CELESTONEINIETTABILE
SCHERING PLOUGH SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Betametasone fosfato disodico 5,3 mg (pari a 4 mg di Betametasone).
ECCIPIENTI:
Sodio edetato, sodio fosfato, acqua per preparazioni iniettabili.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Corticosteroidi sistemici.
INDICAZIONI:
Celestone Iniettabile e` indicato quando e` necessario o desiderabile un effetto cor-ticosteroideo rapido e intenso e va inteso come un complemento e non per la sostituzione delle
terapie convenzionali, in caso di: M ALATTIE ENDOCRINE. Insufficienza surrenalica primaria o se-condaria (in associazione a mineralcorticoidi quando indicato). Insufficienza surrenalica acuta. Pazienti con insufficienza surrenalica nota o con riserva surrenalica dubbia prima di un inter-vento chirurgico o in caso di traumi o malattie gravi. Shock resistente a terapie convenzionali quando e` presente o si sospetta una insufficienza surrenalica. Surrenectomia bilaterale. Iper-plasia surrenalica congenita. Tiroidite acuta, tiroidite non suppurativa e crisi tireotossiche. Ipercalcemia associata a neoplasie. S HOCK. Come terapia complementare dei trattamenticonvenzionali, alte dosi di Celestone Iniettabile possono contribuire al ripristino delle condizioni emodinamiche in casi particolari di shock emodinamico e possono implicare le probabilita` disopravvivenza nello shock settico, in attesa dell`effetto di antibiotici e di altri trattamenti. E
DEMA CEREBRALE (IPERTENSIONE ENDOCRANICA). Come terapia complementare (e non sostitutiva dellaneurochirurgia) nella riduzione e prevenzione dell`edema cerebrale associato a traumi cerebrali
sia chirurgici che di altra natura, ad insulti cerebrovascolari e a neoplasie cerebrali primitive ometastatiche. R
IGETTO DI TRAPIANTO RENALE. Celestone Iniettabile si e` dimostrato efficace nel trat-tamento del rigetto acuto e cronico, in associazione alle terapie convenzionali di prevenzione
del rigetto dei trapianti renali. PREVENZIONE DELLA MALATTIA DELLE MEMBRANE IALINE. Prima della 32asettimana di gestazione. M
ALATTIE MUSCOLO-SCHELETRICHE. Terapia complementare a breve ter-mine degli episodi acuti e delle riacutizzazioni dell`artrite reumatoide. Osteoartrite e artosinovite.
Artrite psoriasica. Spondilite anchilosante. Artrite gottosa acuta. Borsite acuta e subacuta. Ma-lattia reumatica. Fibrosite, epicondilite. Tenosinovite acuta non specifica. Miosite. Utile nel trattamento dei tumori cistici di tendini e aponeurosi. M ALATTIE DEL COLLAGENO. Terapia delleesacerbazioni o di mantenimento in alcuni casi selezionati di lupus eritematoso sistemico, cardite reumatica acuta, dermatomiosite. M ALATTIE DERMATOLOGICHE. Pemfigo, dermatite bollosaerpetiforme. Forma bollosa grave dell`eritema multiforme (sindrome di Steven-Johnson). Dermatite esfoliativa. Micosi fungoide. Psoriasi grave. Eczema allergico. Dermatite seborroica gra-ve. E inoltre per somministrazione intralesionale: trattamento di cheloidi; lesioni infiammatorie infiltrate, ipertrofiche, localizzate, di lichen planus, placche psoriasiche, granuloma anulare e li-chen chronicus (neurodermatite); lupus eritematoso discoide; necrobiosi lipoidica dei diabetici; alopecia areata. STATI ALLERGICI. Controllo di gravi malattie invalidanti, resistenti ai trattamenticonvenzionali, come rinite allergica stagionale o perenne, polipi nasali, asma bronchiale (compreso lo stato asmatico), dermatite da contatto, dermatite atopica, ipersensibilita` a farmaci,malattia da siero, edema laringeo acuto non infettivo (angioedema). M
ALATTIE OFTALMICHE. Pro-cessi allergici e infiammatori gravi, acuti e cronici degli occhi e degli annessi, come cheratite e
congiuntivite allergiche, ulcere marginali della cornea di tipo allergico, herpes zoster oftalmico,irite, iridociclite, corioretinite, infiammazione del segmento anteriore, uveite e corioidite posteriori diffuse, neurite ottica, simpatia oftalmica. M ALATTIE RESPIRATORIE. Sarcoidosisintomatica.Sindrome di Loeffler intrattabile. Berilliosi. Tubercolosi polmonare fulminante o disseminata, in associazione ad appropriata chemioterapia specifica. Polmonite da aspirazione. MALATTIE EMATOLOGICHE. Trombocitopenia idiopatica secondaria negli adulti. Anemia emolitica acquisita (au-toimmune). Eritroblastopenia. Anemia ipoplastica (eritroide) congenita. Reazioni trasfusionali.
