FLUOXETINAEG
EG SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Fluoxetina cloridrato 22,4 mg pari a 20 mg di fluoxetina.
ECCIPIENTI:
Lattosio monoidrato, cellulosa microcristallina, magnesio stearato, silice colloidaleanidra, biossido di titanio, ossido di ferro giallo, acqua depurata.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Antidepressivo
INDICAZIONI:
Depressione: la fluoxetina e` indicata nel trattamento sintomatico delle malattie de-pressive.
CONTROINDICAZIONI:
Ipersensibilita` al componente attivo (fluoxetina) o a qualunque altro costi-tuente del prodotto. Non deve essere usata in associazione a MAO inibitori. Puo` essere somministrata due settimane dopo la sospensione dell`assunzione di MAO inibitori irreversibili. Deveessere sospesa 5 giorni prima di iniziare un trattamento con MAO inibitori. E` sconsigliata la somministrazione di L-triptofano nelle due settimane antecedenti e nelle 5 successive al tratta-mento con fluoxetina. Non deve essere somministrata a pazienti con insufficienza renale severa (GFR<10 ml/min.). La somministrazione del farmaco e` prevista in pazienti che presentano epi-lessia o disturbi convulsivi. Si sconsiglia la somministrazione a bambini e ragazzi (di eta` inferiore a 18 anni), in quanto la sicurezza e l`efficacia non sono ancora state accertate.
EFFETTI INDESIDERATI:
E` generalmente ben tollerata. Gli effetti collaterali che si manifestano all`iniziodel trattamento tendono a risolversi allorche` il trattamento viene continuato. Sono presenti con
una frequenza maggiore del 10%, soprattutto all`inizio della terapia, i seguenti effetti indesiderati: cefalea, nervosismo, agitazione, disordini del sonno (insonnia), tremore, vomito, nausea, sudorazione; a dosi piu` elevate, anche ansia, capogiri, affaticamento, sonnolenza. Sono stati os-servati frequentemente
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Anormale attivita` onirica, astenia, disturbi visivi (visione anormale), prurito, confusione, vertigini, parestesie, perdita di appetito (anoressia), modificazioni del gusto(disguesia), costipazione, diarrea, secchezza delle fauci, riduzione della libido, alterazioni della potenza, disturbi della minzione, brividi, bronchite, artralgia, dolore toracico, dolore addomina-le, dilatazione addominale. Una lieve perdita di peso e` un frequente effetto indesiderato della terapia con fluoxetina. Raramente (< 1%) sono stati riportati: Diminuzione della concentrazione,sazieta`, difficolta` di respirazione (dispnea), fibrosi del polmone, ipokalemia, faringite, eruzioni cutanee, rash cutaneo, mialgia e sindrome da serotonina. Il prescrittore deve essere consape-vole che alcuni sintomi della depressione, come aggressivita`, agitazione, perdita di interesse nelle attivita` usuali, ideazione suicida, disturbi del sonno e ridotta concentrazione possono peg-giorare durante la terapia iniziale con farmaci antidepressivi. Poiche` e` difficile stabilire se questi disturbi sono effetti collaterali del farmaco antidepressivo o piuttosto sintomi della malattia de-pressiva, si dovrebbero registrare con cura tutti i sintomi presenti prima dell`inizio della terapia. I pazienti con disturbo bipolare e pazienti depressi (come definiti nel DSM-III-R) possono spo-radicamente (l-10%) essere soggetti a cambiamenti d`umore con tendenza a mania e ipomania. Sporadicamente sono stati osservati rash cutaneo e manifestazioni allergiche: Nel corso di stu-di clinici, circa il 4% dei pazienti trattati con fluoxetina sviluppo` un rash e/o una orticaria. I dati clinici riportavano inoltre febbre, leucocitosi, artralgia, mialgia, edema (angioedema), sindromedel tunnel carpale, disturbi respiratori (broncospasmo), linfoadenopatia, proteinuria, e lieve innalzamento