CARBAMAZEPINA
CARBAMAZEPINA
RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO
1)
DENOMINAZIONE DELLA SPECIALITA` MEDICINALE:
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CARBAMAZEPINA TEVA
2) COMPOSIZIONE QUALITATiVA E QUANTITATIVA IN PRINCIPI ATTIVI ED
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ECCIPIENTI:
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Una compressa divisibile da 280 mg contiene 200 mg di
carbamazepina.
Per gli eccipienti vedere al punto "Lista degli eccipienti".
3)
FORMA FARMACEUTICA:
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Compresse divisibili.
4) PROPRIETA` FARMACOLOGICHE E TOSSICOLOGICHE, ED ELEMENTI DI
---------------------------------------------------------------
FARMACOCINETICA:
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PROPRIETA` FARMACODINAMICHE:
Categoria farmacoterapeutica: antiepilettici, derivati della
carbossamide, codice
ATC:
N03A F01
Carbamazepina e` un derivato della dibenzazepina dotato di
proprieta` antiepilettiche, neurotrope e psicotrope.
Si ritiene che ssa blocchi l`afflusso del calcio mediato dall`AMP
ciclico associato a rilascio del trasmettitore ed e` noto come
antagonista dei recettori adenosinici: entrambe queste azioni
potrebbero essere responsabili della sua azione antiepilettica.
Studi eseguiti sugli animali hanno dimostrato che essa ha effetti
inibitori sulle scariche ippocampali e che inibisce inoltre le
proiezioni reticolo-talamiche e talamocorticali che sono
interessate nelle convulsioni tonico-cloniche.
Gli antiepilettici hanno proprieta` stabilizzanti la membrana che
sono risultate utili nell`alleviare il dolore neurogeno,
specialmente nei casi in cui vi sia un elemento lancinante, come
nella nevralgia del trigemino.
I dati pubblicati dimostrano che la carbamazepina potrebbe essere
efficace nel trattare disturbi dell`affettivita`, come stati di
eccitazione maniacale nell`ambito di disturbi affettivi bipolari,
se somministrata come monoterapia o in associazione con
neurolettici, antidepressivi o litio.
PROPRIETA` FARMACOCINETICHE:
ASSORBIMENTO
Carbamazepina viene assorbita praticamente totalmente dopo
somministrazione in forma di compresse.
Le concentrazioni plasmatiche massime vengono raggiunge entro 12
ore dalla somministrazione di una dose singola (compresse).
Le convulsioni sono controllate a livelli plasmatici compresi fra
4 e 12 microg/ml. Livelli al di sopra di 20 microg/ml hanno
determinato un peggioramento dei sintomi. Il controllo del dolore
nelle nevralgie del trigemino e` stato efficace a livelli
plasmatici compresi fra 5 e 18 microg/ml. Gli effetti collaterali
iniziano ad apparire a livelli plasmatici superiori a 8-9
microg/ml.
DISTRIBUZIONE
Il tasso di legame della carbamazepina alle proteine plasmatiche
va dal 70% all`80%.
La concentrazione di sostanza immodificata nel SNC e nella saliva
rappresenta la porzione plasmatica non legata, cioe` il 20-30%
della concentrazione plasmatica totale. Nel latte materno la
concentrazione corrisponde al 25-60% della concentrazione
plasmatica totale. La carbamazepina attraversa la barriera
placentare. Inoltre, la percentuale non legata e` aumentata
durante la gravidanza.
Volume di distribuzione apparente: 0,8-1,5 l/kg.
METABOLISMO
Quasi tutto il principio attivo viene metabolizzato dal fegato. Il
metabolita principale e` la 10-11 -epossi-carbamazepina, che e`
farmacologicamente attiva. Il citocromo P4503A4 e` stato
identificato come il principale enzima responsabile della
formazione di questo metabolita. Il 10,11 -diolo inattivo
rappresenta lo stadio finale della biotrasformazione della
carbamazepina. Nei bambini l`elevato tasso di reattivita` del
metabolismo del farmaco puo` richiedere dosi piu` elevate (in
mg/kg di peso corporeo) di carbamazepina per mantenere le
concentrazioni terapeutiche.
ELIMINAZIONE
Solo circa l`1% della dose somministrata viene escreto nell`urina
in forma immodificata. Una parte maggiore viene escreta nell`urina
quasi interamente sotto forma dei suoi metaboliti, mentre una
parte viene escreta nelle feci.
Se usata in monoterapia, l`emivita di eliminazione del farmaco
immodificato nel plasma e` in media di circa 36 ore dopo una dose
singola, mentre, dopo somministrazione ripetuta, e` in media di
16-24 ore a seconda della durata del trattamento.
In pazienti che assumono altri farmaci antiepilettici,
contemporaneamente, che siano anche induttori enzimatici,
l`emivita della carbamazepina puo` essere diminuita.
