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FLOLAN

GLAXOWELLCOME SpA
PRINCIPIO ATTIVO:
Epoprostenolo sodico 531 mcg - 1,593 mg pari a epoprostenolo 500 mcg -1,500 mg.
ECCIPIENTI:
Flaconi liofilizzato: Glicina, sodio cloruro, mannitolo. Flaconi solvente:: Glicina, sodiocloruro, acqua p.p.i
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Antitrombotici - Antiaggreganti piastrinici, esclusa l`eparina. IlFlolan contiene, quale principio attivo, l`Epoprostenolo sodico, gia` noto in passato come prostaciclina. L`Epoprostenolo sodico e` una prostaglandina normalmente prodotta dai vasi sangui-gni, ed e` il piu` efficace inibitore dell`aggregazione piastrinica che si conosca. L`inibizione e` dose dipendente. L`Epoprostenolo sodico e` anche un potente vasodilatatore. L`effetto cardiovasco-lare e l`effetto antiaggregante scompaiono entro 30 minuti dalla fine della infusione endovenosa. L`Epoprostenolo sodico produce il suo effetto antiaggregante elevando il contenuto piastrinicodi Adenosin-monofosfato ciclico. A differenza di altre prostaglandine l`Epoprostenolo sodico non e` metabolizzato durante il passaggio attraverso la circolazione polmonare.
INDICAZIONI:
E` indicato come alternativa dell`eparina durante la dialisi renale, specialmentequando esiste un alto rischio di problemi emorragici in seguito all`uso di eparina. E` anche indicato per il trattamento endovenoso a lungo termine dell`ipertensione polmonare primitiva nei pa-zienti delle classi funzionali III e IV della NYHA (New York Heart Association).
CONTROINDICAZIONI:
Ipersensibilita` nota verso i componenti. E` controindicato nei pazienti coninsufficienza cardiaca congestizia dovuta a disfunzione ventricolare sinistra grave. Flolan non deve essere usato in modo cronico in pazienti che sviluppino edema polmonare durante la tito-lazione della dose.
EFFETTI INDESIDERATI:
L`arrossamento del viso e` riscontrato comunemente nei pazienti anestetizzati.Cefalea e sintomi gastrointestinali (nausea, vomito, coliche addominali) si sono manifestati in soggetti coscienti. Dolore alla mascella, secchezza delle fauci, astenia, arrossamento nellasede di infusione, dolore e costrizione toracica, sono stati riscontrati con una frequenza variabile. Durante l`infusione sono stati riscontrati elevati valori di glicemia. In volontari sani, con unadose di Epoprostenolo sodico maggiore di 5 ng/kg/min sono stati descritti casi di bradicardia, accompagnati da pallore, nausea, sudorazione e, qualche volta, disturbi addominali e ipoten-sione ortostatica. Alla dose di 30 ng/kg/min, sempre in volontari sani, si e` verificata bradicardia associata ad una considerevole caduta della pressione arteriosa sistolica e diastolica. Altrieventi avversi riportati durante gli studi clinici di Flolan nell`ipertensione polmonare primitiva, comprendono ansia, nervosismo ed agitazione. L`interpretazione degli eventi avversi comparsidurante la somministrazione a lungo termine e` resa difficile dalle caratteristiche cliniche della stessa ipertensione polmonare primitiva. Nei pazienti ai quali e` somministrato per l`ipertensionepolmonare primitiva, sono stati riportati infezioni locali, dolore al sito di iniezione, occlusione del catetere intravenoso a lunga permanenza, sepsi/setticemia.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Bambini e anziani. Non sono disponibili dati specifici sull`uso nei bam-bini e negli anziani.