delle transami`nasi. Questi eventi sistemici possono anche verificarsi in assenza direazioni cutanee. Sporadicamente sono state osservate reazioni anafilattiche. La maggioranza dei pazienti che presentavano rash o (altri) eventi allergici ebbero un rapido miglioramentodopo la sospensione della fluoxetina e/o il trattamento aggiuntivo con antiistaminici o steroidi. Due pazienti hanno presentato una malattia sistemica cutanea grave. In nessun paziente e` statopossibile fare una diagnosi inequivocabile, ma in uno, e` stata ipotizzata una vasculite leucocitoblastica e nell`altro una sindrome desquamativa grave causata da una vasculite o eritemamultiforme. In altri pazienti e` comparsa una patologia sistemica indicativa della presenza di alterazioni dei paramentri sierici. Sporadicamente sono state riscontrate, alterazioni polmonariquali processi infiammatori con istopatologia variabile e/o fibrosi. Raramente tali manifestazioni sono state precedute da dispnea. Non e` noto se questi eventi sistemici ed il rash siano so-stenuti da una causa comune o siano dovuti a differenti etiologie o processi patogenetici. Inoltre non e` stata identificata per questi eventi una specifica base immunologica. Sistema Cardiova-scolare: Sporadicamente sono stati riportati casi di disfunzioni circolatorie (ipotensione, ipertensione) che, in pazienti predisposti e con preesistenti alterazioni patologiche, possonocomportare dolore cardiaco. Raramente sono stati osservati aritmie cardiache (blocco cardiaco AV e sequele), sincope, infarto del miocardio e/o ischemia cerebrale, vasculite. In questi casie` consigliata la sospensione del trattamento. Sporadicamente sono stati riportati casi di iponatriemia (in alcuni casi con sodio sierico inferiore a 110 mmol/l); la maggior parte di tali pazientiera costituita da anziani e da pazienti che assumevano diuretici o che comunque presentavano carenze di liquidi. L`iponatremia regredi` sospendendo la somministrazione. Questi eventi pote-vano essere attribuiti ad una sindrome da alterata secrezione dell`ormone antidiuretico (SIADH). Raramente sono state osservate alterazioni del midollo osseo (leucopenia/pancitopenia o por-pora trombocitopenica). Sono stati riportati rari casi di disfunzioni epatiche (aumento degli enzimi epatici, epatite e ittero colestatico). Sono stati osservati casi di iperprolattinemia conginecomastia, galattorrea, ipotiroidismo o ipertiroidismo. Pazienti che hanno assunto fluoxetina in concomitanza con una terapia elettroconvulsiva hanno occasionalmente riportato convulsio-ni anche di lunga durata. In pazienti predisposti, ad esempio in pazienti con Morbo di Parkinson , e` possibile l`insorgenza di sintomi motori extrapiramidali o un peggioramento degli stessi.L`eventualita` e` tuttavia rara. In pazienti trattati sono stati inoltre osservati
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tempo di sanguinamento e/o emorragia prolungati (emorragia gastrointestinale, sanguinamento vaginale dopo so-spensione della terapia, ecchimosi, epistassi), accidenti cerebrovascolari, stroke, anemia emolitica, anemia aplastica, allucinazioni, comportamenti violenti, sindrome neurolettica mali-gna, pancreatite, alopecia, polmonite eosinofila. Non e` stato tuttavia possibile stabilire una relazione causale con il farmaco.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
