FENTATIENIL
ANGELINI SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Sufentanil citrato 0,375 mg (equivalenti a 0,250 mg di sufentanil).
ECCIPIENTI:
Sodio cloruro, acqua per preparazioni iniettabili.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Anestetico generale oppioide.
INDICAZIONI:
Induzione e mantenimento dell`anestesia generale. Neuroleptoanalgesia. Analgesiaepidurale.
CONTROINDICAZIONI:
E` controindicato nei pazienti con riconosciuta intolleranza ai suoi compo-nenti o ad altri morfinomimetici. Il sufentanil per uso endovenoso e` controindicato nel travaglio di parto o prima della sezione del cordone ombelicale in quanto puo` provocare depressione re-spiratoria nel neonato. Come per altri oppiacei somministrati per via epidurale, il Fentatienil non deve essere somministrato in presenza di: emorragia grave o shock; setticemia; infezione alsito di iniezione; disturbi nel processo di emostasi come trombocitopenia e coagulopatia; oppure in presenza di terapia anticoagulante o di terapia concomitante con altri farmaci oppure incondizioni cliniche che rappresentano una controindicazione alla tecnica della somministrazione epidurale. Pazienti in trattamento con I-MAO. Generalmente controindicato in gravidanza edurante l` allattamento.
EFFETTI INDESIDERATI:
Gli effetti indesiderati riscontrati con maggiore frequenza sono: depressionerespiratoria, apnea, rigidita` muscolare, (che puo` coinvolgere anche i muscoli toracici), movimenti mioclonici, bradicardia, ipotensione transitoria, nausea, vomito, vertigine, ritenzione uri-naria, stato euforico. Va rilevato che l`incidenza di nausea e vomito viene sensibilmente ridotta da un`adeguata analgesia pre e post-operatoria. Alcuni degli effetti secondari citati possonoinoltre essere corretti da un`adeguata applicazione delle tecniche anestesiologiche routinarie (respirazione assistita, cateterismo etc.). Altri effetti indesiderati riscontrati con minore frequen-za sono: laringospasmo e/o broncospasmo; reazioni allergiche, asistolia; ma dal momento che durante l` anestesia vengono somministrati contemporaneamente piu` farmaci, non e` certo seci sia una relazione causale con il farmaco. Nell` impiego epidurale possono manifestarsi prurito e sedazione. L` incidenza e la gravita` di depressione respiratoria precoce con la somministra-zione epidurale puo` essere minore se viene aggiunta epinefrina.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
ATTENZIONE:
prima di utilizzare questo farmaco assicurarsi di avere sem-pre a disposizione apparecchiature per rianimazione e farmaci narco-antagonisti. Per evitare bradicardia si raccomanda di somministrare una piccola dose endovena di un anticolinergicoappena prima dell` induzione. Per prevenire nausea e vomito puo` essere somministrato un farmaco antiemetico. La somministrazione rapida in bolo di oppiacei va evitata in pazienti con con-dizioni endocraniche compromesse; in tali pazienti la diminuzione transitoria nella pressione arteriosa media viene occasionalmente accompagnata da una riduzione di breve durata dellapressione di perfusione cerebrale. Il dosaggio di Fentatienil va ridotto nei pazienti debilitati e negli anziani. Gli oppiacei debbono essere usati con cautela nei pazienti con: ipotiroidismo nontrattato, malattie polmonari, ridotta capacita` respiratoria, etilismo, alterata funzionalita` epatica o renale. Tali pazienti richiedono anche un prolungato monitoraggio postoperatorio. Con lasomministrazione epidurale, si deve procedere con cautela in presenza di depressione respiratoria o di funzione respiratoria compromessa ed in presenza di sofferenza fetale. Il paziente deveessere attentamente monitorato per almeno un` ora dopo ciascuna dose, poiche` la depressione respiratoria puo` intervenire in tempi brevi.