AVVERTENZE SPECIALI:
Durante la somministrazione della soluzione finale del Flolan, cercare di evi-tare lo stravaso per il rischio di danno tessutale, dovuto ad elevato pH della soluzione stessa. Il Flolan non e` un anticoagulante convenzionale. Esso e` stato usato con successo, in sostituzionedell`eparina, nella dialisi renale; ma in una piccola percentuale di casi, si e` avuta la formazione di coaguli nel circuito extracorporeo, cosi` da richiedere la sospensione della dialisi. Non si sonoriscontrate complicanze emorragiche con l`uso, ma questa possibilita` dovrebbe essere considerata in pazienti con diatesi emorragica spontanea o indotta da farmaci. E` un potente vasodi-latatore e puo` causare tachicardia e ipotensione (che regrediscono entro 30 minuti). Per la presenza di questi effetti si consiglia di controllare la frequenza cardiaca e la pressione arteriosadurante l`infusione. Gli effetti sulla frequenza cardiaca potranno essere mascherati da farmaci che agiscono sui riflessi cardiovascolari. Se durante l`infusione si manifesta eccessiva ipoten-sione si dovrebbe ridurre la dose o sospendere l`infusione. L`effetto ipotensivo puo` essere accentuato dall`uso di "tampone acetato" nel liquido di dialisi. Ipertensione Polmonare Primitiva.Flolan deve essere usato solo da clinici con esperienza nella diagnosi e nel trattamento di tale patologia. La titolazione del dosaggio a breve termine con Flolan deve essere condotta in unastruttura ospedaliera con personale idoneo ed attrezzata per il monitoraggio emodinamico e il trattamento di emergenza. Alcuni pazienti con ipertensione polmonare primitiva hanno svilup-pato edema polmonare durante la titolazione della dose, che puo` essere associata a malattia polmonare veno-occlusiva. Flolan e` infuso in modo continuo attraverso un catetere venosocentrale permanente per mezzo di una piccola pompa infusionale portatile. Nella preparazione del farmaco e nella cura del catetere deve essere applicata una tecnica sterile. Pertanto la tera-pia richiede da parte del paziente attenzione nella ricostituzione sterile del farmaco, nella sua somministrazione, nella cura del catetere venoso centrale, e disponibilita` ad una continua edattenta educazione a questa pratica. Anche brevi interruzioni nella somministrazione possono dar luogo ad un rapido deterioramento sintomatico. La decisione di somministrare Flolan perl`ipertensione polmonare primitiva, deve essere basata sulla consapevolezza da parte del paziente che esiste una elevata probabilita` che la terapia sara` necessaria per periodi prolungati,anche per anni; la capacita` del paziente di prendersi cura del catetere endovenoso permanente e della pompa infusionale, deve essere quindi attentamente considerata. La soluzione tamponedi glicina non contiene conservanti pertanto un flacone deve essere usato una sola volta e quindi gettato.
USO IN GRAVIDANZA:
In assenza di un`adeguata esperienza sull`uso in gravidanza, i potenziali bene-fici per la madre vanno confrontati con i rischi, sconosciuti, per il feto. Non sono disponibili informazioni sull`uso durante l`allattamento.
INTERAZIONI:
Puo` potenziare l`azione dell`eparina. Quando si somministra a pazienti che ricevo-no anticoagulanti si consiglia il controllo dei parametri di coagulazione. L`effetto vasodilatatore
del Flolan puo` aumentare od essere aumentato per l`uso concomitante di altri vasodilatatori.
POSOLOGIA:
Il Flolan e` somministrabile solo per infusione continua, sia intravascolare che nelsangue che affluisce al dializzatore. A
DULTI. Il seguente schema di infusione e` risultato efficace:Prima della dialisi: 5 ng/kg/min per via endovenosa. Durante la dialisi: 5 ng/kg/min nel collegamento arterioso del dializzatore. L`infusione dovrebbe essere sospesa al termine della dialisi. Ledosi consigliate per la dialisi renale dovrebbero essere superate solo sottoponendo il paziente ad uno stretto controllo. IPERTENSIONE POLMONARE PRIMITIVA. I seguenti schemi di infusione sonorisultati efficaci: Adulti. Trattamento a breve termine (acuto) con titolazione del dosaggio: Per determinare la velocita` di infusione nel trattamento a lungo termine e` richiesta una procedura abreve termine con dosi a scalare somministrate attraverso un catetere venoso periferico o centrale. La velocita` di infusione iniziale e` di 2 ng/ kg/ min e deve essere aumentata con incrementipari a 2 ng/kg/min ogni 15 minuti o piu` fino a quando non vengano raggiunti il massimo beneficio emodinamico o gli effetti farmacologici dose-limitanti. Infusione continua a lungo termine:L`infusione continua a lungo termine deve essere effettuata attraverso un catetere venoso centrale. Infusioni intravenose periferiche temporanee possono essere usate fino a che un accessocentrale non sia stabilito. Infusioni a lungo termine devono essere iniziate a 4 ng/kg/min meno
