DIFLUCANSOSPENSIONE ORALE
PFIZER ITALIANA SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Ogni flacone di polvere per sospensione orale da 350 mg contiene: flucona-zolo 350 mg (pari a 50 mg/5 ml di sospensione).
ECCIPIENTI:
Saccarosio, silice colloidale, biossido di titanio, gomma xantana, sodio citrato bii-drato, acido citrico anidro, sodio benzoato, aroma naturale di arancia.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Antimicotici per uso sistemico.
INDICAZIONI:
Criptococcosi: Diflucan e` indicato nella terapia delle infezioni micotiche profondedovute a Cryptococcus neoformans, incluse quelle che si verificano in pazienti con compromissione del sistema immunitario secondaria a patologie maligne o a sindrome da immunode-ficienza acquisita o le micosi secondarie a chemioterapia antineoplastica. Il farmaco puo` quindi essere utilizzato nel trattamento della meningite criptococcica e nella terapia di mantenimentoper la prevenzione delle recidive nonche` nel trattamento della criptococcosi cutanea e polmonare. candidiasi sistemiche: incluse candidemia e candidiasi disseminata ed altre forme inva-sive di infezioni da Candida tra cui: esofagite, endocardite, peritonite, infezioni polmonari, gastrointestinali, oculari e genito-urinarie. Pazienti affetti da patologie maligne ricoverati pressounita` di terapia intensiva sottoposti a terapie immunosoppressive o chemioterapia antineoplastica o in condizioni che possano predisporre ad infezioni da Candida. Candidiasi delle mucose:candidiasi orofaringea (mughetto) ed esofagea, infezioni broncopolmonari non-invasive, candiduria, candidiasi mucocutanea e candidiasi orale atrofica cronica. Il farmaco e` inoltre indicatonella prevenzione delle recidive della candidiasi orofaringea in pazienti AIDS. Candidiasi genitale: candidiasi vaginali acute e ricorrenti; profilassi per ridurre l`incidenza delle ricadute della can-didiasi vaginale (3 o piu` episodi in un anno). Balanite da Candida. Pazienti immunocompromessi: E` indicato inoltre nella prevenzione delle infezioni micotiche nei pazienticon compromissione del sistema immunitario secondaria a patologie maligne o a sindrome da immunodeficienza acquisita, o nella prevenzione delle micosi secondarie a chemioterapia an-tineoplastica. Dermatomicosi: tinea pedis, tinea cruris, tinea corporis, tinea capitis e pytiriasis versicolor e nel trattamento delle candidiasi cutanee. Nel trattamento delle infezioni della pellee delle mucose, l`uso del prodotto deve essere limitato solo a quei casi di particolare estensione o gravita` che non abbiano risposto alla terapia topica tradizionale. Micosi endemiche profonde:tra cui coccidioidomicosi, paracoccidioidomicosi, sporotricosi ed istoplasmosi nei pazienti immunocompetenti.
CONTROINDICAZIONI:
Non deve essere usato in pazienti con ipersensibilita` verso i componentidel prodotto o altre sostanze strettamente correlate da un punto di vista chimico. Epatopatie
acute e croniche, insufficienza epatica. Generalmente controindicato durante la gravidanza el`allattamento.
EFFETTI INDESIDERATI:
Gli effetti indesiderati piu` comuni, sia nell`adulto che nel bambino sono sintomicorrelati all`apparato gastrointestinale e comprendono: nausea, vomito, dolore addominale, diarrea e flatulenza. Dopo i sintomi gastrointestinali, l`altro effetto indesiderato piu` frequente-mente osservato e` il rash cutaneo; sono possibili inoltre cefalea, astenia, vertigini e alterazioni a carico degli enzimi epatici. In alcuni pazienti, in particolare quelli affetti da gravi patologie qualil`AIDS o il cancro, sono state osservate alterazioni della funzionalita` epatica, renale o ematologica durante trattamento con fluconazolo e farmaci di confronto, ma il significato clinico e lacorrelazione con il trattamento sono incerti. Occasionalmente sono state osservate reazioni cutanee esfoliative, convulsioni, leucopenia, trombocitopenia e alopecia, tutti eventi per i qualinon e` stato possibile stabilire una correlazione certa con il farmaco. In rari casi, come per altri azoli, e` possibile il verificarsi di fenomeni anafilattici.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Uso in pazienti con insufficienza renale . Viene eliminato immodificatoprincipalmente attraverso le urine. Non sono necessari adattamenti quando si effettua una terapia in unica dose (candidiasi vaginale). Quando invece si effettua una terapia con dosi ripetutenei pazienti con insufficienza renale, dovra` essere somministrata una dose iniziale di carico compresa tra 50 mg e 400 mg; successivamente, il dosaggio giornaliero (a seconda dell`indi-cazione) andra` modificato in base al seguente schema: Clearance della creatinina (ml/min.) Dose raccomandata (%)>50 100% 11-50 50%Pazienti dializzati su base regolare 1 dose dopo ogni seduta di dialisi La polvere per sospensione orale contiene 2,88 g di saccarosio per 50 mg/5 ml. Nei pazienticon alterazioni genetiche o acquisite del metabolismo dei carboidrati si tenga conto delle suddette informazioni.