MALATTIE GASTROINTESTINALI. Per far superare al paziente un periodo critico di colite ulcerosa. En-terite regionale. M
ALATTIE NEOPLASTICHE. Trattamento palliativo di leucemia e linfomi negli adulti.Leucemia acuta nell`infanzia. S
TATI EDEMATOSI. Per indurre la diuresi o la remissione della pro-teinuria nella sindrome nefrosica, senza uremia, di tipo idiopatico o dovuta a lupus eritematoso.
VARIE. Meningite tubercolare con blocco o minaccia di blocco subaracnoideo, in associazionead appropriata chemioterapia specifica. Trichinosi con coinvolgimento neurologico o miocardico.
CONTROINDICAZIONI:
Non usare in caso di infezioni micotiche sistemiche, ipersensibilita` al beta-metasone o ad altri corticosteoidi o ad altri componenti della specialita`.
EFFETTI INDESIDERATI:
Gli effetti indesiderati di Celestone Iniettabile sono gli stessi segnalati per altricorticosteroidi e sono correlati sia con il dosaggio che la durata della terapia e, di solito, possono essere risolti o minimizzati con la riduzione della posologia che e` in genere preferibile allasospensione del trattamento. Alterazioni dell`equilibrio idro-elettrolitico
:
ritenzione di sodio, perdita di potassio, alcalosi ipokaliemica; ritenzione di liquidi; insufficienza cardiaca nei pazientisuscettibili; ipertensione. Muscolo-scheletrici: debolezza muscolare, miopatia corticosteroidea, ipotrofia muscolare; peggioramento sintomatologico nella miastenia grave; osteoporosi;fratture della colonna vertebrale da compressione; necrosi asettica della testa del femore e dell`omero; fratture patologiche delle ossa lunghe; rotture di tendini; instabilita` articolare (doporipetute iniezioni intraarticolari). Gastrointestinali: ulcera peptica con possibilita` di perforazione e di emorragie; pancreatite; distensione addominale; esofagite ulcerativa. Dermatologici: diffi-colta` di guarigione delle ferite; atrofia cutanea con pelle assottigliata e fragile; petecchie ed ecchimosi; eritema facciale; iperidrosi; abolizione della reazione ai test cutanei; reazioni qualidermatite allergica, orticaria, edema angioneurotico. Neurologici: convulsioni; aumento della pressione intracranica con edema papillare (pseutotumor cerebri), di solito post-trattamento;vertigini; cefalea. Endocrini: irregolarita` mestruali; comparsa di uno stato cushingoide; arresto dello sviluppo intrauterino o della crescita infantile; incapacita` di risposta surrenalica e ipofisa-ria, particolarmente in occasione di stress come traumi, atti chirurgici o malattie; ridotta tolleranza ai carboidrati, evidenziazione di diabete mellito latente, aumentata necessita` di insulina odi ipoglicemizzanti orali nei diabetici. Oftalmici: cataratta subcapsulare posteriore; aumento della pressione intraoculare, glaucoma; esoftalmo. Metabolici: negativita` del bilancio azotato daipercatabolismo proteico; lipomatosi, anche intestinale o epidurale con possibilita` di complicazioni neurologiche; aumento di peso. Psichiatrici: euforia, oscillazioni dell`umore; depressionegrave fino a franche manifestazioni psicotiche; modificazioni della personalita`; irritabilita`; insonnia. Altri: reazioni anafilattoidi o di ipersensibilita` con ipotensione o reazioni a tipo di shock. Altrieffetti indesiderati correlati con terapie corticosteroidee parenterali sono rari casi di cecita` associata a trattamenti intralesionali del viso e del capo, iper - o ipopigmentazione, atrofia dellacute e del sottocutaneo, ascessi sterili, flogosi post-iniettiva (dopo uso intraarticolare) e artropatia Charcot-simile.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
L`uso di Celestone Iniettabile deve essere effettuato con la piu` rigorosaasepsi. L`iniezione intramuscolare dei corticosteroidi va effettuata profondamente nelle grandi
masse muscolari, per evitare l`atrofia locale dei tessuti e va fatta con precauzione nei pazienticon porpora trombocitopenica idiopatica. La somministrazione intralesionale, intraarticolare e nei tessuti molli dei corticosteroidi puo` provocare effetti sia locali che sistemici. Prima dellasomministrazione intraarticolare di cortisonici e` indispensabile un esame del liquido presente nelle articolazioni per escludere la presenza di fenomeni settici, per i quali va istituita appropriata
