CARBAMAZEPINARATIOPHARM
RATIOPHARM ITALIA SrlPRINCIPIO ATTIVO:
Carbamazepina
ECCIPIENTI:
Cellulosa microcristallina, sodio carbossimetilcellulosa, silice colloidale biossido,magnesio stearato.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Antiepilettici, derivati della carbossamide.
INDICAZIONI:
Epilessie (psicomotorie o temporali, grande male, forme miste, crisi focali). Ne-vralgie essenziali del trigemino. Mania. Di norma Carbamazepina-ratiopharm non agisce sul
piccolo male (assenze). In qualche caso e` stata riferita una occasionale intensificazione degliaccessi in pazienti affetti da forme di assenza atipica.
CONTROINDICAZIONI:
Ipersensibilita` verso i componenti o ad antidepressivi triciclici. Anomalienella conduzione atrioventricolare. Precedenti di depressione midollare o di porfiria intermittente. Si eviti assolutamente la contemporanea somministrazione di inibitori delle monoaminossi-dasi (IMAO); frapporre un intervallo di almeno 15 giorni dopo una terapia con IMAO prima di iniziare la somministrazione di Carbamazepina. Generalmente controindicato in gravidanza e al-lattamento.
EFFETTI INDESIDERATI:
Carbamazepina e` generalmente ben tollerata purche` vengano rispettate le di-rettive posologiche. Talvolta, soprattutto all`inizio del trattamento con Carbamazepina, o se la dose iniziale e` troppo alta, o nei pazienti anziani, si possono verificare effetti collaterali a caricodel SNC, del tratto gastrointestinale e raramente reazioni cutanee. Gli effetti collaterali correlati alla dose solitamente scompaiono in pochi giorni, spontaneamente o dopo temporanea riduzio-ne del dosaggio. Gli effetti collaterali sul SNC possono essere espressione di un sovradosaggio o di fluttuazioni significative dei livelli plasmatici. In questi casi si suggerisce di controllare i li-velli plasmatici e di abbassare la dose giornaliera e/o di suddividerla in 3-4 dosaggi. Si possono verificare i seguenti effetti indesiderati: Neurologici: vertigini, atassia, sonnolenza, affaticamen-to; occasionalmente cefalea, diplopia, disturbi dell`accomodazione; raramente movimenti anormali involontari dei segmenti scheletrici, nistagmo; in casi isolati disturbi oculomotori e dellaparola, neuriti periferiche, parestesie, debolezza muscolare e sintomi paretici. Psichiatrici: in casi isolati allucinazioni (visive o acustiche), depressione, perdita di appetito, agitazione, com-portamento aggressivo, confusione, attivazione di psicosi. Cutanei: occasionalmente occorrono reazioni allergiche tipo orticaria, che possono talvolta essere importanti. Raramente,dermatite esfoliativa, eritrodermia, sindrome di Steven-Johnson e lupus eritematosus simile. In casi isolati si puo` verificare alterazione della pigmentazione cutanea, porpora, prurito, acne, su-dorazione, perdita dei capelli, necrolisi epidermica tossica, fotosensibilita`, eritema multiforme e nodoso. Ematici: leucopenia, eosinofilia occasionale, trombocitopenia, leucocitosi, linfoade-nopatia; casi isolati di agranulocitosi, anemia aplastica, aplasia dei globuli rossi, anemia megaloblastica, porfiria intermittente acuta, reticolocitosi, carenza di acido folico, possibilita` dianemia emolitica. Epatici: si sono verificati innalzamento delle gamma-GT, clinicamente irrilevanti; occasionalmente innalzamento della fosfatasi alcalina, raramente delle transaminasi; ra-ramente ittero, epatiti colestatiche, parenchimali o di tipo misto; in casi isolati epatiti granulomatose. Tratto gastrointestinale: nausea, vomito; occasionalmente secchezza delle fau-ci; raramente diarrea o costipazione e in casi isolati dolori addominali, glossiti, stomatiti. Reazioni di ipersensibilita
`:
raramente febbre, rash cutanei, vasculiti, linfoadenopatia, disturbilinfoma simili, artralgia, leucopenia, eosinofilia, epato-splenomegalia e alterazione dei tests di funzionalita` epatica; meningite asettica con mioclono, eosinofilia periferica, reazioni anafilatti-che. Si consiglia l`interruzione del trattamento qualora si verificassero tali reazioni di ipersensibilita`. Sistema cardiovascolare: raramente si presentano disturbi della conduzione cardiaca. Incasi isolati bradicardia, aritmia, blocco A-V con sincope, collasso, insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione o ipotensione, aggravamento della arteriopatia coronarica, tromboflebite,tromboembolia. Sistema endocrino e metabolico: occasionalmente edema, ritenzione idrica, aumento del peso corporeo, iponatriemia e riduzione dell`osmolarita` plasmatica dovuta adun`azione simile all`ADH, che puo` portare in casi isolati ad intossicazioni da acqua accompagnata da vomito, letargia, cefalea, confusione mentale. Attenzione nel distinguere la confusione,vertigini, nausea e cefalea indotti dall`intossicazione da acqua dagli