AVVERTENZE SPECIALI:
Come per tutti gli oppioidi potenti, la depressione respiratoria e` dose-dipen-dente e puo` essere risolta dagli antagonisti specifici (naloxone); puo` essere necessario procedere alla somministrazione di dosi ripetute di naloxone, o di altri antagonisti oppiacei, dalmomento che la depressione respiratoria puo` durare piu` a lungo dell` azione dell` antagonista oppiaceo. Depressione respiratoria marcata si associa a profonda analgesia. Puo` persistere nelperiodo postoperatorio, e puo` intervenire se il Fentatienil viene somministrato per via endovenosa. Per questi motivi si impone un` accurata sorveglianza del paziente e si debbono averesempre a disposizione apparecchiature per rianimazione e farmaci narco-antagonisti. L` iperventilazione durante la narcosi puo` alterare la sensibilita` del paziente alla CO2 ed influenzare larespirazione dopo l` intervento. Si puo` evitare l` eventuale insorgenza di rigidita` muscolare, che puo` interessare i muscoli toracici, adottando i seguenti accorgimenti: iniettare lentamente il far-maco in vena (sufficiente in genere per i dosaggi piu` bassi), premedicazione con benzodiazepine e uso di miorilassanti. Si possono manifestare movimenti mioclonici non epilettici. Se ilpaziente riceve una dose insufficiente di anticolinergico o se il Fentatienil viene associato a miorilassanti non vagolitici, possono insorgere bradicardia e asistolia. La bradicardia puo` esseretrattata con atropina. Gli oppiacei possono indurre ipotensione arteriosa, specialmente in pazienti ipovolemici; per questo motivo si debbono adottare accorgimenti adeguati per mantenereuna pressione arteriosa stabile. I pazienti in terapia cronica con oppiacei o con storia di narcodipendenza possono richiedere dosaggi piu` elevati. G RAVIDANZA Sebbene gli studi sull`animalenon abbiano evidenziato alcun effetto teratogeno diretto, la sicurezza di Fentatienil per via endovenosa nella donna gravida non e` stata fino ad oggi sufficientemente documentata. Comeper altri farmaci i rischi devono essere valutati rispetto ai potenziali benefici per il paziente. Studi clinici controllati, effettuati durante il travaglio di parto, hanno dimostrato che il Fentatienil as-sociato alla bupivacaina epidurale in dosi complessive fino a 30 mcg non ha effetti nocivi sulla madre o sul neonato, tuttavia l` uso per via endovenosa e` controindicato durante il travaglio delparto. Dovra` comunque essere sempre disponibile un antidoto per il neonato. A
LLATTAMENTONon e` noto se questo farmaco sia escreto nel latte materno. Deve essere usata cautela quando
il sufentanil viene somministrato a donne in allattamento. EFFETTI SULLA CAPACITA` DI GUIDARE E DI USARE MACCHINARI Dopo somministrazione di sufentanil si richiede un opportuno intervallo ditempo prima di mettersi alla guida dell` auto e di usare macchinari complessi. Pur nell`ambito
di una marcata variabilita` individuale, riferita ai tempi di recupero, si consiglia mediamente unintervallo di 3-6 ore per dosaggi di 1-3 ml e di 12-24 ore per dosaggi superiori o infusione continua.
INTERAZIONI:
Il metabolismo degli oppioidi puo` essere inibito dagli I-MAO. Di conseguenza glieffetti del Fentatienil, inclusa la depressione respiratoria, possono risultare piu` marcati e prolungati. La somministrazione di I-MAO dovrebbe pertanto essere sospesa circa 2 settimane pri-ma dell`impiego del Fentatienil. Farmaci deprimenti il SNC quali: barbiturici, benzodiazepine, derivati fenotiazinici, anestetici gassosi alogenati nonche` l`alcool, possono aumentare l`effettodeprimente degli oppioidi sul centro del respiro. Nel caso in cui i pazienti abbiano assunto questi farmaci, la dose di Fentatienil dovra` essere minore di quella utilizzata abitualmente. Nello stessomodo, in seguito alla somministrazione di Fentatienil, dovra` essere ridotto il dosaggio degli altri farmaci deprimenti il SNC, eventualmente in uso. Sebbene il sufentanil sia metabolizzato so-prattutto a carico del citocromo umano P450 3A4, non e` stata osservata alcuna inibizione invivo da parte dell` eritromicina, un noto inibitore del citocromo. Anche se mancano dati clinici,i dati in-vitro suggeriscono che altri potenti inibitori del citocromo P450 3A4 (ad es. chetoconazolo, itraconazolo, ritonavir) possono inibire il metabolismo del sufentanil, con conseguenteaumento del rischio di depressione respiratoria prolungata o ritardata. L` uso concomitante di
tali farmaci richiede quindi speciali cure e osservazioni del paziente; in particolare, potrebbe es-sere necessario diminuire la dose di Fentatienil.