terapia antibiotica. Va evitata la iniezione locale in articolazioni precedentemente infette. Unospiccato aumento del dolore e del gonfiore locale, ulteriore limitazione dei movimenti articolari, febbre e malessere sono indicativi di artrite settica. I corticosteroidi non vanno iniettati in arti-colazioni instabili, zone infette e spazi intervertebrali. Ripetute iniezioni in articolazioni osteoartritiche possono incrementare la distruzione articolare. Va evitata l`iniezione di corticosteroididirettamente nei tendini, poiche` a distanza puo` derivarne una rottura tendinea. Dopo terapia corticosteroidea intraarticolare il paziente deve evitare un uso eccessivo dell`articolazione in cui haottenuto beneficio sintomatico. Poiche` si sono verificati rari casi di reazione anafilattoide in pazienti trattati con corticosteroidi per via parenterale, prima della loro somministrazione vannoadottate appropriate precauzioni specialmente nei pazienti con anamnesi di allergia a farmaci. Nelle terapie corticosteroidee a lungo termine va considerato il passaggio dalla via parenteralea quella orale, previa valutazione dei potenziali rischi e benefici. Un adeguamento del dosaggio puo` essere necessario in base alla risposta del singolo paziente alla terapia e nei casi di remis-sione o esacerbazone della malattia e di esposizione dei pazienti a stress fisici o emotivi, come gravi infezioni, chirurgia, traumi. Un monitoraggio del paziente puo` essere necessario fino adun anno dopo la cessazione di terapia con corticosteroidi a lungo termine o ad alte dosi. Durante trattamento corticosteroideo puo` verificarsi ridotta resistenza alle infezioni, con insorgen-za di nuove infezioni; i corticosteroidi possono mascherarne i segni e impedirne la localizzazione. L`uso prolungato di corticosteroidi puo` provocare cataratta subcapsulare poste-riore (specialmente nei bambini), glaucoma con possibili danni al nervo ottico e puo` facilitare le infezioni oculari secondarie, da funghi e da virus. Periodicamente va effettuato un esame of-talmologico, specialmente ai pazienti in terapia a lungo termine (oltre sei settimane). Dosi elevate e medie di corticosteroidi possono causare ipertensione arteriosa, ritenzione di acqua esali ed aumentata escrezione di potassio. Questi effetti hanno minor probabilita` di verificarsi con l`uso dei derivati sintetici, se non usati ad alte dosi. Possono esser necessari restrizione del salenella dieta ed un supplemento di potassio. Tutti i corticosteroidi aumentano l`escrezione di calcio. Durante terapia corticosteroidea i pazienti non devono essere vaccinati contro il vaiolo enon vanno sottoposti ad altre procedure di immunizzazione, specialmente se in trattamento ad alte dosi, per il possibile rischio di complicazioni neurologiche e la mancanza di risposta anti-corpale. Possono invece essere immunizzati i pazienti che ricevono corticosteroidi come terapia sostitutiva, ad es. per morbo di Addison. I pazienti trattati con dosi di corticosteroidiimmunosoppressive vanno avvertiti di evitare di esporsi a varicella e morbillo e, se esposti, di consultare il loro medico. Questo e` di particolare importanza per i bambini. La terapia cortico-steroidea nella tubercolosi attiva va ristretta ai casi di tubercolosi fulminante o disseminata ed effettuata in associazione ad appropriato trattamento antitubercolare. Pazienti con tubercolosilatente o reattivita` alla tubercolina che ricevano corticosteroidi devono essere sottoposti a stretta sorveglianza per la possibilita` di una riattivazione della malattia. Nel caso di terapie prolungatedevono ricevere chemioprofilassi e, nel caso si usi rifamicina, ne va considerato l`effetto stimolante della clearance di corticosteroidi, con possibile necessita` di un loro