effetti indesiderati relativi al SNC od a quello gastrointestinale. In casi isolati ginecomastia e galattorrea, alterazione dei pa-rametri funzionali della tiroide, disturbi del metabolismo osseo, che possono portare all`osteomalacia, livelli elevati di colesterolo e trigliceridi. Sistema urogenitale: in casi isolati possonooccorrere nefriti interstiziali e disturbi renali, cosi` come segni di disfunzione renale, pollachiuria, ritenzione urinaria, disturbi sessuali, impotenza. Organi di senso: in casi isolati alterazione delgusto, congiuntiviti, opacita` del cristallino, iperacusia, tinnito. Sistema muscolo-scheletrico: in casi isolati artralgia, dolori muscolari o crampi. Tratto respiratorio: in casi isolati ipersensibilita`polmonare caratterizzata da febbre, dispnea, polmonite.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
La terapia deve essere condotta sotto controllo medico. Sono stati ri-portati casi di anemia aplastica e agranulocitosi associati all`uso di Carbamazepina. E` stato valutato un rischio di circa 4,7 persone per milione ogni anno per l`agranulocitosi e di 2 personeper milione ogni anno per l`anemia aplastica. Nel corso del trattamento con Carbamazepina si puo` verificare una diminuzione temporanea o persistente del numero delle piastrine e globulibianchi. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, questi effetti sono temporanei e non sono segnali di inizio di anemia aplastica o di agranulocitosi. Tuttavia, si consiglia un esame completo delsangue, incluse piastrine, reticolociti e ferro sierico. Alcune autorita` sanitarie, come linee guida, suggeriscono di eseguire le analisi del sangue una volta la settimana durante il primo mese ditrattamento, mensilmente per i successivi 5 mesi, quindi 2-4 volte all`anno. Se durante il trattamento si osservano valori decisamente bassi di globuli bianchi o piastrine, devono essere tenutisotto stretto controllo i parametri ematici del paziente. Carbamazepina deve essere sospesa al comparire di una depressione midollare. Se compaiono sintomi gravi di reazioni cutanee, es.sindrome di Steven-Johnson, sindrome di Lyell, il trattamento deve essere sospeso immediatamente. Carbamazepina deve essere utilizzata con cautela in pazienti con attacchi misti, cheincludono anche assenze atipiche, dal momento che, in questi casi, all`uso e` stato associato un aumento della frequenza di comparsa di convulsioni generalizzate. In caso di peggioramentodegli attacchi, la terapia con Carbamazepina deve essere sospesa. I pazienti devono essere informati sui primi sintomi di tossicita` e sui potenziali problemi neurologici, cosi` come sulle rea-zioni epatiche o dermatologiche. Se dovessero comparire sintomi come febbre, gola infiammata, rash, ulcere in bocca, fragilita` capillare, petecchie o emorragie purpuree, il pazientedeve comunicarlo immediatamente al suo medico curante. In pazienti con anamnesi di danni epatici, cardiaci o renali, effetti collaterali ematologici ad altri farmaci, o a precedenti cicli di te-rapia con Carbamazepina, Carbamazepina deve essere prescritta solo dopo aver valutato il rapporto rischio-beneficio e sotto stretto controllo. Particolarmente in pazienti con disturbi delfegato e negli anziani trattati cronicamente con Carbamazepina, devono essere effettuati controlli periodici della funzionalita` epatica. La somministrazione di Carbamazepina deve esseresospesa immediatamente nei casi di aggravata disfunzione epatica. Si raccomanda di eseguire periodicamente un`analisi completa delle urine. Deboli reazioni cutanee sono generalmentetransitorie e non pericolose, solitamente scompaiono in pochi giorni o settimane, sia durante il
corso del trattamento che con dosaggi piu` bassi; tuttavia i pazienti devono essere strettamentecontrollati durante la terapia. Carbamazepina ha mostrato una debole attivita` anticolinergica; pertanto, i pazienti affetti da elevata pressione oculare devono essere strettamente controllatidurante la terapia. Nei pazienti anziani non bisogna dimenticare la possibilita` di attivazione di una psicosi latente, con confusione o agitazione. Sono riportati casi isolati di infertilita` maschilee/o di anormale spermatogenesi. La causa non e` stata stabilita. Sono state segnalate perdite ematiche in donne che assumono contraccettivi orali; la sicurezza dei contraccettivi orali puo`essere compromessa dall`uso di Carbamazepina. Sebbene la correlazione tra dose di Carbamazepina, livelli plasmatici ed efficacia clinica-tollerabilita` sia piuttosto debole, il controllo dei livelliplasmatici puo` essere utile nelle seguenti condizioni: rilevante aumento della frequenza degli attacchi, in gravidanza, nei bambini e adolescenti, nei casi di sospetta tossicita`, quando si stannosomministrando piu` farmaci.
