DELAKET
CHIESIFARMACEUTICI SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Delapril
ECCIPIENTI:
Lattosio, idrossipropilcellulosa basso sostituita, idrossipropilcellulosa, magnesiostearato, riboflavina (solo cpr 30 mg).
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Inibitore dell`enzima di conversione dell`Angiotensina I (ACE)dotato di attivita` antiipertensiva.
INDICAZIONI:
Ipertensione arteriosa. Scompenso cardiaco congestizio.
CONTROINDICAZIONI:
Ipersensibilita` nota al delapril e ad altri ACE-inibitori. Gravidanza. Allatta-mento. Precedenti di edema angioneurotico.
EFFETTI INDESIDERATI:
La buona tollerabilita` del prodotto e` confermata dalla modesta incidenza di re-azioni avverse in corso di terapia. Gli effetti collaterali, solitamente di natura lieve e transitoria, comprendono piu` frequentemente: capogiri e vertigini, cefalea, nausea e vomito, tosse, sensodi stanchezza. Altre reazioni si sono manifestate con l`impiego di altri ACE-inibitori a carico di: Sistema cardiovascolare: ipotensione, all`inizio del trattamento ed in occasione di incrementoposologico. Raramente e` stata osservata ipotensione sintomatica, accompagnata da senso di vertigini, debolezza e nausea, che pero` puo` verificarsi nei soggetti con grave ipovolemia e de-plezione salina, come ad esempio nei pazienti in trattamento con diuretici, in quelli sottoposti a dialisi od in quelli affetti da grave insufficienza cardiaca congestizia. Raramente sono state os-servate sincopi. Apparato renale: in determinati pazienti il trattamento con ACE-inibitore puo` compromettere la funzione renale. Apparato gastrointestinale e fegato: in rarissimi casi posso-no verificarsi alterazioni del gusto; aumento degli enzimi epatici e della bilirubina. Reazioni allergiche: reazioni di ipersensibilita` accompagnate da prurito, eruzioni cutanee ed a volte dafebbre, comunque reversibili con la sospensione della terapia. In rari casi durante il trattamento con ACE-inibitori puo` verificarsi edema angioneurotico. Reazioni neurologiche: insonnia, ner-vosismo, sonnolenza e parestesia. Altri effetti indesiderati possibili sono dispnea ed iperidrosi. Si possono inoltre riscontrare alterazioni dei parametri clinici di laboratorio, quali aumentodell`azoto ureico e della creatininemia, soprattutto nei pazienti con insufficienza renale od in quelli precedentemente trattati con diuretici. Poiche` il trattamento con ACE-inibitori fa diminuirela secrezione di aldosterone, puo` verificarsi durante la terapia un aumento della potassiemia. Pertanto, va evitato l`impiego contemporaneo di diuretici risparmiatori di potassio (quali adesempio, spironolattone, amiloride e triamterene) o la somministrazione supplementare di potassio.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
ANGIOEDEMA:
con l`impiego di ACE-inibitori sono stati riportati casi di an-gioedema, specie dopo le prime somministrazioni. In tali casi la terapia deve essere immediatamente sospesa ed il paziente deve essere trattato appropriatamente e tenuto sotto strettocontrollo finche` l`edema non e` sparito. Quando l`edema e` limitato al viso ed alle labbra la condizione si risolve generalmente senza trattamento, sebbene gli antistaminici siano utili nel sol-lievo dei sintomi. L`angioedema con interessamento della laringe puo` essere fatale e richiede pertanto la pronta adozione di idonee terapie come l`iniezione sottocutanea di una soluzione
1:
1000 di adrenalina (0.3-0.5 ml). I pazienti devono pertanto essere avvertiti di riferire immediatamente qualsiasi segno o sintomo che suggerisca l`angioedema (gonfiore del viso, degli oc-chi, delle labbra, della lingua, stridore laringeo, difficolta` a respirare) e di non assumere piu` il farmaco prima di aver consultato il medico.