adeguamento poso-logico. L`impiego di corticosteroidi deve essere effettuato alla dose minima che permette il controllo della malattia in trattamento; una riduzione del dosaggio, quando possibile, deve es-sere graduale. Uno stato di insufficienza surrenalica secondaria, indotta dai glucocorticoidi, puo` essere minimizzato con una riduzione graduale del loro dosaggio. Questo tipo di insufficienzarelativa puo` persistere per mesi dopo la cessazione della terapia e pertanto, in caso di stress durante questo periodo, il trattamento corticosteroideo va ripreso e puo` esserne necessario unaumento di dosaggio se e` gia` in corso. Poiche` in tale situazione puo` essere compromessa anche la secrezione mineralcorticoide, vanno contemporaneamente somministrati sale e/o mine-ralcorticoidi. Nei pazienti con ipotiroidismo e in quelli con cirrosi epatica gli effetti dei corticosteroidi risultano aumentati. Nei pazienti con herpes simplex oculare si raccomanda unuso prudente dei corticosteroidi, per la possibilita` di perforazione corneale. Durante terapia corticosteroidea puo` manifestarsi confusione mentale e possono aggravarsi instabilita` emotiva etendenze psicotiche preesistenti. I corticosteroidi vanno usati con cautela in caso di: colite ulcerosa aspecifica con pericolo di perforazione, di ascessi o di altre infezioni da piogeni; diver-ticolite; anastomosi intestinali recenti; ulcera peptica attiva o latente; insufficienza renale; ipertensione; osteoporosi e miastenia grave. Poiche` le complicazioni della terapia glucocortico-steroidea sono dipendenti da dose, quantita` e durata del trattamento, questo va deciso per ciascun paziente, valutandone rischi e benefici. Poiche` la somministrazione di corticosteroidi puo`alterare la crescita di neonati e bambini e inibirne la produzione di corticosteroidi endogeni, crescita e sviluppo di questi pazienti sottoposti a terapie prolungate vanno attentamente controllati.In alcuni pazienti i corticosteroidi possono alterare la motilita` e il numero degli spermatozoi.
AVVERTENZE SPECIALI:
Non e` nota un`influenza diretta del farmaco sulla capacita` di guidare e di usaremacchine che puo` tuttavia essere ridotta in rari casi di effetti indesiderati di tipo neurologico.
USO IN GRAVIDANZA:
In mancanza di studi controllati condotti nel genere umano, il rischio di effettidannosi a carico del feto a seguito di assunzione di corticosteroidi non puo` essere escluso. Pertanto l`uso di Celestone durante la gravidanza e` da riservarsi, a giudizio del medico, ai casi diassoluta necessita` dopo attenta valutazione dei potenziali rischi e benefici per la madre e per il feto. Le donne che hanno ricevuto terapia corticosteroidea durante la gravidanza devono essereattentamente controllate durante il travaglio ed il parto per eventuali segni di insufficienza surrenalica dovuta allo stress che accompagna la nascita di un bimbo. Poiche` i corticosteroidi at-traversano la barriera placentare, segni di iposurrenalismo vanno accuratamente ricercati nei neonati di madri che hanno ricevuto dosi significative di corticosteroidi durante la gravidanza. Ineonati e i bambini piccoli vanno, inoltre, attentamente esaminati per la possibilita` di comparsa della rarissima cataratta congenita. I corticosteroidi non sono indicati per il trattamento dellamalattia delle membrane ialine dopo la nascita e non vanno usati per la sua profilassi nelle donne gravide con eclampsia, preeclampsia ed evidenza di danno placentare. I corticosteroidi com-paiono nel latte delle donne che allattano. Pertanto, a causa dei potenziali effetti indesiderati di Celestone nei bambini nutriti al seno, occorre decidere se evitare l`allattamento al seno o inter-rompere il trattamento col farmaco, in funzione dell`importanza che questo riveste per la madre. Nelle donne in eta` fertile un`eventuale gravidanza deve essere sempre esclusa prima dell`iniziodel trattamento e durante il trattamento stesso deve essere assicurata un`efficace copertura anticoncezionale.