AVVERTENZE SPECIALI:
Se il trattamento con Carbamazepina deve essere interrotto bruscamente, ilcambiamento con un nuovo preparato antiepilettico deve essere fatto con un`adeguata copertura farmacologica.
GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO:
le pazienti con epilessia devono essere trattatecon molta cautela durante la gravidanza. Nelle donne in eta` fertile Carbamazepina, ove possibile, dovrebbe essere prescritta in monoterapia, in quanto l`incidenza di anormalita` congenite neifigli di donne trattate con associazioni di farmaci antiepilettici (es. ac. valproico, carbamazepina e fenobarbitale e/o fenitoina) e` maggiore che nelle madri trattate in monoterapia. Si raccomandadi somministrare la minima dose efficace e di controllare i livelli plasmatici. Se durante la terapia con Carbamazepina si dovesse verificare una gravidanza o se si verificasse la necessita` di as-sumere Carbamazepina durante una gravidanza, i possibili benefici devono essere attentamente soppesati insieme ai possibili rischi, in modo particolare nei primi tre mesi di gravidanza. E` notoche i figli di madri epilettiche sono piu` predisposti a disturbi e a malformazioni durante la crescita. Esiste la possibilita` che la carbamazepina, come tutti i maggiori farmaci antiepilettici, au-menti il rischio soprariportato, sebbene manchi una reale conferma derivante da studi controllati con monoterapia a base di carbamazepina. Tuttavia, sono stati riportati rari casi didisturbi dello sviluppo e di malformazioni, inclusa la spina bifida, associate all`uso di carbamazepina. Le pazienti devono essere informate sulla possibilita` di rischio di malformazioni. Duran-te la gravidanza si raccomanda una cura addizionale con acido folico in modo da prevenire una possibile deficienza dovuta all`induzione enzimatica di farmaci antiepilettici, compresa la carba-mazepina. Durante l`ultima settimana di gravidanza si raccomanda inoltre la somministrazione di vitamina K1, per prevenire eccessive perdite di sangue. La carbamazepina passa nel lattematerno (circa 25-60% della concentrazione plasmatica). Il beneficio dell`allattamento al seno deve essere ben valutato contro il rischio, seppure remoto, di possibili effetti collaterali sul ne-onato (es. eccessiva sonnolenza). E` stato segnalato un caso di grave reazione di ipersensibilita` in un bambino allattato da madre in trattamento con carbamazepina.
E FFETTI SULLA CAPACITA` DI GUIDARE E DI USARE MACCHINARI:
poiche` la carbamazepina puo` rallentare la prontezza dei riflessi,occorre avvisare di cio` i pazienti che esplicano operazioni richiedenti integrita` del grado di vigilanza.