POPOLAZIONE SPECIALE
La carbamazepina deve essere utilizzata con cautela in pazienti
con diminuita funzionalita` renale.
Nella malattia epatica avanzata, il metabolismo della
carbamazepina puo` essere alterato.
La farmacocinetica della carbamazepina e` inalterata nell`anziano,
ma il suo metabolismo puo` essere influenzato dalla disfunzione
epatica.
DATI PRECLINICI DI SICUREZZA:
Prove di mutagenicita` IN VITRO e IN VIVO con la carbamazepina non
hanno fornito alcuna indicazione di un suo potenziale effetto
mutageno. Uno studio di cancerogenicita` di due anni sui ratti ha
indicato una maggiore incidenza di epatomi nei ratti, ma non ci
sono evidenze circa l`importanza di tali osservazioni per l`uso
terapeutico della carbamazepina negli uomini.
5)
INFORMAZIONI CLINICHE:
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5.1)
INDICAZIONI TERAPEUTICHE:
EPILESSIA.
Adulti:
- sia come monoterapia che in associazione ad un altro trattamento
antiepilettico;
- trattamento dell`epilessia parziale: con o senza
generalizzazione secondaria;
- trattamento dell`epilessia generalizzata: convulsioni tonico-
cloniche.
Bambini:
- sia come monoterapia che in associazione ad un altro trattamento
antiepilettico;
- trattamento dell`epilessia parziale: con o senza
generalizzazione secondaria;
- trattamento dell`epilessia generalizza: convulsioni tonico-
cloniche.
La carbamazepina non e` efficace in caso di svenimento o di
convulsioni miocloniche.
Trattamento delle nevralgie del trigemino e del glossofaringeo.
Prevenzione delle recidive in caso di psicosi maniaco-depressiva
(specialmente in pazienti che presentino una resistenza relativa
al litio quanto il litio, e` controindicato o in caso di
intolleranza al litio).
5.2)
CONTROINDICAZIONI:
Ipersensibilita` al carbamazepina o a farmaci strutturalmente
affini (ad esempio antidepressivi triciclici) o a qualcuno degli
eccipienti.
Precedenti di ipoplasia midollare.
Anomalie nella conduzione atrioventricolare.
Porfiria intermittente acuta.
La carbamazepina non deve essere assunta insieme ad IMAO oppure
frapporre un intervallo di 14 giorni dalla sospensione della
terapia con IMAO.
5.3) EFFETTI INDESIDERATI (FREQUENZA E GRAVITA`):
I seguenti effetti indesiderati sembrano dipendere dalla dose
assunta, in particolare all`inizio della terapia, e possono
attenuarsi spontaneamente entro pochi giorni oppure mediante
riduzione temporanea del dosaggio:
vertigini, cefalea, atassia, torpore, diplopia, nausea, vomito.
- Effetti collaterali elencati in base agli organi coinvolti:
SNC/PSICHIATRICO
- Frequenti: vertigini, sonnolenza, sedazione, torpore,
stanchezza, atassia (disturbi atassici e cerebrali), cefalea
occasionale, confusione e agitazione in pazienti anziani.
- Effetti psicologici: occasionali: disturbi depressivi,
comportamento aggressivo, difficolta` a pensare, mancanza di
impulsi, allucinazioni, acufeni. Il trattamento con carbamazepina
puo` attivare una psicosi latente.
- Raro: movimenti involontari come tremori, tic o nistagmo. In
pazienti anziani o in pazienti con danni cerebrali possono
comparire disturbi discinetici quali discinesia orofacciale
(movimenti involontari del viso come smorfie) e disturbi
coreoatetosici.
- Casi isolati: disturbi della parola, parestesie, debolezza
muscolare, nevrite periferica, paresi delle gambe, disturbo del
gusto e iperacusia. La maggior parte di questi effetti scompare
nei primi 8-14 giorni di trattamento sia spontaneamente che dopo
una riduzione transitoria del dosaggio.
Per questa ragione e` necessario iniziare il trattamento con un
dosaggio basso che viene poi gradatamente aumentato.
OCCHI
Casi isolati: congiuntivite.
- Raro: disturbi visivi transitori come disturbi
dell`accomodazione, diplopia, nistagmo, opacita` del cristallino.
SISTEMA MUSCOLO-SCHELETRICO
- Casi isolati: artralgia, dolori o crampi muscolari.
PELLE E MUCOSE
- Da occasionali a frequenti: sono state segnalate reazioni
cutanee allergiche con o senza febbre, ad esempio orticaria,
prurito, casi isolati di alterazioni della pigmentazione cutanea,
acne, sudorazione, irsutismo, dermatite esfoliativa, eritrodermia,
sindrome di Lyell, fotosensibilita`, eritema essudativo multiforme
e nodoso, sindrome di Stevens-Johnson, porpora, lupus eritematoso
disseminato.
