CARDINORM
BENEDETTI SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Verapamil cloridrato
ECCIPIENTI:
Microgranuli di saccarosio e amido di mais, gomma lacca, Eudragit L 100, EudragitL 30 D, Eudragit NE 30 D, dietilftalato, talco. Composizione capsula: gelatina, titanio biossido.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Antiaritmico, vasodilatatore coronarico con attivita` calcio-an-tagonista.
INDICAZIONI:
Insufficienza coronarica acuta e cronica. Trattamento dei postumi dell`infarto mio-cardico. Aritmie ipercinetiche sopraventricolari come tachicardia parossistica sopraventricolare, fibrillazione e flutter atriali a risposta ventricolare rapida, extrasistolie. Ipertensione arteriosa.
CONTROINDICAZIONI:
Ipersensibilita` verso i componenti o sostanze strettamente correlate dalpunto di vista chimico. Il verapamil non deve essere impiegato in caso di shock cardiogeno,
infarto miocardico recente complicato da bradicardia, marcata ipotensione, insufficienza con-trattile del ventricolo sinistro. Gravi disturbi di conduzione dell`eccitazione come blocco AV di II e III grado, blocco senoatriale e sindrome del nodo del seno. Insufficienza cardiaca scompen-sata. Spiccata bradicardia (minore di 50 battiti/minuto). Ipotensione (pressione sistolica minore di 90 mm di Hg). La terapia con verapamil e` inoltre controindicata in associazione con inibitoridelle MAO e beta-bloccanti. L`uso del verapamil e` controindicato in gravidanza e nell`allattamento. Il verapamil viene secreto nel latte umano e a causa della possibilita` di effetti collateralidovuti al verapamil nei lattanti, e` necessario sospendere l`allattamento durante la somministrazione di verapamil.
EFFETTI INDESIDERATI:
Effetti indesiderati gravi sono insoliti se la terapia con il verapamil viene iniziataaumentando progressivamente la dose fino alla massima dose consigliata. Le seguenti reazioni
al verapamil somministrato per via orale si sono verificate in misura superiore all`1,0%, oppurein percentuali inferiori ma chiaramente in relazione con il farmaco, nelle sperimentazioni cliniche: Stitichezza 8,4%, Vertigini 3,5%, Nausea 2,7%, Ipotensione 2,5%, Edema 2,1%, Cefalea1,9%, Scompenso cardiaco/Edema polmonare 1,8%, Astenia 1,7%, Bradicardia (FC < 50 battiti/min) 1,4%, Blocco
AV:
totale del I-II e III grado 1,3%, Solo blocco di III grado 0,8%, Vampedi calore 0,1%. In sperimentazioni cliniche relative al controllo della risposta ventricolare in pazienti digitalizzati che avevano fibrillazione o flutter atriali, una frequenza ventricolare inferiorea 50 battiti/min. a riposo si e` verificata nel 15% dei pazienti ed ipotensione asintomatica nel 5% dei pazienti. I seguenti effetti indesiderati, riferiti nell`1,0% o meno dei pazienti, si sono verificatiin condizioni (sperimentazioni aperte, esperienze post-marketing) in cui un rapporto di causa/ effetto e` incerto; essi vengono riferiti per avvisare il medico in merito ad un possibile rapporto:Cardiovascolari: angina pectoris, dolore toracico, claudicatio, infarto miocardico, palpitazioni, porpora (vasculite), sincope. Sistema digerente: diarrea, secchezza delle fauci, disturbi gastro-intestinali, iperplasia gengivale. Ematici e linfatici: ecchimosi od abrasioni. Sistema nervoso: accidenti cerebrovascolari, confusione, disturbi dell`equilibrio, insonnia, crampi muscolari, pa-restesie, sintomi psicotici, tremori, sonnolenza. Respiratori: dispnea. Cutanei: artralgia ed eruzioni cutanee, esantemi, perdita dei capelli, ipercheratosi, chiazze, sudorazioni, orticaria.Organi di senso: offuscamento della visione. Urogenitali: ginecomastia, impotenza, aumentata frequenza della minzione, perdite intermestruali. Trattamento di effetti indesiderati cardiova-scolari acuti: la frequenza di effetti indesiderati cardiovascolari che richiedano una terapia e` rara: quindi l`esperienza con il loro trattamento e` limitata. Ogni volta che si verificano unaipotensione grave od un blocco AV completo dopo somministrazione orale di verapamil, bisogna applicare immediatamente le misure d`urgenza appropriate, per es. somministrazione en-dovenosa di isoproterenolo, norepinefrina, atropina (tutti alle dosi abituali) o gluconato di calcio (soluzione al 10%). Se e` necessario un ulteriore sostegno, si possono somministrare farmaciinotropi (dopamina o dobutamina). Il trattamento e la dose devono dipendere dalla gravita` e dalla situazione clinica nonche` dal giudizio e dall`esperienza del medico curante.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
USO IN PAZIENTI CON ALTERATA FUNZIONE EPATICA:
dato che il verapamil vie-ne notevolmente metabolizzato dal fegato, esso deve essere somministrato con cautela a pazienti con alterata funzione epatica. Una grave disfunzione epatica prolunga l`emivita dieliminazione del verapamil a circa 14-16 ore; quindi a questi pazienti si deve somministrare circa il 30% della dose usuale impiegata nei pazienti con normale funzionalita` epatica. Bisognaadottare un accurato monitoraggio per riconoscere un anormale prolungamento dell`intervallo PR od altri segni di effetti farmacologici eccessivi.