INTERAZIONI:
Interazioni con farmaci. L`uso contemporaneo di fenobarbital, fenitoina, rifampici-na o efedrina puo` aumentare il metabolismo dei corticosteroidi e ridurne l`efficacia terapeutica.
Pazienti trattati con un corticosteroide e un estrogeno vanno controllati per la possibilita` di uneccesso di effetti corticosteroidei. L`uso contemporaneo di corticosteroidi e diuretici che fanno eliminare potassio puo` incrementare l`ipokaliemia. L`uso concomitante di corticoidi e glucosidicardiaci puo` aumentare la possibilita` di aritmie e la tossicita` digitalica associata ad ipokaliemia. I corticosteroidi possono incrementare la deplezione potassica da amfotericina B. In tutti i pa-zienti trattati con le suddette associazioni va controllato strettamente il livello degli elettroliti sierici ed in particolare quello del potassio, per un eventuale reintegro. L`uso di corticosteroidi inconcomitanza con anticoagulanti cumarinici puo` aumentarne o diminuirne l`azione anticoagulante e richiederne un adeguamento posologico. Gli effetti associati di farmaci antiinfiammatorinon steroidei o di alcool e glicocorticoidi puo` portare all`aumento di frequenza o di gravita` di ulcere gastrointestinali. I corticosteroidi possono far abbassare le concentrazioni ematiche dei
salicilici. Nell`ipoprotrombinemia l`acido acetilsalicilico va usato con prudenza in associazionea corticosteroidi. La somministrazione di corticosteroidi a pazienti diabetici puo` rendere necessario un adeguamento di dosaggio degli antidiabetici. In somministrazione concomitante, i cor-ticosteroidi possono inibire la risposta alla somatotropina. Durante la somministrazione di somatotropina vanno evitate dosi di betametasone superiori a 0.3 - 0.45 mg/m2/die. Interazionicon i test di laboratorio. I corticosteroidi possono interferire con il test al nitroblu di tetrazolio per le infezioni batteriche e dar luogo a risultati falsamente negativi.
POSOLOGIA:
Celestone Iniettabile puo` essere somministrato per via E.V., IM, intraarticolare, in-tralesionale e nei tessuti molli; a dosaggi elevati va usato solo per via E.V Il dosaggio necessario e` variabile e deve essere personalizzato in base al tipo e gravita` della malattia e allarisposta del paziente. Negli adulti il dosaggio iniziale puo` arrivare a 8,0 mg di betametasone al giorno, in funzione della malattia da trattare. In situazioni di minor gravita` bastano in genere dosiminori, benche` in particolari pazienti possa rendersi necessario un dosaggio iniziale piu` elevato. Il dosaggio iniziale va mantenuto, o adeguato, fino all`ottenimento di una risposta soddisfacen-te. Se dopo un ragionevole periodo di tempo non si ottiene una risposta adeguata il trattamento va sospeso e sostituito con altra terapia appropriata. Nei bambini il dosaggio iniziale di betame-tasone IM varia da 0,02 a 0,125 mg per kg di peso al giorno. Per neonati e bambini il dosaggio va stabilito in base alle stesse considerazioni fatte per gli adulti, piuttosto che a stretti criteri dieta` e di peso corporeo. Nelle situazioni di emergenza si raccomanda la somministrazione di Celestone Iniettabile per via endovenosa. "Celestone Iniettabile puo` essere somministrato ancheper infusione venosa, miscelato a soluzione fisiologica isotonica o a soluzioni di destrosio nella quantita` desiderata. L`aggiunta di Celestone Iniettabile alle soluzioni per uso E.V. va fatta al mo-mento dell`uso; le soluzioni non utilizzate vanno immediatamente poste in frigorifero e usate entro 24 ore". Quando si e` ottenuta una risposta favorevole va stabilita una appropriata terapia dimantenimento, riducendo il dosaggio iniziale per piccoli decrementi ad appropriati intervalli fino a raggiungere il dosaggio minimo in grado di mantenere un`adeguata risposta terapeutica. Lesituazioni di stress non correlate con la malattia in trattamento possono richiedere un aumento del dosaggio di Celestone Iniettabile. La sospensione del farmaco dopo terapia a lungo termineva effettuata per riduzione graduale del dosaggio. Dosaggio raccomandato in alcune malattie. Terapia complementare dello shock: 3 mg/kg di betametasone possono essere somministraticome singolo bolo E.V. e ripetuti ogni 4-6 ore se lo shock persiste. La somministrazione di dosi elevate di corticosteroidi va continuata fino a stabilizzazione delle condizioni del paziente.