POSOLOGIA:
Il dosaggio di Fentatienil deve essere determinato individualmente sulla basedell`eta`, del peso corporeo, delle condizioni generali del paziente, del tipo e della durata dell`intervento. Si deve tener conto della dose iniziale nel determinare dosi supplementari. S OMMINISTRAZIONE PER VIA ENDOVENOSA Per evitare bradicardia si raccomanda di somministrare unapiccola dose endovena di un anticolinergico appena prima dell` induzione. Per prevenire nausea
e vomito puo` essere somministrato un farmaco antiemetico. Uso come adiuvante analgesicoIn pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia generale, dosi di Fentatienil di 0,5-5 (g/Kg procurano analgesia profonda, riducendo la risposta simpatica alla stimolazione chirurgica e man-tenendo stabilita` cardiovascolare. La durata dell` attivita` e` correlata alla dose. Una dose di 0,5 mcg/Kg ha una durata attesa di 50 minuti. Dosi supplementari di 10-25 mcg devono essereadattate alle esigenze di ciascun paziente e al restante tempo previsto di durata dell` intervento. Uso come agente anestetico Quando viene usato in dosi maggiori o uguali a 8mcg/Kg, Fenta-tienil induce sonno e mantiene un livello profondo di analgesia correlato alla dose senza uso di anestetici aggiuntivi. Inoltre, vengono attenuate le risposte simpatiche ed ormonali allo stimolochirurgico. Dosi supplementari di 25-50 mcg sono generalmente sufficienti a mantenere stabilita` cardiovascolare durante l` anestesia. Uso negli anziani e in speciali gruppi di pazienti Comecon altri oppiacei, la dose deve essere ridotta negli anziani e nei pazienti debilitati. Uso nei bambini La sicurezza e l` efficacia del Fentatienil somministrato per via endovenosa nei bambini sot-to i 2 anni di eta` sono documentate soltanto in un numero limitato di casi. Nell`induzione e nel mantenimento dell`anestesia nei bambini da 2 a 12 anni, particolarmente per quanto riguarda lachirurgia cardiovascolare, si consiglia una posologia di 10-25 mcg/Kg con 100% O2. Dosaggi supplementari di 25-50 ug possono essere richiesti per il mantenimento - dell`anestesia, adat-tando il dosaggio in funzione della risposta iniziale ed in relazione ad eventuali modificazioni dei parametri funzionali, indicatori di alterata risposta allo stress chirurgico o comunque di super-ficializzazione dell`anestesia. Somministrazione per via epidurale Prima di iniettare Fentatienil si deve verificare il posizionamento appropriato di un ago o del catetere nello spazio epidurale.U
SO PER IL CONTROLLO POST-OPERATORIO DEL DOLORE E` previsto che una dose iniziale di 30-50mcg procuri un adeguato sollievo dal dolore per 4-6 ore. Nel caso in cui si rilevi diminuzione
dell` effetto analgesico, si possono somministrare dosi addizionali di 25 mcg in bolo. USO COME ADIUVANTE ANALGESICO DURANTE IL TRAVAGLIO ED IL PARTO L` aggiunta di 10 mcg di Fentatienil allabupivacaina epidurale (0,125%-0,25%) procura una analgesia di durata piu` lunga e di qualita`
migliore. Se necessario, possono essere somministrate altre dosi della associazione senza su-perare la dose complessiva di 30 mcg di sufentanil in quanto fino a tale dose non influenza la condizione della madre e del neonato.
SOVRADOSAGGIO:
SINTOMI Un sovradosaggio di Fentatienil si manifesta come estensione delle sueazioni farmacologiche. Secondo la sensibilita` individuale, il quadro clinico e` caratterizzato in primo luogo dal grado di depressione respiratoria, che varia dalla bradipnea alla apnea. T RATTAMENTO In caso di sovradosaggio, la somministrazione endovenosa di un antagonista oppioidequale il naloxone rappresenta un antidoto specifico per contrastare la depressione respiratoria.
La durata della depressione respiratoria in seguito a sovradosaggio con Fentatienil potrebbe es-sere superiore alla durata d`azione dell`antagonista oppioide, possono quindi essere richieste dosi aggiuntive di antagonista. La somministrazione di quest`ultimo non esclude inoltre l`impie-go di altre contromisure, come l`immediata intubazione del paziente, la somministrazione di O2 e la ventilazione assistita o controllata come, per esempio, nei casi di ipoventilazione o di apnea.Se la depressione respiratoria e` associata a rigidita` muscolare si suggerisce la somministrazione di un bloccante neuromuscolare al fine di facilitare la ventilazione controllata o assistita.Il paziente deve essere controllato attentamente. Devono essere mantenuti la temperatura corporea ed una adeguata introduzione di liquidi. Se l` ipotensione e` severa o persiste, deve essereconsiderata la possibilita` di una ipovolemia che, se presente, deve essere controllata con una adeguata somministrazione parenterale di liquidi.
SCADENZA E NORME DI CONSERVAZIONE:
Conservare a temperatura ambientale compresa tra 15-oe 25-oC al riparo dalla luce.