della quota di infusione massima tollerata determinata durante il trattamento a breve terminecon dosi a scalare. Se la velocita` di infusione massima tollerata e` inferiore a 5 ng/kg/min, l`infusione a lungo termine deve essere iniziata alla meta` della velocita` di infusione massima tolle-rata. Modifica della posologia: Modifiche della velocita` di infusione a lungo termine devono essere basate sulla persistenza, ricorrenza o peggioramento dei sintomi relativi all`ipertensionepolmonare primitiva o alla comparsa di eventi avversi dovuti a dosi eccessive di Flolan. In generale, col passare del tempo, si evidenzia la necessita` di incrementare la posologia rispettoalla dose a lungo termine iniziale. Incrementi della posologia devono essere presi in considerazione se i sintomi di ipertensione polmonare primitiva persistono o ricorrono dopo un migliora-mento. La velocita` di infusione deve essere aumentata con incrementi da 1 a 2 ng/kg/min ad intervalli sufficienti da consentire lo stabilirsi della risposta clinica; tali intervalli devono esseredi almeno 15 minuti. A seguito dello stabilirsi di una nuova dose di infusione, il paziente deve essere tenuto sotto osservazione, la pressione arteriosa in orto e clinostatismo e la frequenzacardiaca devono essere monitorate per diverse ore al fine di assicurarsi che la nuova dose sia tollerata. Durante l`infusione a lungo termine, la presenza di eventi farmacologici dose-correlatisimili a quelli osservati durante il periodo di titolazione del dosaggio, puo` necessitare una riduzione della velocita` infusionale, tuttavia gli eventi avversi possono occasionalmente risolversisenza alcuna modifica della posologia. La riduzione della posologia deve essere condotta gradualmente con decrementi di 2 ng/kg/min ogni 15 minuti od oltre fino a che si risolvano gli ef-fetti dose-limitanti. Devono essere evitate l`interruzione brusca ovvero riduzioni cospicue ed improvvise della velocita` infusionale. Tranne che nelle situazioni di pericolo di vita (per esem-pio, perdita di conoscenza, collasso, ecc.) la velocita` infusionale deve essere modificata solo sotto controllo medico. Bambini: esistono dati limitati sull`impiego di Flolan per l`ipertensionepolmonare primitiva nei bambini. Anziani: esistono dati limitati sull`impiego di Flolan nei pazienti di eta` superiore a 65 anni. In generale, la identificazione della dose in un paziente anziano deveessere condotta con attenzione, tenendo conto della maggiore frequenza di insufficienza della funzionalita` epatica, renale o cardiaca, di malattie concomitanti, di altre terapie farmacologiche.R
ICOSTITUZIONE E DILUIZIONE. La ricostituzione e la diluizione del Flolan devono essere effettuatein condizioni asettiche, immediatamente prima dell`uso clinico. Ricostituzione. Utilizzare solo la
soluzione tampone sterile fornita per la ricostituzione. Aspirare circa 10 ml di soluzione tampo-ne in una siringa sterile, iniettarli nel flacone contenente il Flolan liofilizzato e disciogliere il tutto. Aspirare nella siringa la risultante soluzione di Flolan e reiniettare la stessa nel rimanente volumedella soluzione tampone sterile, miscelando accuratamente. Si ottiene cosi` una soluzione concentrata che contiene 10.000 ng/ml di Epoprostenolo sodico. Solo questa soluzione concen-trata e` utilizzabile per ulteriori diluizioni prima dell`uso. Diluizione. La soluzione concentrata di Flolan dovrebbe essere diluita con una soluzione per infusione di sodio cloruro (0,9%-0,45%-0,3% p/v) nel seguente rapporto: 1 volume di soluzione concentrata aggiunto e miscelato a 6 volumi di soluzione per infusione. Es. 50 ml di soluzione concentrata vanno aggiunti e miscelatia 300 ml di soluzione per infusione. Per diluire la soluzione concentrata, aspirare la stessa in una siringa piu` grande, e poi collegare alla siringa il filtro sterile fornito nella confezione. Immet-tere la soluzione concentrata direttamente nella soluzione di Cloruro di Sodio scelta, esercitando una pressione decisa ma non eccessiva. Il tempo abitualmente richiesto per filtrare 50 ml disoluzione concentrata e` approssimativamente di 70 sec. Il filtro va usato una sola volta e poi gettato. La soluzione di Flolan, cosi` ricostituita e diluita, ha