USO IN PAZIENTI CON ALTERATA FUNZIONE RENALE:
circa il 70% di una dose somministrata di verapamil viene escreto sotto forma di metaboliti nell`urina. Fino a quando non saranno disponibili ulteriori dati, verapamil deve essere sommini-strato con cautela a pazienti con alterata funzione renale. Questi pazienti devono essere seguiti accuratamente per accertare un eventuale prolungamento dell`intervallo PR od altri segni di so-vradosaggio.
AVVERTENZE SPECIALI:
INSUFFICIENZA CARDIACA:
il Verapamil ha un effetto inotropo negativo che, nellamaggior parte dei pazienti, e` compensato dalle sue proprieta` di riduzione dell`afterload (diminuite resistenze periferiche) senza alterazione netta della funzione ventricolare. Il verapamil deveessere evitato in pazienti con grave disfunzione ventricolare sinistra (per esempio: frazione di eiezione inferiore al 30% o sintomi gravi di insufficienza cardiaca). I pazienti con disfunzioneventricolare piu` lieve, se possibile, devono essere controllati con dosi ottimali di digitale e/o diuretici prima del trattamento con verapamil. Talvolta l`azione farmacologica del verapamil puo`produrre una diminuzione della pressione arteriosa al di sotto dei livelli normali, il che puo` provocare stordimento od ipotensione sintomatica. In pazienti ipertesi, e` insolita una diminuzionedella pressione arteriosa al di sotto della norma. A
UMENTO DEGLI ENZIMI EPATICI:
sono stati se-gnalati aumenti delle transaminasi con e senza concomitante aumento della fosfatasi alcalina
e della bilirubina. Questi aumenti sono stati talvolta transitori e possono scomparire anche con-tinuando il trattamento con verapamil. Alcuni casi di danno epatocellulare sono stati correlati al verapamil mediante la tecnica del "rechallenge"; meta` di questi casi presentavano sintomi clinici(malessere, febbre e/o dolore al quadrante superiore destro) oltre ad un aumento della SGOT, della SGPT e della fosfatasi alcalina. E` quindi consigliabile un monitoraggio periodico della fun-zionalita` epatica in pazienti trattati con verapamil. V
IA DI CONDUZIONE ACCESSORIA (Wolff-Parkin-son-White o Lown-Ganong-Levine): pazienti affetti da flutter o fibrillazione atriale parossistici e/
o cronici e con una coesistente via AV accessoria hanno sviluppato un aumento della condu-zione anterograda attraverso la via accessoria che bypassa il nodo AV determinando una risposta ventricolare molto rapida o fibrillazione ventricolare dopo aver ricevuto verapamil o digitaleper via endovenosa. Sebbene questo fenomeno non sia stato segnalato con il verapamil per via orale, esso deve essere considerato un rischio potenziale. Il trattamento di solito consiste nellacardioversione a corrente continua. La cardioversione e` stata usata con sicurezza ed efficacia dopo la somministrazione di verapamil.
BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE:
l`effetto del verapamil sullaconduzione AV e sul nodo SA puo`, in casi particolari, condurre ad un blocco AV asintomatico di I grado ed a transitoria bradicardia, talvolta accompagnati da ritmi di scappamento nodale. Ilprolungamento del tratto PR e` correlato con le concentrazioni plasmatiche di verapamil, specialmente durante la fase di titolazione iniziale della terapia. Tuttavia gradi piu` elevati del bloccoAV sono stati osservati di rado. Il blocco di I grado grave o l`evoluzione progressiva al blocco
AV di II e III grado richiede una riduzione della dose o, in casi rari, la sospensione della terapiacon il verapamil e l`istituzione di una terapia appropriata a seconda della situazione clinica. G
RAVIDANZA:
non sono state effettuate sperimentazioni adeguate e ben controllate in donne gravide:poiche` gli studi sulla riproduzione nell`animale non sono sempre in grado di far prevedere la risposta nell`uomo, il farmaco deve essere usato durante la gravidanza solo se e` strettamentenecessario. A
LLATTAMENTO:
il verapamil viene secreto nel latte umano. A causa della possibilita`di effetti indesiderati dovuti al verapamil nei lattanti, bisogna sospendere l`allattamento durante
la somministrazione del verapamil.
EFFETTI SULLA CAPACITA` DI GUIDARE E SULL`USO DI MACCHINARI:
non sono mai stati segnalati effetti sulla capacita` di guidare e sull`uso di macchinari.
