DYSPORT
IPSEN SpAPRINCIPIO ATTIVO:
500 unita` di complesso Tossina tipo A Clostridium botulinum - emoaggluti-nina.
ECCIPIENTI:
Albumina umana, lattosio, acqua p.p.i.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Oftalmologici, neurologici.
INDICAZIONI:
Trattamento del blefarospasmo, dello spasmo emifacciale e della distonia cervica-le.
CONTROINDICAZIONI:
Ipersensibilita` verso i componenti della formulazione. Eta` pediatrica. L`in-nocuita` dell`impiego di Dysport in gravidanza, durante l`allattamento e nelle donne in eta` fertile non e` stata dimostrata.
EFFETTI INDESIDERATI:
BLEFAROSPASMO E SPASMO EMIFACCIALE:
Effetti indesiderati possono manifestarsia seguito di iniezione profonda o non ben localizzata di Dysport, con paralisi temporanea di altri
muscoli adiacenti; sono possibili anche per esacerbazione di preesistenti anormalita` della pal-pebra o per una correzione iniziale eccessiva. L`evento avverso piu` comune e` la ptosi che puo` insorgere di volta in volta nella quasi totalita` dei pazienti. In alcuni pazienti possono manifestarsidiplopia o sintomi dovuti a diffusione dell`effetto paralizzante ai muscoli medio-facciali; in genere queste reazioni si risolvono entro due-quattro settimane. Sono stati riportati casi di chera-tite e secchezza delle sclere dovute a riduzione dei movimenti palpebrali; sono pure state segnalate tumefazioni di scarsa entita` e gonfiore della palpebra di breve durata. A seguito di do-saggio elevato sono stati riportati casi di oftalmoplegia esterna reversibile. D
ISTONIA CERVICALE:
Analogamente al blefarospasmo e spasmo emifacciale, effetti indesiderati possono manifestarsi a seguito di iniezione profonda e non ben localizzata con conseguente paralisi temporanea dimuscoli adiacenti. L`evento avverso di piu` frequente riscontro nel paziente in trattamento per distonia cervicale e` la disfagia. La comparsa di disfagia sembra essere correlata alla dose uti-lizzata e segue, nella maggior parte dei casi, l`infiltrazione dello sternocleidomastoideo. Una dieta liquida puo` essere richiesta fino alla risoluzione della sintomatologia. Nei pazienti piu` gravi,l`esame laringoscopico ha evidenziato un accumulo di saliva. L`aspirazione di saliva e` peraltro rara e puo` essere di potenziale pericolo per quei pazienti con problematiche respiratorie pre-esistenti. Altri eventi frequentemente osservati sono secchezza delle fauci, modificazioni della voce e debolezza dei muscoli del collo. Sono state occasionalmente riportate anche una sen-sazione di debolezza piu` generalizzata e disturbi visivi (diplopia e visione offuscata). In associazione ad alte dosi sono state evidenziate, in rare occasioni, delle difficolta` respiratorie. Glieventi avversi tendono a risolversi in due-quattro settimane. Secondo la consueta pratica clinica, i pazienti devono essere informati dei possibili effetti indesiderati. Non sono stati segnalaticasi di risposta immunitaria dopo somministrazione locale del farmaco secondo le dosi e modalita` prescritte.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
La terapia con Dysport deve essere effettuata soltanto nei Centri Ospe-dalieri Oculistici e Neurologici Specializzati ove sia disponibile un`idonea attrezzatura per il controllo elettromiografico del trattamento e adeguata conservazione e smaltimento del prodotto.Non essendo stati riportati fenomeni tossici sistemici conseguenti ad iniezione accidentale o a ingestione orale non dovrebbero essere necessarie particolari precauzioni per l`operatore. I me-dici che praticano la terapia con Dysport devono essere esperti nell`anatomia dell`occhio e del relativo apparato neuromuscolare, di qualsiasi situazione anatomica anormale dovuta a prece-denti interventi chirurgici nonche` delle tecniche standard elettromiografiche. Analogamente il trattamento con Dysport della distonia cervicale deve essere eseguito da medici specializzatinella diagnosi e cura di questa condizione patologica. Come con l`uso di altri prodotti di origine biologica si possono avere reazioni anafilattiche. E` pertanto opportuno avere a disposizioneadrenalina e altri presidi utili al caso ed osservare le necessarie precauzioni. Si raccomanda altresi` di avere a disposizione strumenti appropriati per la decompressione dell`orbita e di un of-talmoscopio per la possibilita` che si verifichino emorragie retrobulbari e/o penetrazione accidentale dell`ago nell`orbita.