INTERAZIONI:
Dato l`effetto induttivo della carbamazepina sul sistema enzimatico epatico dellamonossigenasi, si puo` avere una diminuzione dei livelli plasmatici e anche una inattivazione di
certi farmaci che sono metabolizzati da questo sistema. Il dosaggio dei seguenti farmaci deveessere adattato ai requisiti clinici: clobazam, clonazepam, etosuccimide, primidone, acido valproico, alprazolam, corticosteroidi, ciclosporina, digossina, doxiciclina, felodipina, aloperidolo,imipramina, metadone, contraccettivi orali (si consiglia l`uso di metodi alternativi), teofillina, anticoagulanti orali. I livelli plasmatici della fenitoina possono essere sia innalzati che abbassatidalla carbamazepina; raramente la carbamazepina ha innalzato i livelli di mefenitoina. I seguenti farmaci innalzano i valori plasmatici di carbamazepina: eritromicina, troleandomicina, isoniazi-de, verapamil, diltiazem, destropropossifene, viloxazina, fluoxetina, acetazolamide, danazolo, nicotinamide (negli adulti solo ad alte dosi). Dal momento che aumentati livelli plasmatici di car-bamazepina possono causare effetti collaterali, il dosaggio di Carbamazepina va adattato ed i livelli plasmatici monitorati. La concomitante somministrazione di carbamazepina e isoniazideaumenta l`epatotossicita` indotta dall`isoniazide. La somministrazione di carbamazepina e litio o metoclopramide oppure carbamazepina e tranquillanti maggiori puo` aumentare gli effetti colla-terali neurologici. I livelli plasmatici di Carbamazepina possono essere ridotti da: fenobarbitale, fenitoina, primidone, teofillina e, sebbene i dati siano parzialmente contraddittori, anche da clo-nazepam e acido valproico. D`altra parte acido valproico e primidone innalzano i livelli plasmatici del metabolita farmacologicamente attivo cbz-10,11-epossido; il dosaggio diCarbamazepina deve essere di conseguenza adattato. La somministrazione concomitante di Carbamazepina con alcuni diuretici puo` portare ad una iponatriemia sintomatica. La carbama-zepina puo` antagonizzare l`effetto dei rilassanti muscolari non depolarizzanti; il loro dosaggio deve essere aumentato ed i pazienti strettamente controllati per evitare un ripristino del blocconeuromuscolare troppo rapido. L`isotretinoina altera la biodisponibilita` e/o la clearance della carbamazepina e del cbz-10,11-epossido; i livelli plasmatici della carbamazepina devono es-sere controllati. Carbamazepina, come altri farmaci psicoattivi, puo` ridurre la tollerabilita` all`alcool; e` quindi consigliabile per il paziente astenersi dal consumo di alcool.
POSOLOGIA:
Le compresse o la sospensione (il flacone deve essere agitato prima dell`uso) pos-sono essere assunte prima, durante o dopo i pasti con un po` di liquido. Le compresse a rilascio
prolungato (sia intere che spezzate a meta`) devono essere ingerite, senza masticare, con unpo` di liquido. La sospensione e` particolarmente adatta per quei pazienti che hanno difficolta` ad inghiottire le compresse o che richiedono un attento adeguamento della posologia. In virtu` delrilascio controllato della Carbamazepina, le compresse a rilascio prolungato possono essere assunte 2 volte al giorno. Poiche` la stessa dose di Carbamazepina sospensione produce picchiplasmatici piu` alti rispetto a quelli di una compressa, si raccomanda di iniziare con dosi basse e di aumentarle lentamente onde evitare l`insorgenza di effetti collaterali. Nel caso in cui sia ne-cessario passare da una terapia con compresse ad una con la sospensione, si consiglia di somministrare la stessa quantita` di mg al giorno, ma con somministrazioni piu` ravvicinate (adesempio tre volte al giorno per la sospensione al posto di due volte al giorno per le compresse). Nel caso in cui si voglia passare dalle compresse normali a quelle a rilascio prolungato, l`espe-rienza clinica dimostra che il dosaggio della forma a rilascio prolungato puo` necessitare un aumento. Nei pazienti anziani il dosaggio di Carbamazepina deve essere individuato con cura.E
PILESSIA:
dove possibile la Carbamazepina deve essere somministrata in monoterapia. Il trat-tamento deve essere iniziato con basse dosi giornaliere, che devono essere aumentate lentamente fino all`ottenimento dell`effetto ottimale. Dopo aver ottenuto un buon controllo delle crisi,il dosaggio puo` essere diminuito molto gradualmente fino al minimo livello efficace. La determinazione delle concentrazioni plasmatiche puo` aiutare a trovare la posologia ottimale partico-larmente nel trattamento in associazione. Quando la Carbamazepina viene aggiunta ad una terapia antiepilettica preesistente, bisogna farlo gradualmente, mantenendo la terapia iniziale eaggiustando il dosaggio, ove necessario, degli altri antiepilettici. Adulti: dose iniziale 100-200 mg 1-2 volte al giorno, poi aumentare lentamente fino a raggiungere la dose ottimale, che siaggira generalmente sui 400 mg 2-3 volte al giorno. In alcuni pazienti il dosaggio richiesto puo` essere di 1600-2000 mg al giorno. Bambini: la dose giornaliera consigliata nei bambini per iltrattamento dell`epilessia (10-20 mg/kg di peso corporeo, pro die) e` di: meno di 1 anno: 100-
200 mg (=1-2 misurini di sospensione); da 1 a 5 anni: 200-400 mg (=2 volte x 1-2 misurinidi sospensione); da 6 a 10 anni: 400-600 mg (=2 volte x 2-3 misurini di sospensione); da 11 a 15 anni: 600-1000 mg (=3 volte x 2-3 misurini di sospensione). Si consiglia di ripartire undosaggio dai 200 mg o piu`, in 2-3 somministrazioni al giorno. Nei bambini di circa 4 anni si raccomanda una dose da 20 a 60 mg/die, aumentata da 20 a 60 mg ogni 2 giorni. Per i bambinisopra i 4 anni la terapia puo` essere iniziata con 100 mg/die ed aumentata di 100 mg settimanalmente.