Occasionalmente o raramente sono comparse alopecia, diaforesi e
vasculite.
SISTEMA SANGUIGNO E LINFATICO
- Da occasionale a frequente: alterazioni della crasi ematica,
cioe` leucocitosi, eosinofilia, leucopenia e trombocitopenia.
Secondo i dati della letteratura, il disturbo piu` frequente e` la
leucopenia benigna, nel 10% dei casi e` di natura transitoria e
nel 2% dei casi e` persistente.
Sono stati segnalati casi isolati di alterazione della crasi
ematica perfino con pericolo di vita, cioe` agranulocitosi, anemia
aplastica e altre forme di anemia (emolitica, megaloblastica),
aplasia eritrocitaria pura, porfiria intermittente acuta,
reticolocitosi, carenza di acido folico e linfoadenopatia,
ingrossamento della milza.
TRATTO GASTROINTESTINALE
- Occasionale: perdita dell`appetito, secchezza delle fauci,
nausea, vomito.
- Raro: diarrea, stitichezza.
- Casi isolati: dolore addominale, stomatite, gengivite, glossite.
Questi effetti di solito scompaiono nei primi 8-14 giorni di
trattamento sia spontaneamente che dopo una riduzione transitoria
del dosaggio (dosaggio ridotto iniziale).
Molto raramente la carbamazepina puo` indurre pancreatite.
FEGATO E COLECISTI
- Frequente: aumento delle gamma-GT (a causa dell`induzione degli
enzimi epatici), di solito non clinicamente rilevante.
Occasionale: aumento della fosfatasi alcalina, raramente delle
transaminasi. Raro: ittero. Casi isolati di epatite (colestatica,
epatocellulare, granulomatosa, di tipo misto).
SISTEMA ENDOCRINO E METABOLISMO
- Occasionale: ridotta osmolarita` del plasma a causa di un
effetto simile a quello dell`ormone antidiuretico (ADH), che
determina, in casi isolati, intossicazione da acqua accompagnata
da letargia, vomito, cefalea, confusione mentale, anormalita`
neurologiche.
- Casi isolati: aumento dei livelli di colesterolo, compreso il
colesterolo HDL, e dei trigliceridi. Carbamazepina puo` aumentare
il metabolismo del 25-OH-colecalciferolo che determina una
diminuzione di calcio che raramente provoca osteomalacia.
- Raro: ginecomastia e galattorrea.
- Test anormali della funzione tiroidea: diminuzione della L-
tiroxina (FT4, T4, T3) e aumento di TSH, solitamente senza
manifestazioni cliniche.
Sono stati segnalati due casi di porfiria acuta intermittente.
TRATTO RESPIRATORIO
Casi isolati di reazioni di ipersensibilita` polmonare con febbre,
dispnea, polmonite (alveolite), fibrosi polmonare.
TRATTO UROGENITALE
- Raro: alterazione renale, ad esempio proteinuria, ematuria,
oliguria, casi isolati di insufficienza renale, probabilmente
dovuti all`effetto antidiuretico di carbamazepina, inoltre altri
disturbi della minzione, come disuria, frequenza minzionale e
ritenzione di urina.
Casi isolati di disfunzione sessuale, come impotenza, diminuzione
della libido, alterata fertilita` maschile, nefrite interstiziale
e aumento dell`azotemia.
SISTEMA CARDIOVASCOLARE
- Casi isolati: bradicardia, aritmie cardiache e peggioramento
delle arteriopatie coronariche in particolare in pazienti anziani
o in pazienti con noto disturbo della funzione cardiaca.
Raramente e` stato osservato un blocco A-V in casi isolati con
sincope e ipertensione o ipotensione. Dosi elevate di
carbamazepina in particolare possono determinare una caduta della
pressione arteriosa. Sono state segnalate tromboflebiti e
tromboembolie.
REAZIONI DI IPERSENSIBILITA`
- Raro: disturbo da ipersensibilita` multiorganica e ritardata con
febbre, eruzioni cutanee, vasculite, gonfiore dei linfonodi,
dolore alle articolazioni (artralgia), leucopenia, eosinofilia,
ingrossamento del fegato e della milza o alterazione delle prove
di funzionalita` epatica che si verificano in diverse
associazioni. Possono essere interessati anche altri organi come
polmoni, reni, pancreas e muscolatura cardiaca.
Sono stati osservati casi isolati di reazione allergica acuta
generalizzata e di meningite asettica con mioclono ed eosinofilia.
