CAPTOPRILEG
EG SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Captopril
ECCIPIENTI:
Cellulosa microcristallina, lattosio monoidrato, amido di mais pregelatinizzato, acidostearico.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Antipertensivo (ACE-inibitore)
INDICAZIONI:
Captopril e` indicato per il trattamento di: ipertensione e insufficienza cardiaca con-gestizia.
CONTROINDICAZIONI:
Ipersensibilita` agli ACE-inibitori. Antecedenti di edema angioneurotico inrelazione all`utilizzazione di ACE-inibitori. Gravidanza e allattamento.
EFFETTI INDESIDERATI:
Effetti collaterali associati al trattamento con captopril: Respiratori: la compar-sa di tosse e` stata riportata in numerosi pazienti. Sono stati segnalati rari casi di dispnea, sinusite, rinite, glossite, bronchite e broncospasmo. Ostruzione delle vie aeree con esito fatale si e`verificata in casi isolati di edema angioneurotico a carico del tratto respiratorio superiore. Cardiovascolari: ipotensione grave e` stata osservata dopo l`inizio del trattamento con captopril, oquando ne viene aumentata la dose, specialmente nei pazienti ad elevato rischio specifico. Possono verificarsi vertigini, sensazione di debolezza, disturbi della visione e, in rari casi, disturbidella coscienza (sincope). I seguenti casi di incidenti isolati sono stati riportati in associazione con l`ipotensione: tachicardia, palpitazioni, aritmie, angina pectoris, infarto del miocardio, acci-denti ischemici transitori ed emorragia cerebrale. Epatici: in rari casi sono stati segnalati disturbi della funzionalita` epatica fino ad insufficienza epatica, durante il trattamento con ACE-inibitori. Renali: puo` prodursi un aggravamento dell`insufficienza renale. Sono stati riportati casi di insufficienza renale acuta. Sono state osservate proteinuria, elevate urea ematica e creatini-na, elevato potassio sierico e acidosi. Gastro-intestinali: nausea, vomito, dolore addominale, indigestione, diarrea, costipazione e secchezza delle fauci possono verificarsi occasionalmen-te. Sono stati riportati casi isolati di ittero colostatico, epatite, pancreatite e di ileo. Cute e vasi sanguigni: le reazioni allergiche e di ipersensibilita` (per es. rash, prurito, orticaria, eritema mul-tiforme, sindrome di Stevens-Johnson, epidermolisi tossica, esantemi simil-psoriasi e alopecia) sono rare e possono essere accompagnate da febbre, mialgie, artralgie, eosinofilia e/oinnalzamento del titolo di ANA (anticorpi antinucleari). E` stata riportata la sopravvenienza di un edema angioneurotico a carico della faccia e dei tessuti orofaringei. Sistema nervoso: cefalee,vertigini e affaticamento compaiono occasionalmente. Sono rari depressione, disturbi del sonno, parestesia, impotenza, disturbi dell`equilibrio, confusione, tinnito, disturbi della visione e al-terazioni del gusto. Parametri farmacologici e di laboratorio: puo` verificarsi un innalzamento reversibile (alla sospensione del trattamento) dell`urea ematica e della creatinina plasmatica, inparticolare in presenza di insufficienza renale, di scompenso cardiaco grave o di ipertensione renovascolare. Sono stati riportati in alcuni pazienti diminuzione dell`emoglobina, dell`ematocri-to, delle piastrine e del numero dei globuli bianchi, come pure casi isolati di agranulocitosi o di pancitopenia, di innalzamento degli enzimi epatici e della bilirubina sierica. Una anemia emoli-tica e` stata riportata in alcuni pazienti portatori di deficienza congenita di glucoso-6-fosfatodeidrogenasi.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Il trattamento dell`insufficienza cardiaca grave con captopril e` compitodello specialista e si raccomanda di iniziare il trattamento in regime di ricovero ospedaliero. Non