La fluoxetina viene in gran parte metabolizzata dal fegato ed eliminataattraverso i reni. In pazienti con disfunzioni epatiche gravi e insufficienza renale leggera o moderata, la somministrazione del farmaco richiede cautela; pertanto si raccomanda un aggiusta-mento posologico. I pazienti con epilessia devono essere sottoposti a monitoraggio e ai controlli del caso prima di iniziare l`assunzione di fluoxetina. L`insorgenza di attacchi epiletticicomporta un`immediata sospensione del farmaco. Poiche` le informazioni riguardo l`assunzione in concomitanza con la terapia elettroconvulsiva (ECT) sono insufficienti, particolare cautela vaadottata nei confronti di quei pazienti trattati con ECT nelle otto settimane precedenti il trattamento con fluoxetina. I pazienti affetti da irrequietezza/agitazione o da disturbi del sonno pos-sono trarre beneficio dalla associazione con sedativi o ipnotici, sotto stretto controllo medico. Si raccomanda particolare cautela in considerazione del fatto che approssimativamente nell`1%dei pazienti trattati con fluoxetina si e` manifestata ipomania o mania. Una attivazione maniacale/ ipomaniacale e` stata riportata anche in una piccola proporzione di pazienti affetti da disturbi af-fettivi maggiori, trattati con antidepressivi triciclici. I pazienti affetti da malattia depressiva devono essere strettamente controllati durante le prime 2 -3 settimane di terapia, perche` lapossibilita` di tentativo di suicidio e` inerente alla depressione e puo` persistere fino a che non si
verifichi una remissione significativa. Si raccomanda uno stretto controllo durante la fase ini-ziale della terapia anche nei pazienti che assumono la fluoxetina in combinazione con altri farmaci, a causa del rischio di interazioni. In pazienti diabetici o con patologie a caricodell`apparato cardiovascolare e` richiesta particolare cautela. Nei pazienti diabetici, puo` alterare il controllo della glicemia. Ipoglicemia si e` manifestata durante la terapia con fluoxetina, e iper-glicemia si e` sviluppata dopo l`interruzione del trattamento. Puo` essere necessario l`adattamento della posologia dell`insulina e/o degli ipoglicemizzanti orali. Si consiglia particolare cautela inpazienti che assumono litio, o in pazienti la cui terapia prevede un`assunzione concomitante di fluoxetina e farmaci attivi sul sistema nervoso centrale. Eventualmente, intervenire con un ag-giustamento posologico. In caso di comparsa di rash o di altri fenomeni allergici per i quali non puo` essere identificata una etiologia alternativa, la fluoxetina deve essere sospesa, perche` pos-sono manifestarsi eventi sistemici potenzialmente fatali eventualmente correlati a vasculite e coinvolgenti polmoni, reni o fegato.
AVVERTENZE SPECIALI:
EFFETTI SULLA CAPACITA` DI GUIDARE E L`USO DI MACCHINE. Finora, l`evidenza sug-gerisce che la fluoxetina non altera la capacita` di guidare o di adoperare macchinari. Tuttavia, i
pazienti devono essere messi al corrente di un`eventuale compromissione della capacita` di ese-guire operazioni potenzialmente rischiose (guida di veicoli o operazioni svolte con macchinari).
USO IN GRAVIDANZA:
Finora l`esposizione di donne in gravidanza durante il primo e terzo mese none` stata associata a malformazioni della prole, sebbene sia stato registrato un aumento dei casi di anomalie minori. L`esposizione durante il terzo trimestre di gravidanza puo` comportare partoprematuro, diminuzione di peso e scarso adattamento neonatale. Non vi sono prove di ripercussioni sullo sviluppo del QI, linguaggio e comportamento del bambino dovute a esposizionein utero. Tuttavia, durante la gravidanza, e` consigliabile ricorrere alla fluoxetina solamente in mancanza di alternative piu` sicure. Si sconsiglia l`assunzione durante l`allattamento (e` stata ri-scontrato un rapporto di concentrazione latte/plasma l:4); se la somministrazione del farmaco si rende necessaria, sospendere l`allattamento.
INTERAZIONI:
Una volta sospeso il trattamento, in considerazione delle possibili interazioni delfarmaco e` bene ricordare che la fluoxetina e il suo metabolita presentano una lunga emivita.