5.4)
SPECIALI PRECAUZIONI PER L`USO:
Carbamazepina puo` essere utilizzata solo dopo attenta valutazione
del rischio/beneficio e con particolare attenzione in caso di:
- disturbi ematologici
- alterazioni del metabolismo del sodio
- grave disfunzione cardiaca, epatica e renale
- gravidanza e allattamento
AVVERTENZE
Se si verificano reazioni quali febbre, mal di gola, eruzioni
cutanee, ulcerazioni buccali, fragilita` capillare, petecchie o
emorragie purpuree, nausea, ingiallimento cutaneo e ingrossamento
del fegato, si deve consigliare al paziente di consultare
immediatamente il medico curante.
E` necessario un attento monitoraggio in caso di pazienti con
gravi malattie cardiovascolari o danni renali e nei pazienti
anziani. La posologia deve essere adattata su base individuale.
la carbamazepina puo` scatenare o esacerbare episodi di assenza, e
quindi non deve essere somministrata in pazienti che presentino
tali caratteristiche.
L`introduzione di un farmaco antiepilettico puo` raramente essere
seguita da una recrudescenza delle crisi o dalla comparsa di un
nuovo tipo di crisi. Questo e` indipendente da quanto osservabile
in alcune forme di epilessia.
Per quanto riguarda la carbamazepina, le cause di questi
aggravamenti possono essere: scelta di un farmaco non adatto alle
crisi o alla sindrome epilettica del paziente, modifica di un
trattamento antiepilettico concomitante o interazione
farmacocinetica con il trattamento stesso, tossicita` o
sovradosaggio. In mancanza di altre spiegazioni plausibili, si
puo` essere in presenza di una reazione paradossa.
In pazienti anziani dosi elevate di carbamazepina possono
comportare l`attivazione di psicosi latenti e possibili agitazione
o confusione.
La carbamazepina puo` ridurre l`efficacia dei contraccettivi
orali.
A causa della presenza di lattosio, questo farmaco e`
controindicato nella galattosemia congenita, nella sindrome da
malassorbimento di glucosio e galattosio o nell`insufficienza da
lattasi.
PRECAUZIONI PER L`USO
I pazienti affetti da glaucoma devono essere informati circa i
possibili rischi associati alla debole azione anticolinergica di
carbamazepina. La pressione endo-oculare di questi pazienti deve
essere controllata regolarmente.
Un attento monitoraggio e` richiesto anche in caso di ritenzione
urinaria.
I pazienti devono essere sottoposti ad esami ematologici e tests
di valutazione della funzionalita` epatica prima di iniziare il
trattamento, una volta al mese nei primi cinque mesi,
successivamente 2-4 volte all`anno, o alla comparsa di segni
clinici di tossicita`.
Spesso durante il trattamento con carbamazepina si osserva una
moderata diminuzione del numero di leucociti o di piastrine ma,
solitamente, e` transitoria.
La carbamazepina deve essere sospesa in caso di gravi reazioni
dermatologiche (compresa la sindrome di Lyell (necrolisi
epidermica tossica) e la sindrome di Stevens-Johnson), gravi
reazioni da ipersensibilita`, alterazione della funzionalita`
epatica o grave modificazione della crasi ematica (leucopenia,
trombocitopenia) accompagnata da manifestazioni cliniche.
Si deve evitare l`assunzione di alcool, in quanto la carbamazepina
ne potenzia l`effetto.
L`improvvisa interruzione di carbamazepina puo` scatenare crisi. A
seconda dei casi, puo` rendersi necessario un trattamento
transitorio con un farmaco epilettico a rapido effetto.
5.2)
USO IN CASO DI GRAVIDANZA E DI ALLATTAMENTO:
GRAVIDANZA
Rischio correlato all`epilessia e ai farmaci antiepilettici in
generale:
E` stato dimostrato che nei figli di donne epilettiche la
prevalenza di malformazioni e` 2-3 volte superiore alla
percentuale di circa il 3% riscontrata nella popolazione generale.
Nelle pazienti sottoposte a trattamento e` stato osservato un
aumento di malformazioni in seguito a politerapia, ma non e` stata
ancora chiarita la misura in cui il trattamento e/o la malattia
siano rispettivamente responsabili di queste manifestazioni.
Le malformazioni piu` frequentemente riscontrate sono difetti
della fusione labiale e malformazioni cardiovascolari.
Rischio legato a carbamazepina:
Il farmaco si e` dimostrato tetarogeno negli animali.
Per quanto riguarda le donne sottoposte a trattamento con
carbamazepina nel primo trimestre di gravidanza nei diversi studi
prospettici, il numero e` ancora troppo limitato per stabilire se
questo rischio di malformazione sia reale.
Tuttavia alcuni studi suggeriscono la possibilita` di un aumento
delle anomalie della chiusura del tubo neurale (spina bifida,
mielomeningocele), malformazioni per le quali e` possibile una
diagnosi prenatale.
ATTENZIONE:
Carbamazepina puo` essere utilizzata durante la gravidanza solo
dopo attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio. Le donne
in eta` feconda devono essere avvertite della necessita` di
pianificare e monitorare la gravidanza.
