E DI USARE MACCHINARI. La fluoxetina puo` influenzare la capacita` di guidareautoveicoli e di effettuare lavori che richiedono particolare attenzione. A causa della lunga emivita della fluoxetina si dovrebbe usare cautela anche per diversi giorni dopo l`interruzione deltrattamento.
INTERAZIONI:
Occorre tener presente la lunga emivita di eliminazione della fluoxetina e del suometabolita attivo. A causa della lunga emivita terminale della fluoxetina possono insorgere interazioni clinicamente importanti anche nelle 2-3 settimane successive all`interruzione del trat-tamento con questo farmaco. Inibitori delle Monoamino Ossidasi (es: moclobemide, selegilina): in pazienti che assumevano fluoxetina in associazione ad un inibitore delle Monoa-mino Ossidasi (IMAO) e` stata riportata la comparsa di reazioni gravi talvolta letali (quali ipertermia, rigidita`, mioclono, instabilita` del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazionirapide dei segni vitali e modificazioni dello stato mentale che includevano agitazione progressiva estrema fino al delirio e al coma). In alcuni casi si sono manifestati sintomi simili alla Sin-drome Maligna da Neurolettici. Pertanto, la fluoxetina non deve essere assunta contemporaneamente agli inibitori delle MAO (moclobemide e selegilina). La ciproeptadina pervia orale o il dantrolene per via endovenosa possono dare sollievo ai pazienti nei quali si verificano tali reazioni. L`esperienza con l`uso concomitante di inibitori delle MAO e antidepressivitriciclici suggerisce che dovrebbero intercorrere almeno 14 giorni tra l`interruzione della terapia con moclobemide o selegilina e l`inizio del trattamento con fluoxetina. Poiche` la fluoxetina e ilsuo metabolita attivo hanno una emivita di eliminazione molto lunga, si dovrebbero far trascorrere almeno 5 settimane (circa 5 emivita della norfluoxetina) dopo l`interruzione della terapiacon fluoxetina e prima di iniziare il trattamento con moclobemide o selegilina. La somministrazione di moclobemide o selegilina entro 5 settimane dall`interruzione della terapia con fluoxetinapuo` aumentare il rischio di effetti indesiderati gravi. Sono stati riferiti diversi casi di decesso in pazienti che ricevevano inibitori delle MAO subito dopo l`interruzione del trattamento con fluo-xetina, ma non e` stato possibile stabilire una relazione causale con la fluoxetina. L-triptofano: in pazienti che ricevevano fluoxetina in associazione con L-triptofano sono stati riportati agita-zione, irrequietezza e disturbi gastro-intestinali (nausea e vomito). Pertanto L-triptofano non deve essere somministrato nell`arco di tempo che va da 14 giorni prima a 5 settimane dopo iltrattamento con fluoxetina. Litio: si raccomanda cautela in caso di somministrazione concomitante di fluoxetina e litio poiche` sono stati riportati casi di aumento della litiemia e della tossicita`da litio. Pertanto la litiemia dovrebbe essere controllata. Derivati cumarinici o digitossina: poiche` la fluoxetina si lega fortemente alle proteine plasmatiche, la somministrazione a pazienti cheassumono altri farmaci anch`essi fortemente legati alle proteine plasmatiche (quali i derivati cumarinici o la digitossina) puo` causare una modificazione nelle concentrazioni plasmatiche chepotenzialmente puo` avere esito in eventi avversi. Viceversa, effetti avversi possono risultare dallo spiazzamento della fluoxetina da parte di altri farmaci a forte legame proteico. Anticoagulanti:si raccomanda cautela in caso di somministrazione contemporanea di fluoxetina e anticoagulanti, farmaci che agiscono sulla funzione piastrinica o di altri farmaci che possono aumentareil rischio di sanguinamento. Alcool: si raccomanda di evitare l`assunzione di alcool durante la terapia con fluoxetina sebbene nei tests formali la fluoxetina non abbia potenziato gli effettidell`alcool. Farmaci metabolizzati dal sistema isoenzimatico
P450IID6:
poiche` la fluoxetina puo` inibire l`isoenzima P450IID6 del citocromo epatico P450, nei pazienti che richiedono la contem-poranea somministrazione di fluoxetina con altri farmaci metabolizzati prevalentemente dallo stesso sistema isoenzimatico (quali flecainide, encainide, vinblastina, carbamazepina e antide-pressivi triciclici/antipsicotici), si rende necessario un attento monitoraggio ed una eventuale riduzione del dosaggio di questi ultimi. Benzodiazepine: L`emivita di alcune benzodiazepinequali diazepam, alprazolam, midazolam e triazolam puo` essere prolungata se somministrate in associazione con fluoxetina. La Fluoxetina non ha tuttavia effetti sull`eliminazione di clonaze-pam, lorazepam., oxazepam o temazepam. Antidepressivi triciclici, neurolettici