Sono stati riportati casi di reazioni severe, talvolta fatali (incluso ipertermia, rigidita`, mioclono,instabilita` autonoma con possibilita` di rapide fluttuazioni dei segni vitali e modificazioni dello stato mentale comprendenti agitazione estrema evolutiva verso il delirio ed il coma) in pazientiche assumono la fluoxetina in associazione con un inibitore delle Monoamino Ossidasi (IMAO). Alcuni casi si presentavano con caratteristiche simili alla sindrome maligna da neurolettici. Per-tanto, non puo` essere somministrata in associazione con un IMAO. I pazienti che presentano questo tipo di reazioni possono trarre beneficio dalla somministrazione orale di ciproeptadina oendovenosa di dantrolene. L`esperienza con uso concomitante di IMAO e di antidepressivi triciclici suggerisce un intervallo minimo di 14 giorni tra la sospensione di un IMAO e l`inizio deltrattamento con fluoxetina. Poiche` la fluoxetina ed il suo metabolita attivo hanno emivita di eliminazione molto lunga, si raccomanda, prima di iniziare una terapia con un IMAO, di attenderealmeno 5 settimane (approssimativamente 5 emivite di norfluoxetina) dopo la sospensione della fluoxetina. La somministrazione di un IMAO prima di 5 settimane dopo l`interruzione dellafluoxetina puo` aumentare il rischio di effetti secondari gravi. Diversi decessi sono stati riportati in pazienti che avevano assunto un IMAO poco tempo dopo la sospensione della fluoxetina, manon e` stato possibile stabilire una relazione causale con la fluoxetina. Pazienti che hanno assunto fluoxetina in associazione a L-triptofano hanno mostrato agitazione, ansia e disturbi ga-strointestinali (nausea, vomito). Il L-triptofano non deve essere somministrato almeno 14 giorni prima e 5 settimane dopo la fluoxetina. La clearance del diazepam puo` essere ritardata. Si con-siglia cautela quando si rende necessaria una somministrazione concomitante di fluoxetina e litio. Durante la terapia associata e` stato osservato un aumento delle concentrazioni di litio edella sua tossicita`. Si consiglia pertanto un controllo frequente delle concentrazioni ematiche di litio. Effetti potenziali della somministrazione concomitante di farmaci fortemente legati alle pro-teine plasmatiche: poiche` la fluoxetina e` fortemente legata alle proteine plasmatiche, la somministrazione di fluoxetina ad un paziente trattato con un altro farmaco che si lega anch`essofortemente alle proteine plasmatiche (come i derivati cumarinici o la digitossina) puo` causare una variazione delle concentrazioni plasmatiche con potenziale comparsa di eventi avversi. Pa-rimenti, effetti avversi possono risultare dallo spiazzamento della fluoxetina legata alle proteine da parte di altri farmaci a forte legame proteico. Non sono state osservate finora interazioni far-macocinetiche tra fluoxetina e alcool (etanolo), barbiturati, altri sedativi e ipnotici, ipoglicemizzanti orali, diuretici tiazidici, antipertensi`vi, analgesici, ormoni tiroidei, antistaminici, antibiotici,cimetidina, o altri inibitori della secrezione acida gastrica somministrati in concomitanza. L`alcool (etanolo) deve essere evitato nel corso della terapia, anche se durante gli studi formali lafluoxetina non ha potenziato gli effetti dell`alcool. Poiche` la fluoxetina inibisce il citocromo epatico P-450 isoenzima P-450IID6, i pazienti che necessitano di una somministrazione concomi-tante con altri farmaci prevalentemente metabolizzati dal sistema isoenzimatico (quali flecainide, encainide, vinblastina, carbamazepina e antidepressivi/tranquillanti triciclici) devonoessere sottoposti a un attento controllo; eventualmente puo` rendersi necessaria la riduzione del dosaggio di tali farmaci. Puo` potenziare gli effetti di farmaci attivi sul sistema nervoso centrale,aumentando sostanzialmente le concentrazioni plasmatiche di antidepressivi triciclici (e antipsicotici) somministrati in concomitanza al trattamento con fluoxetina o anche dopo la sospen-sione. Nel caso si renda necessaria la somministrazione contemporanea di entrambi i farmaci, si consiglia di ridurre al minimo il dosaggio degli antidepressivi o dei tranquillanti. L`aggiusta-mento posologico dovrebbe comportare il controllo delle concentrazioni plasmatiche (monitoraggio del farmaco). L`assunzione concomitante con antipsicotici puo` indurre unpotenziamento dei sintomi motori extrapiramidali. Alcuni pazienti in terapia con dosi stabili di fenitoina hanno riportato concentrazioni plasmatiche elevate di fenitoina e tossicita` clinica dafenitoina successivamente all`assunzione concomitante di fluoxetina. Lo stesso si verifica con la carbamazepi`na. Quasi dal 3 al 10% della popolazione normale presenta un difetto geneticoche porta a riduzione dei livelli di attivita` del citocromo epatico P-450 isoenzima P-450IIDS. Tali individui vengono denominati poor metabolisers di farmaci quali debrisochina, destrometorfa-no e antidepressivi triciclici. Molti farmaci, come la maggior parte degli antidepressivi, compresi la fluoxetina e altri inibitori selettivi del riassorbimento di serotonina, vengono metabolizzatidall`isoenzima di cui sopra. Pertanto nei poor metabolisers risultano alterate sia le proprieta` farmacocinetiche, sia le proporzioni relative dei metaboliti. Tuttavia, per quanto riguarda la fluoxe-tina e il suo metabolita, nei poor metabolisers la concentrazione plasmatica totale dei quattro isomeri attivi non differisce significativamente da quella riscontrata negli extensive metabolI`-sers.