AVVERTENZE SPECIALI:
Non sono stati eseguiti studi di teratogenesi o sull`apparato riproduttivo conDysport. Non e` percio` stata dimostrata l`innocuita` del suo impiego nelle donne gravide o durante
l`allattamento, o in donne in eta` fertile. La tossina botulinica tipo A blocca il rilascio di acetilco-lina dai terminali del nervo motorio e si lega specificatamente e permanentemente alla placca senza provocare risposta immunitaria sistemica. Sono necessarie iniezioni ripetute dato che inuovi terminali nervosi si formano entro due-tre mesi. Le unita` usate sono specifiche per Dysport e non sono applicabili ad altri preparati di tossina botulinica. Non sono state dimostratel`innocuita` e l`efficacia del Dysport nei bambini.
INTERAZIONI:
L`effetto della tossina botulinica puo` essere potenziato da antibiotici aminoglicosi-dici o da farmaci che interferiscono con la trasmissione neuromuscolare; Dysport deve essere usato con cautela in pazienti gia` in trattamento con questi farmaci.
POSOLOGIA:
BLEFAROSPASMO E SPASMO EMIFACCIALE:
Pulire con alcool la zona centrale non rico-perta dal tappo prima di forare il setto. Iniettare nel flacone 2,5 ml di sodio cloruro soluzione per
iniettabili (0,9% p/v) a temperatura ambiente mediante un ago sterile n. 23 o n. 25 e agitareleggermente per sciogliere il liofilo. Si ottiene una soluzione limpida contenente 200 U/ml di Dysport. Nel trattamento del blefarospasmo bilaterale la dose iniziale consigliata e` fino a 120 unita`per occhio. Dopo accurata detersione della pelle intorno a ciascun occhio si devono praticare le seguenti iniezioni sottocutanee con siringa da 1 ml e ago n. 23 o 25. Una dose di 0,1 ml (20unita`) deve essere iniettata nella zona mediana e una dose di 0,2 ml (40 unita`) lateralmente nella giunzione tra le parti pre-settale e orbitale dei muscoli orbicolari superiori e inferiori di ciascunocchio. Per iniezioni nella palpebra superiore l`ago deve essere diretto lontano dal centro per evitare il muscolo elevatore. La regressione dei sintomi si manifesta in genere entro due-quattrogiorni con il massimo effetto entro due settimane. Le iniezioni devono essere ripetute all`incirca ogni otto settimane o in base alla risposta individuale. Utilizzando i sopracitati siti di iniezione,nelle successive somministrazioni si puo` ridurre la dose a 80 unita` per occhio, ossia 0,1 ml (20 unita`) nella zona mediana e 0,1 ml (20 unita`) lateralmente sopra e sotto ciascun occhio, secon-do le modalita` prima descritte. La dose puo` essere ulteriormente ridotta a 60 unita` per occhio, omettendo la somministrazione palpebrale mediana inferiore. Peraltro, quando vengono sceltidei siti di iniezione piu` vicini alla rima palpebrale (regione pre-settale e pre-tarsale) si e` notato che la dose totale media efficace puo` essere anche piu` bassa (37 U per occhio). Nel blefaro-spasmo monolaterale le iniezioni vanno limitate all`occhio interessato. I pazienti con spasmo emifacciale devono essere trattati in modo analogo a quello indicato per il blefarospasmo mo-nolaterale. Le dosi consigliate sono per pazienti adulti, compresi gli anziani. D
ISTONIA CERVICALE:
Pulire con alcool la zona centrale non ricoperta dal tappo prima di forare il setto. Iniettare nel