Se una donna e` gravida o prevede di restare incinta si deve
riconsiderare la necessita` del trattamento in caso di epilessia
e, se possibile, prescrivere carbamazepina in monoterapia, almeno
all`inizio del primo trimestre di gravidanza.
Durante la gravidanza non deve essere interrotto il trattamento
antiepilettico efficace con carbamazepina, poiche` l`aggravamento
della malattia e` dannoso sia per la madre che per il feto.
Controllo e prevenzione: la prevenzione di anomalie del tubo
neurale dovute ad acido folico in donne gravide trattate con
carbamazepina non e` pienamente dimostrata al momento attuale;
tuttavia, tenendo conto del fatto che una carenza di acido folico
dovuta all`induzione enzimatica provocata dalla carbamazepina puo`
essere un fattore che contribuisce a malformazioni fetali, puo`
essere utile assumere l`acido folico prima (due mesi) e durante la
gravidanza.
Una diagnosi prenatale specifica puo` essere consigliata anche a
donne con un trattamento supplementare di acido folico.
NEL NEONATO:
Gli induttori enzimatici hanno provocato:
- Occasionalmente: disturbi emorragici che si sono verificati
nelle prime 24 ore di vita di un bambino la cui madre e` stata
sottoposta a trattamento. La prevenzione mediante vitamina K1
orale somministrata alla madre un mese prima del parto e una dose
adattata e somministrata al neonato al momento del parto risultano
apparentemente efficaci.
- Raramente: problemi con il metabolismo fosfocalcico e la
mineralizzazione ossea, che possono essere prevenuti solo mediante
un`integrazione di vitamina D durante il terzo trimestre di
gravidanza.
ALLATTAMENTO
Carbamazepina e il suo metabolita principale, carbamazepina-
epossido, sono entrambi presenti nel latte materno in
concentrazioni di circa il 25-60% della concentrazione plasmatica
totale. L`allattamento al seno non e` controindicato, perche` la
quantita` di farmaco ingerita dal lattante e` insufficiente (max.
10%) a provocare effetti farmacologici avversi.
Tuttavia, come avviene con tutti i farmaci, i vantaggi
dell`allattamento devono essere considerati in base alla
possibilita` remota che si verifichi un effetto avverso nel
neonato. E` necessario valutare se sospendere l`allattamento o il
farmaco, considerando l`importanza del farmaco per la madre.
L`allattamento deve essere sospeso se l`aumento di peso del
bambino e` insufficiente oppure se appaiono segni di sedazione.
5.6)
INTERAZIONI MEDICAMENTOSE E ALTRE:
Gli IMAO (inibitori della mono-aminoossidasi) sono strutturalmente
correlati agli antidepressivi triciclici e quindi non devono
essere somministrati contemporaneamente alla carbamazepina. Gli
IMAO devono essere sospesi almeno due settimane prima di iniziare
la terapia con carbamazepina.
Alterazione (diminuzione) dei livelli plasmatici di altri farmaci:
Carbamazepina e` un forte induttore di numerosi enzimi epatici che
metabolizzano i farmaci. La somministrazione concomitante di
carbamazepina puo` aumentare il metabolismo e quindi diminuire le
concentrazioni plasmatiche di vari farmaci che vengono eliminati
mediante metabolismo.
Quindi l`utilizzo concomitante di carbamazepina con le seguenti
sostanze puo` richiedere un aggiustamento del dosaggio tale da
assicurare la necessaria risposta clinica specialmente all`inizio
o alla sospensione del trattamento con carbamazepina:
clobazam, conazepam, etosuccimide, primidone, tiagabina, acido
valproico, lamotrigina, alprazolam, corticosteroidi (ad esempio
prednisolone, desametasone), ciclosporine, digossina, tetracicline
(ad esempio doxiciclina), felodipina, aloperidolo, imipramina ed
altri neurolettici, metadone, tramadolo, teofillina,
diidropiridina, idrochinidina, chinidina (monitoraggio delle
condizioni cliniche, ECG e concentrazione plasmatica);
anticoagulanti, come warfarin, fenprocumone, dicumarolo,
contraccettivi ormonali, fenotoina (anche se talvolta i livelli di
fenitoina possono aumentare), progabide, saquinavir (rischio di
ridotta efficacia).
In donne che assumono contraccettivi orali possono comparire
improvvisamente emorragie o sanguinamento intermestruali a causa
della diminuzione dell`attivita` del contraccettivo. Le pazienti
devono assumere un farmaco contenente piu` di 50 microg di
estrogeno oppure ricorrere ad un metodo di contraccezione non
ormonale alternativo.
EFFETTI DI ALTRI FARMACI SULLA CARBAMAZEPINA
Altri induttori enzimatici come fenobarbitone, fenitoina,
primidone, felbamato (circa il 25%), acido valproico, teofillina
possono diminuire il livello plasmatico di carbamazepina.