AVVERTENZE SPECIALI:
Nei pazienti immunocompromessi, la terapia puo` essere iniziata prima che irisultati dei test colturali e di laboratorio siano disponibili; successivamente il trattamento antimicotico dovra` essere conformemente modificato. I pazienti che nel corso della terapia eviden-ziano alterazioni della funzionalita` epatica devono essere attentamente monitorati per la possibile insorgenza di danni epatici piu` gravi. Nel caso si manifestassero segni o sintomi clinicidi disturbi epatici attribuibili al farmaco la terapia dovra` essere sospesa. Diflucan e` stato raramente associato a casi di tossicita` epatica, talvolta fatali, soprattutto nei pazienti con gravi pa-tologie di base. Nei casi di epatotossicita` associata al fluconazolo non e` stato possibile stabilire una relazione con la dose utilizzata, con la durata della terapia, il sesso o l`eta` del paziente; que-sti episodi si sono generalmente rivelati reversibili alla sospensione del trattamento. In corso di terapia si sono verificati solo rari episodi di reazioni cutanee esfoliative tra cui la sindrome diStevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica; i pazienti AIDS sono maggiormente soggetti a sviluppare reazioni cutanee gravi a molti farmaci. Qualora si manifestasse rash cutaneo in unpaziente trattato con Diflucan per infezioni micotiche superficiali, la terapia con questo agente dovra` essere interrotta. I pazienti con infezioni micotiche invasive/sistemiche che sviluppanorash cutaneo dovranno essere attentamente monitorati ed il trattamento dovra` essere sospeso qualora si manifestassero lesioni bollose o un eritema multiforme. Poiche` studi condotti suglianimali hanno evidenziato che il prodotto determina moderate alterazioni cardiovascolari (aumento della pressione arteriosa e diminuzione della frequenza cardiaca) di breve durata e cor-relate alla dose, e` consigliabile grande cautela qualora il farmaco venga impiegato per via endovenosa. USO IN GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO. Non ci sono dati sufficienti relativi all`uso delfluconazolo in gravidanza. Pertanto, l`uso del prodotto durante la gravidanza deve essere limitato ai casi di infezioni micotiche gravi, quando, a giudizio del medico, i potenziali benefici su-perano i rischi possibili. I livelli di fluconazolo raggiunti nel latte materno sono simili ai livelli plasmatici; pertanto si sconsiglia l`uso del prodotto durante l`allattamento. USO DI MACCHINE/GUIDA DI AUTOVEICOLI. L`esperienza effettuata dimostra che questo farmaco non altera la capacita`del paziente a guidare o ad usare macchine.
INTERAZIONI:
Anticoagulanti: Nel corso di uno studio di interazione condotto su volontari sani disesso maschile, il Diflucan ha comportato un prolungamento del tempo di protrombina in seguito alla somministrazione di warfarin. Sebbene la modificazione sia stata di lieve entita` (12%),si raccomanda un attento monitoraggio del tempo di protrombina nei pazienti che assumono il Diflucan in associazione ad anticoagulanti cumarinici. Sulfoniluree: Il Diflucan somministrato a
volontari sani ha determinato un prolungamento dell`emivita sierica delle sufoniluree sommini-strate contemporaneamente per via orale (clorpropamide, glibenclamide, glipizide e tolbutamide). Il fluconazolo e le sulfoniluree orali possono essere cosomministrati ai pazienti diabetici,ma dovra` essere presa in considerazione la possibilita` di un episodio ipoglicemico. Idroclorotiazide: Nel corso di uno studio di interazione condotto su volontari sani che assumevano il Di-flucan, la cosomministrazione di dosi multiple di idroclorotiazide ha comportato un incremento del 40% delle concentrazioni plasmatiche del fluconazolo. Un effetto di questa portata, non ri-chiede una modificazione del regime posologico del fluconazolo nei soggetti in terapia concomitante con farmaci diuretici; tuttavia il medico dovra` tenere conto di questa eventualita`.Fenitoina: La somministrazione concomitante di Diflucan e di fenitoina puo` determinare un aumento clinicamente significativo dei livelli di fenitoina. Quando la cosomministrazione dei duefarmaci e` necessaria, bisogna controllare le concentrazioni plasmatiche delle fenitoina ed il dosaggio