IPOTENSIONE:
come per gli altri ACE-inibitori, una ri-sposta ipotensiva marcata si puo` a volte verificare nel trattamento con delapril specialmente in alcune categorie di pazienti a rischio, quali quelli con scompenso cardiaco congestizio, iperten-sione renovascolare, dialisi renale, intensa deplezione salina e/o idrica di qualsiasi eziologia (ad es. intensa terapia diuretica). In questi pazienti, prima di iniziare la terapia con delapril, e` pru-dente ridurre o sospendere la terapia diuretica oppure provvedere ad un adeguato trattamento di reidratazione. La terapia deve essere iniziata sotto stretto controllo medico e a dosi ridotte inpazienti con cardiopatia ischemica o affezioni cerebrovascolari, in cui un`eccessiva caduta pressoria potrebbe determinare infarto miocardico o apoplessia. Durante il trattamento conACE-inibitori in pazienti con scompenso cardiaco, con o senza insufficienza renale associata, e` stata osservata ipotensione sintomatica. Cio` e` piu` probabile che accada in quei pazienti conun piu` severo grado di scompenso cardiaco, come rispecchiato dall`uso di alte dosi di diuretici dell`ansa, dall`iponatremia e dall`insufficienza renale funzionale. A motivo della potenziale cadutapressoria in questi pazienti, puo` rendersi necessaria la riduzione e/o sospensione del diuretico e/o ACE-inibitore. In caso di ipotensione e` opportuno porre il paziente in posizione supina e, senecessario, somministrare per infusione endovenosa una normale soluzione fisiologica. A
LTERATA FUNZIONE RENALE:
in presenza di insufficienza renale sono necessari aggiustamenti posolo-gici e deve essere attentamente controllata la funzione renale, anche se generalmente non
subisce un ulteriore deterioramento. Nel trattamento con ACE-inibitori, pazienti con preesistentescompenso cardiaco congestizio, stenosi mono- o bilaterale dell`arteria renale, ipertensione renovascolare e intensa deplezione idrica o salina, hanno un rischio aumentato di sviluppare se-gni di disfunzione renale (aumento di creatinina, azoto ureico e potassio sierici; proteinuria; alterazioni del volume urinario) e, raramente, insufficienza renale acuta. Lievi aumenti dell`azotoureico e della creatininemia sono possibili occasionalmente anche in pazienti con funzionalita` renale integra, in particolare se in trattamento contemporaneo con diuretici. Pur non essendodescritta tale evenienza con delapril, se tali casi dovessero verificarsi e` consigliabile la sospensione della eventuale terapia diuretica oppure la riduzione di dosaggio o la sospensione del de-lapril. F
UNZIONALITA` EPATICA:
poiche` in parte il delapril viene trasformato nelle forme attive a livelloepatico, nei soggetti con insufficienza epatica severa tale conversione puo` essere rallentata. In
tali occasioni e` consigliabile osservare la risposta del paziente in funzione della dose adottata.I
PERPOTASSIEMIA:
nel trattamento con ACE-inibitori, la presenza delle seguenti condizioni puo` de-terminare maggior rischio di iperpotassiemia: insufficienza renale, uso contemporaneo di diuretici risparmiatori di potassio, supplementi di potassio e/o sostituti salini contenenti potassio.C
HIRURGIA-
ANESTESIA:
gli ACE-inibitori possono aumentare gli effetti ipotensivi di farmaci aneste-tici. In questi casi, e` consigliabile reidratare il paziente per via parenterale. N
EUTROPENIA/
AGRANULOCITOSI:
il trattamento con altri ACE-inibitori e` stato, in rari casi, associato ad agranulocitosie depressione midollare, in particolare in pazienti con associata insufficienza renale e/o collagenopatia. Pur non essendosi mai verificata tale evenienza con delapril, e` consigliabile eseguirecontrolli periodici dei globuli bianchi in pazienti con insufficienza renale e/o collagenopatia. P
EDIATRIA:
il prodotto non va usato in eta` pediatrica, poiche` finora non vi sono sufficienti esperien-ze in merito. In pazienti trattati con ACE-inibitori sono state osservate reazioni anafilattoidi in
corso di emodialisi con membrane in poliacrilonitrile ad alto flusso (AN69). Si consiglia pertan-to di non impiegare queste membrane in tali pazienti.
INTERAZIONI:
DIURETICI:
come con altri ACE-inibitori, una marcata risposta ipotensiva potrebbeverificarsi con delapril quando il paziente e` stato pre-trattato con alte dosi di diuretici. La perdita di potassio che si puo` verificare nel trattamento cronico con diuretici, puo` d`altra parte essereevitata dalla contemporanea somministrazione di delapril. A
NTIACIDI:
la somministrazione con-temporanea di antiacidi puo` ridurre leggermente l`assorbimento intestinale di delapril. P
OTASSIO E DIURETICI RISPARMIATORI DI POTASSIO:
il trattamento con delapril puo` ridurre la perdita di potassio
causata dai diuretici tiazidici. I diuretici risparmiatori di potassio (spironolattone, amiloride,triamterene ed altri) o la somministrazione dei sali di potassio puo` far aumentare il rischio di iperkaliemia. Pertanto, l`impiego di tali farmaci, se richiesto, deve essere praticato con cautelaed i livelli di potassiemia controllati frequentemente. L
ITIO:
nei pazienti in trattamento contem-poraneo con ACE-inibitori e litio sono stati descritti aumenti dei livelli ematici di litio e sintomi
di intossicazione da litio. Pertanto, la contemporanea somministrazione dei due farmaci dovreb-be essere fatta con cautela ed i livelli ematici di litio controllati frequentemente. La contemporanea somministrazione di un diuretico puo` accrescere la tossicita` del litio. Lasomministrazione contemporanea di ACE inibitori e farmaci antidiabetici (ipoglicemizzanti orali o insulina) puo` causare un aumento dell`effetto ipoglicemizzante di questi ultimi, con maggiorerischio di ipoglicemia, soprattutto durante le prime settimane di trattamento combinato ed in pazienti con funzionalita` renale compromessa.