un pH intorno a 10 e, a 25-oC, con-servera` il 90% dell`attivita` farmacologica iniziale per circa 12 ore. Calcolo della velocita` di infusione: la velocita` di infusione puo` essere calcolata con la seguente formula:7 x dosaggio (ng/kg/min) x peso corporeo (kg) Velocita` di infusione = ----------------------------------------------------- ---- (ml/min) 10.000Es. Per somministrare una dose di 5 ng/kg/min ad un paziente di 70 kg, e` necessaria una velocita` di infusione di circa 0,25 ml/min. I PERTENSIONE POLMONARE PRIMITIVA. Durante la terapiacronica la concentrazione finale della soluzione puo` essere aumentata con l`aggiunta di ulteriori flaconi di polvere liofilizzata di Epoprostenolo da 500 mcg o 1,5 mg. Ricostituzione: deve essere eseguita seguendo le stesse istruzioni date per la dialisi renale. Un flacone da 1,5 mg diEpoprostenolo ricostituito con 50 ml di diluente sterile da luogo ad una concentrazione di
30.000 ng/ml. Diluizione: Flolan puo` essere utilizzato nel trattamento della Ipertensione polmonare primitiva sia come soluzione concentrata sia in forma diluita. Solo il diluente sterile fornitopuo` essere usato per l`ulteriore diluizione della soluzione ricostituita. Non deve essere impiegata
la soluzione fisiologica salina quando Flolan venga utilizzato nel trattamento della Ipertensione polmonare primitiva. Flolan non deve essere somministrato con altre soluzioni parenterali o far-maci quando venga utilizzato nella Ipertensione polmonare primitiva. Per diluire la soluzione
concentrata, aspirare la stessa in una siringa piu` grande e collegare alla siringa il filtro sterile fornito nella confezione. Immettere la soluzione concentrata direttamente nel diluente sterile,esercitando una pressione decisa ma non eccessiva; il tempo abitualmente richiesto per filtrare
50 ml di soluzione concentrata e` 70 secondi. Mescolare bene. Il filtro va usato una sola volta e poi eliminato. Le concentrazioni comunemente utilizzate nel trattamento della Ipertensione pol-monare primitiva sono le seguenti: 15.000 ng/ml - 1,5 mg di Epoprostenolo ricostituito e diluito
con il diluente sterile fino ad un volume totale di 100 ml; 10.000 ng/mg - due flaconi da 0,5 mg di Epoprostenolo ricostituito e diluito fino ad un volume totale di 100 ml; 5.000 ng/ml - un fla-cone da 0,5 mg di Epoprostenolo ricostituito e diluito fino ad un volume totale di 100 ml. Calcolo della velocita` di infusione . La velocita` di infusione puo` essere calcolata utilizzando la formula sopra riportata per la dialisi renale. Di seguito sono riportati alcuni esempi di alcuneconcentrazioni comunemente usate nella Ipertensione polmonare primitiva.
Velocita` di infusione per una concentrazione di 15.000 ng/ml: Dosaggio Peso corporeo(ng/kg/min) (kg)
30 40 50 60 70 80 90 100 4 1.0 1.1 1.3 1.4 1.66 1.0 1.2 1.4 1.7 1.9 2.2 2.4
8 1.0 1.3 1.6 1.9 2.2 2.6 2.9 3.210 1.2 1.6 2.0 2.4 2.8 3.2 3.6 4.0 12 1.4 1.9 2.4 2.9 3.4 3.8 4.3 4.814 1.7 2.2 2.8 3.4 3.9 4.5 5.0 5.6 16 1.9 2.6 3.2 3.8 4.5 5.1 5.8 6.4 Velocita` di flusso in ml/hr Velocita` di infusione per una concentrazione di 5.000 ng/ml: Dosaggio Peso corporeo(ng/kg/ min) (kg)
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2 1.0 1.2 1.4 1.7 1.9 2.2 2.4 4 1.0 1.4 1.9 2.4 2.9 3.4 3.8 4.3 4.86 1.4 2.2 2.9 3.6 4.3 5.0 5.8 6.5 7.2
8 1.0 1.9 2.9 3.8 4.8 5.8 6.7 7.7 8.6 9.6 10 1.2 2.4 3.6 4.8 6.0 7.2 8.4 9.6 10.8 12.0
12 1.4 2.9 4.3 5.8 7.2 8.6 10.1 11.5 13.0 14.414 1.7 3.4 5.0 6.7 8.4 10.1 11.8 13.4 15.1 16.8 16 1.9 3.8 5.8 7.7 9.6 11.5 13.4 15.4 17.3 19.2Velocita` di flusso in ml/ora
SOVRADOSAGGIO:
In caso di sovradosaggio, ridurre la dose o interrompere l`infusione ed avviare ap-propriate misure terapeutiche; per esempio espandere il volume plasmatico e/o adeguare il flusso della pompa di dialisi.
SCADENZA E NORME DI CONSERVAZIONE:
Il flacone va conservato ad una temperatura non superio-re a 25-oC ed al riparo dalla luce. La soluzione tampone di Glicina va conservata ad una temperatura non superiore a 25-oC ed al riparo dalla luce; non va congelata. Essa non contieneconservanti, per cui va usata una sola volta e poi gettata. Soluzioni di Flolan appena preparate per il trattamento dell`ipertensione polmonare primitiva devono essere usate entro 12 ore a25-oC, o conservate fino a 40 ore a 2-o-8-oC e poi usate entro 8 ore a 25-oC. Laddove una pompa infusionale consenta l`impiego di una tasca refrigerata, la soluzione puo` essere usata in un pe-riodo di 24 ore, a condizione che la tasca refrigerata stessa sia cambiata come necessario durante il giorno.