Invece il livello plasmatico della carbamazepina-epossido attivo
puo` essere aumentato dall`acido valproico, dal felbamato (circa
il 50%) e dal primidone.
A causa di potenziali interazioni durante la terapia combinata
dell`epilessia e` necessario controllare i livelli plasmatici e
regolare la posologia di conseguenza.
AUMENTO DELLA CONCENTRAZIONE PLASMATICA DI CARBAMAZEPINA:
Le concentrazioni plasmatiche di carbamazepina possono essere
aumentate dagli inibitori del CYP3A4 (antimicotici azolici,
antibiotici macrolidi (ad esempio claritromicina, eritromicina,
iosamicina), isoniazide, calcio-antagonosti (ad esempio verapamil,
diltiazem), acetazolamide, destropropossifene, propossifene,
inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI), ed
esempio citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina (puo`
essere indotta una sindrome serotoninica tossica); viloxazina,
danazolo, antimicotici di tipo azolico, ad esempio itraconazolo,
ketoconazolo, fluconazolo; nicotinamide (a dosi elevate negli
adulti) e probabilmente anche la cimetidina e la desipramina.
L`aumento dei livelli plasmatici di carbamazepina puo` determinare
i sintomi elencati nel paragrafo "Effetti indesiderati" (ad
esempio vertigine, stanchezza, andatura instabile, diplopia). Se
appaiono questi sintomi controllare il livello plasmatico di
carbamazepina e, se necessario, ridurre il dosaggio.
ALTRE INTERAZIONI:
L`utilizzo concomitante di carbamazepina e di neurolettici o di
metoclopramide puo` aumentare la comparsa di effetti collaterali
neurologici.
La somministrazione concomitante di litio e carbamazepina puo`
aumentare gli effetti neurotossici (vedere anche il paragrafo
"Posologia e modo di somministrazione"). Possono apparire i
seguenti sintomi neurotossici: andatura instabile, atassia,
nistagmo orizzontale, aumento dei riflessi muscolari involontari,
spasmi muscolari.
La carbamazepina puo` aumentare la tossicita` epatica di
isoniazide.
L`associazione di carbamazepina e diuretici come idroclorotiazide
e furosemide puo` provocare iponatriemia.
L`attivita` antidiuretica della desmopressina puo` essere
aumentata dal trattamento concomitante con carbamazepina. Sono
necessari un monitoraggio biologico e un adeguamento della
posologia di desmopressina.
La carbamazepina puo` ridurre l`attivita` di miolitici come il
pancuronio, pertanto e` possibile una rapida ripresa dal blocco
neuromuscolare. Tenere quindi sotto controllo i pazienti e, se
necessario, aumentare la dose di miolitico.
I livelli plasmatici di carbamazepina deono essere controllati
durante il trattamento concomitante con isotretinoina (trattamento
dell`acne), in quando e` stato segnalato che questo farmaco altera
in maniera imprevedibile la biodisponibilita` di carbamazepina e
del suo metabolita attivo.
Sembra che la carbamazepina aumenti l`eliminazione degli ormoni
tiroidei e quindi il fabbisogno ormonale di pazienti ipotiroidei.
Pertanto in pazienti in terapia sostitutiva con ormoni tiroidei e`
necessario eseguire un test della tiroide all`inizio e alla
sospensione del trattamento con carbamazepina.
Puo` essere necessario un aggiustamento del dosaggio dell`ormone
tiroideo.
L`alcool puo` aumentare gli effetti collaterali di carbamazepina
sul SNC. I pazienti devono quindi astenersi dal consumare alcolici
durante il trattamento.
5.7) POSOLOGIA E MODO DI SOMMINISTRAZIONE PER ADULTI E, QUALORA
NECESSARIO,
PER BAMBINI:
La posologia deve essere rigorosamente adattata a ciascun paziente
a seconda delle risposta clinica e il farmaco deve essere
somministrato in due o tre dosi giornaliere.
Le compresse devono essere ingerite con un po` d`acqua durante o
dopo i pasti.
Il trattamento deve iniziare utilizzando un basso dosaggio, ed
essere adattato a livello individuale, a seconda del tipo e della
gravita` dei sintomi.
la dose deve essere poi lentamente aumentata fino ad ottenere la
dose di mantenimento ottimale per il paziente.
Il dosaggio richiesto da alcuni pazienti puo` differire
sostanzialmente da quello iniziale e di mantenimento raccomandati,
indicati di seguito, a causa dell`aumento del metabolismo
provocato dall`autoinduzione di enzimi epatici o da interazioni
farmacologiche durante la terapia combinata.
Il farmaco non deve essere somministrato ad una concentrazione
superiore a 200 mg/die a bambini di eta` inferiore a 3 anni o,
piu` generalmente, non deve essere somministrato in dose elevata
senza aver studiato prima la tollerabilita` individuale.