POSOLOGIA:
Poiche` l`assorbimento di delapril non e` influenzato dal cibo, puo` essere sommini-strato prima, durante e dopo i pasti. I
PERTENSIONE ESSENZIALE. Lo schema posologico propostoprevede la somministrazione di dosi gradualmente crescenti fino al raggiungimento della riduzione pressoria desiderata. In pratica, la somministrazione iniziale puo` essere pari a 30 mg/diein dose singola o in due dosi divise (una compressa da 15 mg al mattino ed una alla sera). Dopo 1-2 settimane di terapia, in base all`evoluzione dei parametri pressori la posologia puo` esseremantenuta o aumentata a 60 mg/die (una compressa da 30 mg al mattino ed una alla sera). Il dosaggio ottimale deve essere determinato individualmente, sebbene la maggioranza dei pa-zienti con ipertensione arteriosa lieve-moderata ottenga il controllo pressorio con 30-60 mg/die ripartiti in una o due somministrazioni. La dose di 120 mg/die e` da riservare a pazienti ipertesigravi e deve essere considerata la massima dose giornaliera. Nei pazienti in cui non fosse stato raggiunto un soddisfacente controllo pressorio e` possibile associare a delapril un diuretico, ades. 25 mg/die di idroclorotiazide o 2,5 mg/die di indapamide. Una volta stabilizzati i valori pressori, un soddisfacente controllo pressorio puo` essere mantenuto con una sola somministra-zione giornaliera alla stessa posologia o a dosi dimezzate. Nei pazienti ipertesi gia` in terapia con diuretici e nei pazienti fortemente sodio-depleti e` consigliabile aggiungere delapril a dosaggi in-feriori (ad esempio 15 mg/die). Qualora dopo 2 settimane di terapia l`effetto antiipertensivo fosse insufficiente, la posologia puo` essere incrementata. A GGIUSTAMENTO POSOLOGICO IN PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE E IN PAZIENTI ANZIANI. Poiche` in presenza di insufficienza renale si verificaridotta escrezione di delapril, sono necessari aggiustamenti posologici nei pazienti con livelli serici di creatinina >3 mg/dl; si consiglia di raggiungere il dosaggio appropriato partendo da dosiadeguatamente ridotte (ad esempio 15 mg/die in due dosi refratte). In considerazione della fisiologica compromissione della funzionalita` renale presente nei pazienti anziani, dovra` esserevalutata in tale popolazione l`opportunita` di iniziare la terapia a posologie ridotte, eventualmente con una monodose giornaliera. SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO. La dose iniziale di delapril inpazienti con scompenso cardiaco e` di 15 mg/die da ripartire in due somministrazioni (mezza compressa da 15 mg al mattino e mezza alla sera). Il trattamento deve essere iniziato sottostretta supervisione medica e il paziente deve essere attentamente controllato per determinare l`effetto iniziale sulla pressione arteriosa. Devono essere monitorati anche funzione renale e po-tassio serico. L`eventuale comparsa di ipotensione dopo dosi iniziali di ACE-inibitori non implica che l`ipotensione si ripresentera` durante la terapia cronica e non preclude l`uso continuato delfarmaco. In base alla risposta del paziente e in assenza di ipotensione, la dose puo` quindi essere aumentata alla dose abituale di mantenimento di 30 mg/die ripartiti in due somministrazio-ni giornaliere. In base alla tollerabilita` del paziente, nelle forme piu` gravi delapril puo` essere somministrato fino alla dose massima di 60 mg/die (una compressa da 30 mg/die al mattinoed una alla sera). Aumenti delle dosi giornaliere sono da attuare gradualmente in un periodo di due-quattro settimane, cosi` da poter osservare se si ottenga una risposta soddisfacente. De-lapril puo` essere usato come terapia associata a diuretici disperdenti potassio con o senza digitalici. Se possibile la dose di diuretico deve essere ridotta prima di iniziare il trattamento.Pazienti a rischio elevato di ipotensione sintomatica, es. pazienti con deplezione salina con o senza iponatremia, pazienti con ipovolemia o pazienti che vengono trattati con alte dosi di diu-retici, debbono avere queste condizioni corrette, se possibile, prima della terapia con delapril.