INTERAZIONI:
Digitale: l`impiego clinico del verapamil in pazienti digitalizzati ha dimostrato chel`associazione e` ben tollerata, se le dosi di digossina sono adeguatamente regolate. Il trattamento cronico con verapamil puo` aumentare i livelli di digossina nel siero del 50-75% durante laprima settimana di terapia, il che puo` provocare una tossicita` digitalica. Le dosi di mantenimento di digitale devono essere ridotte quando si somministra il verapamil e bisogna controllare ac-curatamente il paziente, per evitare una iper od ipodigitalizzazione. Ogni volta che si sospetta una iperdigitalizzazione, bisogna ridurre o sospendere temporaneamente la dose di digossina.Dopo la sospensione di verapamil il paziente deve essere riesaminato, per evitare una ipodigitalizzazione. Farmaci anti-ipertensivi: il verapamil somministrato contemporaneamente ad altrifarmaci anti-ipertensivi orali (per esempio: vasodilatatori, inibitori dell`enzima di conversione dell`angiotensina I, diuretici, beta-bloccanti) di solito ha un effetto additivo sull`abbassamentodella pressione arteriosa. I pazienti trattati con queste associazioni devono essere controllati adeguatamente. In uno studio la contemporanea somministrazione di verapamil e prazosina hadeterminato un`eccessiva caduta della pressione. Disopiramide: fino a quando non saranno ottenuti dati sulle possibili interazioni tra verapamil e disopiramide, la disopiramide non deve es-sere somministrata nelle 48 ore precedenti o 24 ore seguenti la somministrazione di verapamil. Nitrati: il verapamil e` stato somministrato in concomitanza con nitrati ad azione di breve e lungadurata, senza alcuna interazione farmacologica indesiderabile. Il profilo farmacologico di entrambi i farmaci e l`esperienza clinica indicano che le interazioni sono positive. Cimetidina: duesperimentazioni cliniche hanno dimostrato assenza di una significativa interazione con la cimetidina. Un terzo studio ha dimostrato che la cimetidina riduceva la clearance del verapamil edaumentava l`emivita di eliminazione. Litio: la terapia orale con il verapamil puo` provocare un abbassamento dei livelli serici di litio in pazienti che ricevono una terapia orale, stabile, cronica,con litio. Si puo` rendere necessaria una regolazione della dose di litio. Carbamazepina: la terapia con verapamil puo` aumentare le concentrazioni di carbamazepina durante la terapia di as-sociazione. Rifampicina: la terapia con rifampicina puo` ridurre notevolmente la biodisponibilita` del verapamil. Anestetici: i dati clinici e le sperimentazioni sull`animale indicano che il verapamilpuo` potenziare l`attivita` di bloccanti neuromuscolari e di anestetici da inalazione.
POSOLOGIA:
Il verapamil in capsule a rilascio prolungato semplifica la terapia a lungo termine inpazienti che necessitano di dosaggio pari o superiore a 240 mg/giorno. Nell`insufficienza coronarica di media gravita` e per la profilassi dei disturbi tachicardiaci, e` generalmente sufficientesomministrare 1 capsula da 120 mg alla mattina e 1 alla sera (240 mg/giorno). Se necessario, questa dose puo` essere aumentata a 2 capsule da 120 mg 2 volte al giorno (480 mg/giorno).La dose di Cardionorm 240 mg capsule a rilascio prolungato deve essere adattata al singolo paziente mediante titolazione ed il farmaco deve essere somministrato con il cibo. La dose gior-naliera abituale, nelle sperimentazioni cliniche, e` stata di 240 mg (1 capsula) somministrati per via orale una volta al giorno al mattino. Tuttavia possono essere somministrate dosi iniziali di120 mg al giorno in pazienti che potrebbero avere una maggiore risposta al verapamil (per esempio: persone anziane, di piccola corporatura, etc.). La determinazione della dose deve ba-sarsi sull`efficacia terapeutica e sugli effetti indesiderati che devono essere valutati circa 24 ore dopo la somministrazione del farmaco. Gli effetti anti-ipertensivi del verapamil sono evidenti en-tro la prima settimana di terapia. Se con 1 capsula non si ottiene una risposta adeguata, la dose puo` essere aumentata nel seguente modo: a) 240 mg ogni mattina piu` 120 mg ogni sera; b)240 mg ogni 12 ore.
SOVRADOSAGGIO:
Il trattamento del sovradosaggio deve essere di sostegno. La stimolazione beta-adrenergica o la somministrazione parenterale di soluzioni di calcio puo` aumentare il flusso di ioni calcio attraverso i canali lenti e questi metodi sono stati usati con successo nel trattamentodi un sovradosaggio volontario con verapamil. Reazioni ipotensive clinicamente significative o blocco AV di grado elevato devono essere trattati rispettivamente con vasopressori o "pacing"cardiaco. L`asistolia deve essere trattata con le misure consuete, fra cui la rianimazione cardiopolmonare.