EDEMA CEREBRALE:
miglioramento soggettivo ed obiettivo si possono ottenere entro alcune ore dallasomministrazione di Celestone Iniettabile pari a 2-4 mg di betametasone. Pazienti comatosi
possono ricevere dosaggi convenzionali di 2-4 mg, quattro volte al giorno.
RIGETTO DI TRAPIANTO RENALE:
alla comparsa dei primi sintomi di rigetto acuto o ritardato, Celestone Iniettabile va som-ministrato per infusione venosa goccia a goccia, alla dose di 60 mg di betametasone nelle prime 24 ore. In singoli casi particolari vi possono essere piccole modificazioni del dosaggio.P
REVENZIONE DELLA SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO DEI NEONATI PREMATURI. Quando ritenutonecessario indurre il travaglio prima della 32
a settimana o quando la nascita prematura prima
della 32a settimana diventa inevitabile a causa di complicazioni ostetriche, si raccomanda lainiezione IM alla dose di 4-6 mg di betametasone ogni 12 ore per 24-48 prima dell`atteso momento del parto. E` necessario iniziare la terapia almeno 24 ore (meglio 48-72 ore) prima delparto per ottenere effetti clinicamente evidenti. Nella profilassi della sindrome, quando il feto presenta un basso rapporto lecitina/sfingomielina (o riduzione del test di stabilita` della schiumasul liquido amniotico), dosaggio e modalita` di somministrazione come sopra. M
ALATTIE MUSCOLO-
SCHELETRICHE:
il dosaggio raccomandato varia in riferimento alle dimensioni dell`articolazionee alla sede da trattare.
Sede Dosaggio BetametasoneGrosse articolazioni (anca) 2-4 mg Piccole articolazioni 0,8 - 2 mgBorsa sierosa 2-3 mg Guaina tendinea 0,4 - 1 mg Callosita` 0,4-1 mgTessuti molli 2-6 mg
Cisti tendinee 1-2 mg
PREVENZIONE DI REAZIONI TRASFUSIONALI:
somministrare E.V. 1-2 ml di Celestone Iniettabile (4-8mg di betametasone) subito prima della trasfusione di sangue. Nel caso di trasfusioni ripetute
lo stesso dosaggio di Celestone puo` essere ripetuto, se necessario, fino ad un totale di 4 somministrazioni nelle 24 ore. I corticosteroidi non devono essere mescolati al sangue da trasfon-dere. S
OMMINISTRAZIONE SOTTOCONGIUNTIVALE:
i corticosteroidi solubili trovano impiego periniezione sottocongiuntivale in numerose malattie corticosteroidosensibili dell`occhio. La dose
usuale e` di 0,5 ml (2 mg di betametasone).
OMISSIONE DI UNA O PIU` DOSI:
Nel caso sia stata omessa la somministrazione di una o piu` dosi, iniet-tare Celestone non appena possibile, quindi ricominciare con lo schema regolare. Non raddoppiare la dose.
SOVRADOSAGGIO:
Sintomi: il sovradosaggio acuto di glucocorticoidi, betametasone incluso, noncomporta situazioni di pericolo di vita. Ad eccezione di dosaggi estremi, un sovradosaggio di
corticosteroidi per pochi giorni non ha probabilita` di produrre risultati pericolosi in assenza dicontroindicazioni specifiche come diabete mellito, glaucoma o ulcera peptica attiva o di trattamento concomitante con farmaci tipo digitale, cumarinici, o diuretici che provocano deplezionedi potassio. Trattamento: le complicazioni derivanti dagli effetti metabolici del corticosteroide o dagli effetti deleteri di malattie di fondo o concomitanti o risultanti da interazioni farmacologichevanno trattate come appropriato.