di quest`ultima deve essere modificato in modo da assicurare i livelli terapeutici del far-maco. Contraccettivi orali: Sono stati condotti due studi di farmacocinetica con una terapia combinata a base di contraccettivi orali somministrati in associazione a dosi multiple di Diflu-can. Non sono stati riscontrati effetti clinicamente rilevanti nei livelli dei due ormoni nei pazienti in terapia con fluconazolo 50 mg, laddove le AUC dell`etinilestradiolo e del levonorgestrel nelgruppo che assumeva fluconazolo 200 mg hanno evidenziato un incremento del 40% e del 24% rispettivamente. L`impiego di dosi multiple di Diflucan a questi dosaggi non modifica l`efficaciadi una terapia combinata a base di contraccettivi orali. Rifampicina: La somministrazione concomitante di Diflucan e rifampicina ha comportato una riduzione del 25% dell`AUC ed una ridu-zione del 20% dell`emivita del fluconazolo. Pertanto, nei pazienti che assumono contemporaneamente rifampicina, dovra` essere preso in considerazione un aumento della dosedel fluconazolo. Ciclosporina: Uno studio di farmacocinetica condotto su pazienti sottoposti a trapianto di rene ha evidenziato che il fluconazolo alla dose di 200 mg/die comporta un lentoincremento delle concentrazioni di ciclosporina. Tuttavia, nel corso di un altro studio condotto su pazienti sottoposti a trapianto di midollo con dosi multiple da 100 mg/die, il fluconazolo nonha modificato i livelli di ciclosporina nei pazienti sottoposti a trapianto di midollo. Si raccomanda il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche della ciclosporina nei pazienti in terapia confluconazolo. Teofillina: Nel corso di uno studio di interazione controllato verso placebo, la somministrazione di 200 mg di fluconazolo per 14 giorni ha comportato una riduzione del 18% dellaclearance plasmatica media della teofillina. I pazienti in terapia con alti dosaggi di teofillina o che sono maggiormente a rischio per episodi di tossicita` indotti dalla teofillina devono essereattentamente controllati quando assumono contemporaneamente il fluconazolo e la terapia dovra` essere adeguatamente modificata qualora tali segni dovessero manifestarsi. Terfenadina: Inseguito al verificarsi di gravi episodi di disritmia in pazienti sottoposti a terapia concomitante con altri azoli antimicotici e terfenadina, sono stati condotti studi di interazione tra la terfenadinaed il fluconazolo; tali studi non hanno evidenziato alcuna interazione clinicamente significativa tra i due farmaci. Tuttavia, l`eventuale cosomministrazione di fluconazolo e terfenadina deve es-sere attentamente monitorata. Zidovudina: Nel corso di due studi di farmacocinetica con fluconazolo e zidovudina e` stato osservato un aumento dei livelli della zidovudina, causato moltoprobabilmente da una ridotta conversione della zidovudina nel suo metabolita principale. Nel primo studio, condotto sui pazienti AIDS o pazienti affetti da complicazioni AIDS-correlate, sonostati determinati i livelli della zidovudina prima e dopo la somministrazione di 200 mg/die di fluconazolo per un periodo di 15 giorni ed e` stato osservato un significativo aumento della AUCdella zidovudina (20%). Nel corso del secondo studio randomizzato cross-over condotto in due diversi periodi con la co-somministrazione di fluconazolo e zidovudina sono stati presi in esamei livelli della zidovudina nel pazienti HIV. Per due volte, a distanza di 21 giorni, ai pazienti e` stata somministrata per 7 giorni una dose da 200 mg di zidovudina ogni 8 ore associata e non as-sociata ad una dose da 400 mg/die di fluconazolo. L`AUC della zidovudina e` aumentata in modo significativo (74%) durante la co-somministrazione con il fluconazolo. Pertanto, i pazientisottoposti ad una terapia concomitante con i 2 farmaci devono essere attentamente monitorati a causa del possibile sviluppo di eventi avversi correlati alla zidovudina. Non sono state osser-vate interazioni clinicamente significative durante la somministrazione contemporanea di Diflucan e cimetidina o antiacidi. Inoltre in pazienti sottoposti ad irradiazione totale del corpo pertrapianto di midollo non sono state riscontrate variazioni clinicamente significative nell`assorbimento del fluconazolo.