flacone 1.0 ml di sodio cloruro soluzione per iniettabili (0,9% p/v) a temperatura ambiente me-diante un ago sterile n. 23 o n. 25 e agitare leggermente per sciogliere il liofilo. Si ottiene una soluzione limpida contenente 500 U/ml di Dysport. I dosaggi di seguito indicati sono raccoman-dati in pazienti adulti di qualsiasi eta`, di peso normale e in assenza di una riduzione della massa muscolare del collo. E` appropriato ridurre la dose in presenza di una diminuzione del peso cor-poreo e negli anziani dove sia riscontrata una diminuzione della massa muscolare. La dose iniziale raccomandata per il trattamento delle distonie cervicali e` 500 U per paziente suddivisa neidue o tre muscoli interessati. Nel torcicollo le 500 U vengono suddivise in 350 U da infiltrare nello splenio capitis, ipsilateralmente alla direzione della rotazione della testa, e 150 U nello ster-nocleidomastoideo controlateralmente alla rotazione. Nel laterocollo le 500 U vengono suddivise in 350 U nello splenio capitis ipsilaterale e 150 U nello sternocleidomastoideo ipsilaterale.Nel caso di una associata elevazione delle spalle puo` essere necessario infiltrare anche il trapezio ipsilaterale o l`elevatore della scapola sulla base di una evidente ipertrofia o sotto controlloelettromiografico (EMG). Se si rende necessaria l`infiltrazione di 3 muscoli, le 500 U verranno suddivise in: 300 U nello splenio capitis, 100 nello sternocleidomastoideo e 100 nel terzo mu-scolo. Nel retrocollo le 500 U possono essere suddivise in 250 U da infiltrarsi in ciascuno dei due splenio capitis. Cio` puo` essere seguito, nel caso di risposta insoddisfacente, dall`iniezionebilaterale (fino a 250 U per muscolo) nel trapezio dopo 6 settimane. L`iniezione bilaterale degli splenii puo` aumentare il rischio di debolezza muscolare del collo. Le altre forme di distonia cer-vicale richiedono un approccio specialistico con l`ausilio di tecniche EMG per identificare e trattare i muscoli interessati. L`EMG dovrebbe essere usata come metodica diagnostica per tuttele forme piu` complesse di distonia, per la corretta interpretazione di un insuccesso nelle forme non complesse e come guida all`infiltrazione di muscoli profondi in pazienti obesi in cui la tec-nica di identificazione palpatoria risulta particolarmente difficile. Nelle somministrazioni successive, i dosaggi possono essere modificati sulla base della risposta clinica ottenuta e deglieventuali eventi avversi osservati. Il range di dosaggio consigliato varia da 250 a 1000 U sebbene le dosi piu` alte possano essere accompagnate con maggior frequenza da eventi avversi,in particolare disfagia. Dosi superiori a 1000 U non sono raccomandate. La scomparsa della sintomatologia distonica avviene in genere dopo una settimana dall`iniezione. Le somministra-zioni dovrebbero essere ripetute in media ogni 8-12 settimane o a seconda della risposta clinica.
SOVRADOSAGGIO:
Dosi locali troppo elevate possono provocare paralisi neuromuscolari profondee in distretti distanti. Non vi sono antidoti specifici; l`antitossina non e` attiva. In tutti questi casi
sono consigliati i trattamenti generali di supporto e respirazione artificiale, fino alla risoluzionedei sintomi. In caso di sovradosaggio o di iniezione in muscoli errati contattare il piu` vicino Centro antiveleni.
SCADENZA E NORME DI CONSERVAZIONE:
Conservare il flacone sigillato tra 2-o e 8-oC. Dopo ricosti-tuzione, utilizzare il Dysport entro un`ora e non congelare; immediatamente dopo il trattamento
del paziente, l`eventuale residuo di farmaco nel flacone o nella siringa deve essere inattivato consoluzione diluita di ipoclorito (1% di cloro disponibile). Tutte le operazioni devono essere effettuate secondo gli standards della pratica ospedaliera. L`eventuale fuoriuscita di Dysport deveessere eliminata con panno assorbente imbevuto di soluzione diluita di ipoclorito.