POSOLOGIA:
Il cibo non sembra influenzare la biodisponibilita` della fluoxetina, anche se puo` ral-lentare il suo assorbimento in maniera irrilevante. Pertanto, puo` essere somministrata con o senza cibo. Si raccomanda la posologia di seguito indicata. L`azione antidepressiva del farmacopuo` iniziare anche dopo alcune settimane di trattamento (da 2 a 4 settimane); un aumento piu` rapido del dosaggio non ne accelera i tempi.
ADULTI:
nel trattamento della depressione la doseraccomandata e` di una capsula al giorno. Se necessario, il medico puo` gradualmente aumentare la dose giornaliera. Per le dosi superiori a 20 mg giornalieri, si consiglia di somministrareil farmaco due volte al di` (per esempio mattino e sera). La dose massima giornaliera e` di 80
mg (quattro capsule).
ANZIANI:
gli anziani e i pazienti con un ridotto peso corporeo, devono es-sere trattati con un dosaggio individualizzato. La fluoxetina a 20 mg al giorno e` generalmente ben tollerata nei pazienti anziani (sopra i 65 anni). La dose massima totale giornaliera non devecomunque superare i 40 mg. P
AZIENTI CON COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONALITA` EPATICA:
poiche`la biotrasformazione e/o l`eliminazione della fluoxetina e` ritardata nei pazienti con significativa
disfunzione epatica, in tali pazienti si raccomanda di ridurre la dose (di circa il 50%) o di som-ministrare il farmaco a giorni alterni. P
AZIENTI CON COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONALITA` RENALE:
siraccomanda la riduzione della dose o la somministrazione a giorni alterni anche nei pazienti con
insufficienza renale lieve o moderata. (GFR 10 a 50 ml/min.).
SOVRADOSAGGIO:
Un paziente che assunse una dose estrema assai elevata (3.000 mg) presento`due crisi convulsive. Altri sintomi importanti possono includere vertigini, nausea, vomito, tachicardia, disturbi dell`accomodazione, eccitazione, agitazione e ipomania. Non sono state osser-vate aritmie cardiache potenzialmente fatali. Il giorno del sovradosaggio e` utile intervenire per rimuovere il farmaco con lavanda gastrica o somministrazione di carbone attivo, che puo` es-sere usato con sorbitolo. A causa dell`elevato volume di distribuzione della fluoxetina, una diuresi forzata, la dialisi e l`emoperfusione non sono probabilmente in grado di portare benefici. Siraccomanda di monitorare le funzioni cardiache e vitali oltre a misure sintomatiche generali e di supporto. Dall`introduzione in commercio, sono stati estremamente rari i casi di morte attri-buiti a sovradosaggio di sola fluoxetina. Nel trattamento di un sovradosaggio, deve essere sempre considerata la possibilita` di assunzione di piu` farmaci. Una specifica cautela e` necessarianei pazienti che assumono o che hanno recentemente assunto fluoxetina, i quali potrebbero aver ingerito accidentalmente o intenzionalmente quantita` eccessive di un antidepressivo trici-clico. In tal caso, l`accumulo del triciclico e di un suo metabolita attivo possono aumentare la possibilita` di una sequela clinicamente importante e quindi il periodo di stretta sorveglianza me-dica deve essere prolungato.
SCADENZA E NORME DI CONSERVAZIONE:
Il prodotto deve essere conservato a temperatura inferiorea 25-oC, al riparo dalla luce e dall`umidita`.