In pazienti con gravi malattie cardiovascolari, disfunzione
epatica o danno renale e negli anziani, puo` essere sufficiente
una dose ridotta.
EPILESSIA
Quando possibile, si consiglia una monoterapia antiepilettica.
Il trattamento antiepilettico deve essere somministrato
quotidianamente per un lungo periodo di tempo, che, in alcuni
casi, puo` essere indefinito.
La possibilita` di dividere le compresse da 200 mg, fa si` che il
trattamento possa essere instaurato progressivamente in un periodo
compreso tra 2 e 5 giorni, in modo da poter raggiungere il
dosaggio ottimale in circa 2 settimane.
Queste compresse non sono adatte a bambini al di sotto dei 6 anni
(rischio di aspirazione). Per bambini di eta` inferiore ai 6 anni
esistono forme farmaceutiche piu` appropriate.
DOSE INIZIALE DOSE DI MANTENIMENTO
Adulti 100-200 mg una o 400-600 mg al mattino
due volte al giorno e alla sera
Bambini 6-10 anni 100 mg una volta 100-200 mg al mattino
al giorno e 100-400 mg alla sera
Bambini 10-15 anni 100 mg una volta 200-400 mg al mattino
al giorno e 400-600 mg alla sera
Le dosi devono essere stabilite in base al controllo delle crisi
ed allo sviluppo di un`eventuale intolleranza clinica.
I livelli plasmatici sono indicativi per capire se il paziente si
trova dentro o fuori il range terapeutico, e potere cosi`
eventualmente spiegare il mancato controllo delle crisi o
l`insorgenza di eventi avversi. Cio` puo` risultare
particolarmente utile se ci si avvale di una terapia combinata. I
livelli plasmatici terapeutici di carbamazepina sono tipicamente
compresi fra 4 e 13 microg/ml: cio` corrisponde ad una dose di
400-1.200 mg/die.
In alcuni pazienti puo` essere necessario aumentare la dose
giornaliera complessiva, specialmente se il farmaco viene
utilizzato insieme ad altri antiepilettici.
Puo` essere necessaria una dose giornaliera massima di 1.600-2.000
mg.
La prescrizione di carbamazepina richiede un monitoraggio regolare
(vedere il punto "Speciali avvertenze e precauzioni per l`uso").
Quando la carbamazepina sostituisce un altro farmaco o si rende
necessario un cambiamento di terapia con un altro farmaco
antiepilettico, tale sostituzione deve procedere gradualmente.
NEVRALGIA DEL TRIGEMINO E DEL GLOSSOFARINGEO
La posologia iniziale e` di 200-400 mg/die.
Il dosaggio deve essere aumentato fino alla scomparsa del dolore.
Generalmente e` sufficiente una dose di 600-800 mg/die. La dose
massima consentita e` di 1.600 mg/die.
Il dosaggio deve essere poi progressivamente ridotto, fino a
raggiungere quello minimo piu` efficace.
Se non si verifica alcuna recidiva di dolore, e` possibile
sospendere il trattamento dopo alcune settimane.
PSICHIATRIA
Prevenzione delle recidive di psicosi maniaco-depressive:
La posologia iniziale e` di 100-400 mg/die in dosi frazionate. Le
dosi di mantenimento abituali sono di 400-600 mg/die, in dosi
frazionate, aumentate gradualmente fino a quando i sintomi non
sono controllati, oppure fino a raggiungere un totale di 800 mg in
dosi frazionate. La dose massima consentita e` di 1.600 mg/die.
La prevenzione delle recidive di psicosi maniaco-depressive e` un
trattamento a lungo termine.
Se in casi eccezionali si utilizza la carbamazepina in
associazione con che non possono essere controllate solo con il
litio, e` necessario mantenere il livello plasmatico di
carbamazepina al di sotto di 8 microg/ml e il litio ad una bassa
dose terapeutica (0,3-0,8 mEq/l), allo scopo di prevenire
un`interazione farmacologica.
La mancanza di una pronta reazione sembra manifestarsi, in
particolare, in presenza di terapia associata al litio.
5.8) SOVRADOSAGGIO (SINTOMI, SOCCORSI DI URGENZA, ANTIDOTI):
Un sovradosaggio di carbamazepina e` stato riscontrato solo con
dosi molto elevate (4-20 g). I livelli plasmatici erano sempre
superiori a 20 microg/ml. Un livello plasmatico di 38 microg/ml
non e` stato letale per il paziente. Nella letteratura sono stati
riportati casi letali di sovradosaggio di carbamazepina.
- Sintomi:
Segni e sintomi di sovradosaggio interessano il sistema nervoso
centrale, il sistema cardiovascolare o il sistema respiratorio.