NEVRALGIE DEL TRIGEMINO:
aumentare lentamente la dose iniziale di 200-400 mg algiorno fino alla scomparsa della sintomatologia dolorosa (in genere 200 mg 3 o 4 volte al giorno); quindi, ridurla fino a raggiungere la dose minima efficace. Nelle persone anziane e nei ma-lati particolarmente sensibili, iniziare con 100 mg 2 volte al giorno. M
ANIA:
la posologia varia dai400 mg ai 1600 mg al giorno, generalmente si somministrano 400 - 600 mg al giorno suddivisi
in 2-3 dosi. Nel trattamento di pazienti anziani la posologia deve essere attentamente stabilitadal medico che dovra` valutare una eventuale riduzione dei dosaggi sopraindicati.
SOVRADOSAGGIO:
Un accidentale sovradosaggio del farmaco puo` suscitare i seguenti sintomi, chesolitamente coinvolgono i sistemi nervoso centrale, cardiovascolare e respiratorio: depressione, disorientamento, sonnolenza, agitazione, allucinazione, coma, visione offuscata, disartria,disturbi della parola, nistagmo, atassia, discinesia, iperreflessia seguita da iporeflessia, convulsioni, disturbi psicomotori, mioclono, ipotermia. Depressione respiratoria, edema polmonare.Tachicardia, ipotensione, a volte ipertensione, disturbi della conduzione cardiaca con allargamento del complesso QRS; sincope associata ad arresto cardiaco. Vomito, ritardo dello svuo-tamento gastrico, ridotta mobilita` del bolo. Ritenzione urinaria, oliguria, anuria, ritenzione di liquidi, intossicazione di acqua dovuta all`effetto tipo ADH della carbamazepina. Iponatriemia,possibile acidosi metabolica, possibile iperglicemia, incremento della creatin-fosfochinasi muscolare. Terapia: non esiste un antidoto specifico. Il trattamento iniziale deve essere condottosulla base delle condizioni del paziente, che deve essere ospedalizzato. Occorre misurare la concentrazione plasmatica di Carbamazepina per poter confermare l`avvelenamento e la quan-tita` della dose assunta. Svuotare lo stomaco, fare una lavanda gastrica e somministrare carbone attivo. E` importante supportare le funzioni vitali in unita` di cura intensiva con monitoraggiocardiaco e correggere i valori degli elettroliti nel sangue. In caso di ipotensione somministrare dobutamina o dopamina e.v. Disturbi del ritmo cardiaco: va trattato individualmente. Convulsio-ni: somministrare una benzodiazepina (es. diazepam) o altro antiepilettico (es. fenobarbitale o paraldeide). Iponatriemia: riduzione dei liquidi, lenta ed attenta infusione e.v. di NaCl 0,9%. Que-ste misure sono utili per prevenire un possibile danno cerebrale. Si raccomanda un`emoperfusione di carbone. Diuresi forzata, emodialisi. La dialisi peritoneale non si e` dimostrata efficace.
SCADENZA E NORME DI CONSERVAZIONE:
Conservare le compresse a temperatura ambiente.