POSOLOGIA:
La dose giornaliera dovrebbe essere basata sulla natura e severita` dell`infezione mi-cotica. La maggior parte dei casi di candidiasi vaginale risponde alla dose singola. La terapia
per le infezioni che richiedono dosi multiple dovrebbe essere continuata fino a che i parametriclinici ed i test di laboratorio non indicano che l`infezione micotica attiva e` risolta. Un periodo inadeguato di trattamento puo` portare alla recidiva dell`infezione attiva. I pazienti affetti da AIDSe meningite criptococcica o da candidiasi orofaringea ricorrente usualmente richiedono la terapia di mantenimento per prevenire le recidive. ADULTO. Criptococcosi: Per le gravi patologie chepossono mettere in pericolo la vita del paziente, inclusa la meningite criptococcica la dose usuale e` di 400 mg in unica somministrazione giornaliera in 1a giornata. Nei giorni seguenti siconsigliano dosaggi di 200 mg/die. A seconda della risposta clinica del paziente, questa dose puo` essere aumentata a 400 mg/die. Generalmente la durata del trattamento della meningitecriptococcica e` di 6-8 settimane. Per la prevenzione delle recidive della meningite criptococcica nei pazienti affetti da AIDS, il Diflucan puo` essere somministrato indefinitamente alla dose di200 mg al di`, dopo che il paziente ha terminato il primo ciclo di terapia ed e` diventato negativo all`esame colturale. Candidiasi sistemiche: Per la candidemia, la candidiasi disseminata ed altreinfezioni invasive da candida la dose usuale e` di 400 mg in 1
a giornata; successivamente si
consigliano dosaggi di 200 mg/die. A seconda della risposta clinica del paziente, questa dosepuo` essere aumentata a 400 mg/die. La durata del trattamento dipende dalla risposta clinica.
Candidiasi delle mucose: Per la candidiasi orofaringea, inclusi i pazienti immunocompromessi,la dose usuale e` di 50-100 mg una volta al di` per 7 - 14 giorni. Se necessario, nei pazienti gravemente immunodepressi, il trattamento puo` essere proseguito per periodi piu` lunghi. Per lacandidiasi orale atrofica nei portatori di protesi dentale, la dose normale e` di 50 mg una volta al di` per 14 giorni. In questi casi si deve prevedere una contemporanea terapia antisettica delcavo orale e della protesi. Per le altre infezioni da candida localizzate (ad eccezione della candidiasi genitale: vedi punto successivo), quali esofagite, candiduria, infezioni broncopolmonarinon-invasive, candidiasi mucocutanee, ecc., la dose usuale efficace e` di 50-100 mg al giorno, per 14-30 giorni. Candidiasi genitale: Per il trattamento della candidiasi vaginale somministrareuna singola dose orale da 150 mg per un solo giorno di terapia. Per ridurre l`incidenza delle recidive della candidiasi vaginale si puo` assumere una dose da 150 mg di fluconazolo una voltaal mese per 4-12 mesi. Alcune pazienti possono richiedere una somministrazione piu` frequente. Per la balanite da Candida il dosaggio e` di 150 mg in unica somministrazione orale. Pazientiimmunocompromessi: Per la prevenzione della candidiasi la dose raccomandata e` di 50-400 mg in monosomministrazione giornaliera, in relazione al rischio del paziente di sviluppare l`in-fezione micotica. Per i pazienti ad alto rischio, ovvero i pazienti che possono sviluppare una neutropenia profonda o prolungata, il dosaggio giornaliero raccomandato e` di 400 mg in dosesingola. La somministrazione di Diflucan dovra` iniziare diversi giorni prima della prevista insorgenza della neutropenia e proseguire per 7 giorni quando la conta dei neutrofili avra` raggiunto
un valore superiore a 1000 cellule/mm3. Dermatomicosi: Per le dermatomicosi, incluse tineapedis, corporis, cruris, pitiriasi versicolor e le infezioni cutanee da Candida, la dose usuale e` di 50-100 mg al di` in unica somministrazione per 2-4 settimane di terapia. La tinea pedis puo` ri-chiedere un trattamento fino a 6 settimane. Micosi endemiche profonde: Per le infezioni micotiche endemiche profonde il farmaco deve essere somministrato in base allo schema seguente:Tipo di infezione Dosaggio Durata del trattamento Coccidioidomicosi 200 - 400 mg 11 - 24 mesiParacoccidioidomicosi 200 - 400 mg 2 - 17 mesi Sporotricosi 200 - 400 mg 1 - 16 mesiIstoplasmosi 200 - 400 mg 3 - 17 mesi BAMBINO. Per il mughetto e per le dermatomicosi (tinee e candidosi cutanee) si raccomanda il dosaggio di 1 mg/Kg/die: 7-14 giorni per il mughetto e 14-28 giorni per le dermatomicosi. Perla candidiasi orofaringea, inclusi i bambini immunocompromessi, la dose usuale e` di 2-3 mg/