- Sistema nervoso centrale: depressione del SNC, disorientamento,
sonnolenza, agitazione, allucinazioni, coma; visione offuscata,
disturbo della parola, disartria, nistagmo, atassia, discinesia,
inizialmente iperreflessia, in seguito iporeflessia; convulsioni,
disturbi psicomotori, mioclono, ipotermina.
- Sistema respiratorio: depressione respiratoria, edema polmonare.
- Sistema gastrointestinale: vomito, ritardato svuotamento
gastrico, ridotta motilita` intestinale.
- Funzione renale: ritenzione di urina, oliguria o anuria;
ritenzione di liquidi, intossicazione d`acqua dovuta all`effetto
della carbamazepina simile a quello dell`ADH.
- Test di laboratorio: iponatriemia, possibile acidosi metabolica,
possibile iperglicemia, aumento della creatinfosfochinasi
muscolare.
TRATTAMENTO DEI SINTOMI
Non esiste alcun antidoto specifico per il sovradosaggio di
carbamazepina.
Il trattamento dei sintomi dovuti a sovradosaggio varia a seconda
delle condizioni del paziente. Cio` comporta il ricovero in
ospedale, la misurazione dei livelli plasmatici per confermare
l`avvelenamento da carbamazepina e per accertare l`entita` del
sovradosaggio. Svuotamento gastrico, lavanda gastrica e
somministrazione di carbone vegetale attivato. Assistenza medica
di sostegno in unita` di terapia intensiva con monitoraggio
cardiaco e accurata correzione dello squilibrio elettrolitico, se
necessario.
RACCOMANDAZIONI SPECIALI
- Ipotensione: somministrare dopamina o dobutamina e.v. Disturbi
del ritmo cardiaco: devono essere trattati caso per caso.
- Convulsioni: somministrare una benzodiazepina (ad esempio
diazepam) o un altro anticonvulsivante, ad esempio fenobarbitone
(con cautela a causa dell`aumento della depressione respiratoria)
o paraldeide.
- Iponatriemia (intossicazione da acqua): restrizione dei liquidi
e infusione endovenosa lenta accurata di NaCl allo 0,9%. Queste
misure possono essere utili nel prevenire un danno cerebrale.
Raccomandabile l`emoperfusione di carbone vegetale attivato. E`
stato segnalato che la diuresi forzata, l`emodialisi e la dialisi
peritoneale non sono efficaci.
5.10)
EFFETTI SULLA CAPACITA` DI GUIDARE E SULL`USO DI MACCHINE:
Il prodotto ha una notevole influenza sulla capacita` di reazione
del paziente, specialmente nelle prime fasi di trattamento.
L`elevato dosaggio o l`utilizzo di carbamazepina in associazione
con altri farmaci ad azione centrale o insieme al consumo di
alcool possono aumentare tale condizione. E` necessario avvisare i
pazienti dei possibili pericoli durante la guida di autoveicoli o
l`utilizzo di macchinari. Vedere anche i punti "Posologia e modo
di somministrazione" e "Interazioni" (associazione con il litio).
6)
INFORMAZIONI FARMACEUTICHE:
--------------------------
LISTA DEGLI ECCIPIENTI:
lattosio monoidrato, amidoglicolato di sodio (patata), glicerol-
etilcellulosa, silice anidra colloidale, magnesio stearato.
6.1)
INCOMPATIBILITA`:
Non si applica.
6.2)
DURATA DI STABILITA` A CONFEZIONAMENTO INTEGRO:
3 anni.
6.3)
SPECIALI PRECAUZIONI PER LA CONSERVAZIONE:
Nessuna in particolare.
6.4) NATURA DEL CONTENITORE,
CONFEZIONI E RELATIVI PREZZI:
50 compresse in blister di alluminio di PVC/PVdC.
ISTRUZIONI PER L`USO:
Nessuna in particolare.
6.5) NOME O RAGIONE SOCIALE E DOMICILIO, OPPURE SEDE SOCIALE DEL
TITOLARE DELL`AUTORIZZAZIONE ALL`IMMISSIONE SUL MERCATO:
TEVA PHARMA ITALIA S.r.l.
Viale G. Richard, 7 - 20143 Milano.
6.6)
NUMERO DI REGISTRAZIONE E DATA DI PRIMA COMMERCIALIZZAZIONE:
Carbamazepina Teva - 50 compresse 200 mg AIC n. 034865028
6.7) EVENTUALE TABELLA DI APPARTENENZA SECONDO IL DPR 309/
90:
Sostanza non soggetta al D.P.R. 309/90.
6.8)
REGIME DI DISPENSAZIONE AL PUBBLICO:
Da vendersi dietro presentazione di ricetta medica.
DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE O RINNOVO:
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11/10/2000
DATA DI REVISIONE DEL TESTO:
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Settembre 2000.
(GIOFIL NOVEMBRE 2001)