si raccomanda l`uso di diuretici risparmiatori di potassio o integratori di potassio (la perdita dipotassio indotta dai diuretici e` ridotta da captopril). Un aumento significativo di potassio sierico puo` risultare dall`uso concomitante di diuretici risparmiatori di potassio (ad es. spironolattone,triamterene o amiloride), integratori di potassio o succedanei del sale contenenti potassio. Se la loro utilizzazione e` resa necessaria da una ipokaliemia, si raccomanda di farne uso con pru-denza e di controllare frequentemente il potassio sierico. La somministrazione contemporanea di captopril e farmaci antidiabetici (insulina, ipoglicemizzanti orali) puo` potenziare l`effetto ipo-glicemizzante e comportare rischio di ipoglicemia. Il verificarsi di questo fenomeno e` piu` probabile durante la prima settimana di trattamento combinato e in pazienti con insufficienzarenale. Ipotensione: si puo` verificare una caduta marcata della pressione sanguigna, in particolare dopo la somministrazione iniziale. Nei pazienti ipertesi senza complicazioni, raramentecompare una ipotensione sintomatica. Questa evenienza e` invece piu` probabile in pazienti che sono in condizioni di deplezione di volume secondario a trattamento con diuretici, restrizionenell`apporto di sodio, dialisi, diarrea o vomito. Ipotensione sintomatica e` stata osservata principalmente in pazienti con insufficienza cardiaca grave con o senza insufficienza renale associa-ta. I pazienti in trattamento con dosi elevate di diuretici dell`ansa, o in iponatremia o con insufficienza renale funzionale sono piu` suscettibili a manifestare un effetto ipotensivo. In questipazienti, si raccomanda di instaurare il trattamento con captopril sotto stretto controllo medico (di preferenza in regime di ricovero ospedaliero), utilizzando un basso dosaggio e adattandocon cura la dose in funzione dell`effetto. Si raccomanda di sospendere provvisoriamente, se possibile, la somministrazione concomitante di diuretici. Queste considerazioni valgono ancheper pazienti affetti da angina pectoris o da patologia cardiovascolare (una ipotensione eccessiva puo` causare un infarto acuto del miocardio o un accidente vascolare cerebrale). In caso diipotensione, il paziente deve essere collocato in posizione supina. Puo` rendersi necessaria una replezione in volume (soluzione fisiologica per via endovenosa). Il verificarsi di una ipotensionesintomatica da prima somministrazione non preclude, dopo gestione efficace della crisi, il successivo cauto adattamento della dose di captopril in funzione dell`effetto. Pazienti con iperten-sione renovascolare: nei pazienti affetti da ipertensione renovascolare e da preesistente stenosi bilaterale o unilaterale dell`arteria renale, la somministrazione di ACE-inibitori aumenta il rischiod`ipotensione severa e di insufficienza renale. Anche nei pazienti affetti da stenosi unilaterale dell`arteria renale, la perdita della funzione renale puo` essere associata ad un lieve innalzamentodella creatinina sierica. Si raccomanda di instaurare il trattamento in ospedale, sotto stretto controllo medico, utilizzando un basso dosaggio di captopril e adattando la dose in funzionedell`effetto. Durante le prime settimane di trattamento, si raccomanda di sospendere l`uso di diuretici e di controllare la funzione renale. Pazienti con insufficienza renale: i pazienti affetti da in-sufficienza renale possono necessitare di dosi ridotte o meno frequenti (l`inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone puo` alterare la funzione renale nei pazienti sensibili) e devonoessere trattati con prudenza. Si raccomanda di sorvegliare rigorosamente la funzione renale durante il trattamento. I casi di insufficienza renale associati all`utilizzazione di ACE-inibitori si sonoverificati principalmente in pazienti con insufficienza cardiaca grave o con sottostante malattia renale (per es. stenosi dell`arteria renale). In occasione dell`utilizzazione concomitante di diure-tico, un innalzamento della concentrazione ematica di urea e di creatinina si e` verificato in alcuni pazienti, apparentemente in assenza di malattia renale preesistente. Proteinuria in pazienti confunzione renale precedentemente normale e` rara. Laddove e` stata rilevata