:
la somministrazione di fluoxetina puo` potenziare gli effetti dei farmaci attivi sul Sistema Nervoso Centralemediante un aumento significativo delle concentrazioni plasmatiche degli antidepressivi triciclici (e neurolettici) somministrati contemporaneamente alla fluoxetina o dopo la sospensionedella stessa. Nei casi in cui si renda necessaria la contemporanea somministrazione dei due tipi di farmaco, il dosaggio dell`antidepressivo o del neurolettico dovrebbe essere quello piu`basso consigliato e dovrebbe essere effettuato il monitoraggio terapeutico del farmaco. La contemporanea somministrazione di fluoxetina e neurolettici puo` portare ad un potenziamentodei sintomi motori extrapiramidali. Fenitoina, carbamazepina: alcuni pazienti trattati con dosi stabili di fenitoina hanno sviluppato concentrazioni di fenitoina nel plasma elevate e manifesta-zioni cliniche di tossicita` dopo l`inizio del trattamento contemporaneo con fluoxetina. Lo stesso si e` verificato con l`uso di carbamazepina. Insulina, antidiabetici orali: e` stata riscontrata ipogli-cemia in pazienti diabetici durante il trattamento con fluoxetina e iperglicemia dopo l`interruzione del trattamento. E` pertanto necessario aggiustare il dosaggio dell`insulina e/o dell`antidiabeticoorale.
CYP3A4:
la norfluoxetina e` un inibitore del CYP3A4 e pertanto sono possibili interazioni con i substrati CYP3A4.
POSOLOGIA:
Depressione: La dose iniziale abituale nel trattamento della depressione e` di 1 com-pressa (20 mg) in dose unica al mattino. Per raggiungere l`effetto antidepressivo possono essere necessarie quattro o piu` settimane di trattamento. Se l`effetto desiderato non vieneraggiunto nell`arco di 4-6 settimane, la dose puo` essere aumentata fino ad un massimo di 4 compresse (80 mg) al giorno. Se la dose giornaliera supera i 40 mg, se ne consiglia la somministrazione due volte al di`. La terapia dovrebbe essere continuata per diversi mesi. Disturbiossessivi compulsivi: La dose raccomandata e` di 40-60 mg al giorno. Si consiglia di iniziare la terapia con una dose di 20 mg/die e di aumentarla di 20 mg per volta ad intervalli di 1-2 setti-mane. Bulimia nervosa: La dose raccomandata e` di 60 mg al giorno. Si consiglia di iniziare la terapia con una dose di 20 mg/die e di aumentarla di 20 mg per volta ad intervalli di 1-2 setti-mane. In tutte le indicazioni, la dose massima giornaliera non dovrebbe superare gli 80 mg. Pazienti anziani: Nei pazienti anziani e in quelli sottopeso si consiglia di adottare uno schematerapeutico personalizzato. La Fluoxetina in dosi da 20 mg/die e` normalmente ben tollerata dai pazienti con eta` superiore ai 65 anni. Nei pazienti anziani, la dose massima giornaliera non do-vrebbe superare i 40 mg. Pazienti con ridotta funzionalita` epatica: Poiche` la biotrasformazione e/o l`eliminazione della fluoxetina e` rallentata nei pazienti con una disfunzione epatica significa-tiva, si raccomanda la riduzione del dosaggio (circa del 50%) o la somministrazione a giorni alterni. Pazienti con ridotta funzionalita` renale
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Nei pazienti con disfunzione renale da lieve amoderata (VFG 10-50 ml/min) si raccomanda una riduzione del dosaggio oppure la somministrazione a giorni alterni. Le compresse possono essere deglutite intere con acqua o sciolte inuno o mezzo bicchiere di acqua. La sospensione ottenuta deve essere assunta immediatamente e completamente.
SOVRADOSAGGIO:
I sintomi caratteristici di un`overdose comprendono nausea, vomito, convulsionie forte eccitamento nervoso. Non esiste antidoto specifico per la fluoxetina. Puo` essere necessaria una terapia di supporto per diversi giorni a causa della lunga emitiva della fluoxetina e deisuoi metaboliti. La terapia di supporto dovrebbe assicurare che le vie aeree del paziente non siano ostruite e la funzione cardiaca sia monitorata. Eventuali convulsioni possono essere alle-viate con l`uso di benzodiazepine. In alcuni casi al posto della lavanda gastrica puo` essere somministrato carbone attivo in associazione con sorbitolo. Una diuresi forzata, la dialisi ol`emoperfusione probabilmente non sono in grado di offrire benefici.