Kg/die per 7-14 giorni; 3 mg/kg/die e` la dose usuale ma, in casi meno gravi, 2 mg/kg/die sisono dimostrati essere ugualmente efficaci. Se necessario, il trattamento puo` essere proseguito per periodi piu` lunghi. Inoltre una dose maggiore pari a 6 mg/kg/die puo` essere usata il primogiorno di trattamento al fine di raggiungere piu` rapidamente lo steady-state. Per le altre infezioni da candida, localizzate e sistemiche e per la criptococcosi la dose indicata e` di 6 mg/Kg/die chepuo` essere aumentata fino a 12 mg/kg/die in funzione della gravita` della patologia. Queste indicazioni sono simili a quelle usate nell`adulto. La dose massima giornaliera di 400 mg/die pre-vista per l`adulto non deve essere superata. Nella profilassi delle infezioni fungine nel paziente immunocompromesso, in particolare nei pazienti sottoposti a chemio- e/o radio-terapia checausano neutropenia, il dosaggio raccomandato e` di 3-12 mg/kg/die in funzione dell`estensione e della durata della neutropenia indotta. Per i bambini con funzionalita` renale alterata la dosegiornaliera deve essere ridotta secondo gli stessi parametri indicati per gli adulti, in relazione al grado della compromissione renale. SCHEMA TERAPEUTICO IN NEONATI ENTRO LE PRIME 4 SETTIMANE DI VITA. In questi pazienti il fluconazolo viene escreto piu` lentamente; pertanto il farmaco dovra`essere somministrato alle stesse dosi (in mg/kg) del bambino, ma con una frequenza diversa
secondo quanto indicato nel seguente schema:Settimane di vita Frequenza della somministrazione (ore) 1 - 2 ogni 723 - 4 ogni 48 > 4 ogni 24A
NZIANO. Se non c`e` evidenza di compromissione renale, si usa il dosaggio normalmente rac-comandato. Diflucan puo` essere somministrato sia per via orale che per via endovenosa mediante infusione la cui velocita` non deve essere superiore a 10 ml/minuto, mentre la scelta dellavia di somministrazione dipendera` dalle condizioni cliniche del paziente. Nel passare dalla somministrazione per via endovenosa a quella orale, o viceversa, non e` necessario modificare il do-saggio giornaliero. P
REPARAZIONE DELLA SOSPENSIONE E MODALITA` DI SOMMINISTRAZIONE. Agitare ilflacone contenente la polvere prima di aggiungere acqua. Aggiungere 1 misurino di acqua (24
ml) nel flacone utilizzando l`apposito dosatore annesso alla confezione riempito fino al segno eagitare bene. La sospensione e` cosi` pronta per l`uso. Agitare sempre la sospensione prima dell`uso. La sospensione cosi` preparata si conserva, a temperatura ambiente, per 14 giorni. Perdosare la sospensione utilizzare la pipetta o il cucchiaino acclusi alla confezione. La pipetta dovra` essere riempita fino al dosaggio richiesto dal caso, tenendo presente che ogni tacca equi-vale ad 1 mg oppure a 0,1 ml di sospensione (fluconazolo). Il cucchiaino tarato e` fornito di 2 tacche. La 1-o tacca corrisponde ad un dosaggio di 50 mg di Diflucan Sospensione pari a 5 mldi sospensione. La 2-o tacca corrisponde ad un dosaggio di 100 mg di Diflucan Sospensione pari a 10 ml di sospensione.
SOVRADOSAGGIO:
E` stato riportato un solo caso di sovradosaggio. Un paziente di 42 anni affetto dalvirus HIV, ha manifestato allucinazioni e comportamento paranoico in seguito all`ingestione di
8200 mg di fluconazolo. Il paziente e` stato ospedalizzato e le sue condizioni si sono risolte dopo48 ore. In caso di accidentale sovradosaggio, si puo` rendere necessario un trattamento sintomatico (con un`adeguata terapia di supporto ed eventualmente lavanda gastrica). Diflucan vieneescreto in massima parte attraverso le urine; una diuresi forzata probabilmente aumenta la percentuale di eliminazione. Una seduta di emodialisi di 3 ore diminuisce i livelli plasmatici di circail 50%.
STABILITA`:
La sospensione orale, dopo ricostituzione, e` stabile per 14 giorni a temperatura am-biente.