proteinuria, solitamente si trattava di pazienti affetti da ipertensione grave o evidenze di pregressa malattia renale.In alcuni di questi pazienti si e` verificata sindrome nefrosica. In pazienti con nefropatia diabetica e proteinuria, trattati con captopril alla dose di 75 mg/die, per una media di 3 anni, e` stata os-servata una consistente riduzione della proteinuria. Possono rendersi necessari una riduzione della dose di captopril e/o l`interruzione del trattamento con il diuretico. Si raccomanda di controllare la funzione renale durante le prime settimane di trattamento. Nel corso degli studi clinici,sono state osservate reazioni anafilattoidi in pazienti in trattamento con ACE-inibitori durante emodialisi con membrane ad alto flusso e durante aferesi di lipoproteine a bassa densita` (LDL).Ipersensibilita
`:
reazioni anafilattoidi sono state descritte in pazienti che erano contemporaneamente sottoposti a trattamento desensibilizzante con tossina di imenottero. Pertanto occorrecautela in caso di trattamenti desensibilizzanti. Angioedema: puo` verificarsi angioedema del volto, delle estremita`, delle labbra, delle mucose, della lingua, della glottide e/o della laringe, inparticolare durante le prime settimane di trattamento con ACE-inibitori. In caso di comparsa di angioedema dopo una terapia a lungo termine con ACE-inibitori (evenienza rara), si raccoman-da di sospendere immediatamente il trattamento e di utilizzare in sostituzione un prodotto di un`altra classe farmacologica. L`angioedema della lingua, della glottide o della laringe puo` es-sere fatale, ed e` quindi necessario instaurare un trattamento d`urgenza, comprendente in particolare le misure seguenti: una iniezione sottocutanea immediata di 0,3 - 0,5 ml di una soluzionedi adrenalina
1:
1000, o un`iniezione endovenosa lenta di adrenalina 1 mg/ml (seguire le istruzioni riguardanti la diluizione); elettrocardiogramma e controllo della pressione sanguigna; rico-vero in ospedale e osservazione del paziente per un minimo di 12-24 ore e mantenimento dell`ospedalizzazione fino alla scomparsa di tutti i sintomi. Tosse: il trattamento con il captoprilpuo` accompagnarsi a tosse secca, non produttiva, che scompare con la sospensione del trattamento . Pazienti anziani: nei pazienti anziani si puo` verificare un`accentuazione della risposta.Si raccomandano le seguenti precauzioni: utilizzazione di un basso dosaggio iniziale e valutazione della funzione renale all`inizio del trattamento. Bambini: poiche` non sono disponibili datisufficienti a confermarne la sicurezza e l`efficacia di captopril nei bambini, si raccomanda di non somministrare captopril in eta` pediatrica. Iperkaliemia: una iperkaliemia puo` verificarsi in corsodi trattamento, in particolare in presenza di insufficienza renale e/o di scompenso cardiaco. L`utilizzo di integratori di potassio o di diuretici risparmiatori di potassio puo` comportare un au-mento significativo del potassio plasmatico e pertanto non se ne raccomanda l`uso. In caso di utilizzazione concomitante di sostanze di questo tipo, il potassio sierico deve essere controllatofrequentemente. Chirurgia/anestesia: una ipotensione o uno shock ipotensivo possono verificarsi nei pazienti sottoposti ad un intervento chirurgico maggiore o durante l`anestesia a causadi un rafforzamento dell`azione di altri agenti ipotensivi. In caso di impossibilita` di sospendere il trattamento con captopril, si rende necessario l`adeguato controllo dei volumi. Stenosi aorti-ca/cardiomiopatia ipertrofica: utilizzare con prudenza nei pazienti portatori di una ostruzione al livello del tratto di eiezione del ventricolo sinistro. Neutropenia/agranulocitosi: il rischio di neu-tropenia sembra essere in relazione con la dose, il tipo di prodotto e lo stato clinico del paziente. Questa condizione, che e` reversibile, e` rara nei pazienti senza complicazioni, ma puo` verificarsinei pazienti con insufficienza renale, particolarmente in caso di collagenosi vascolare associata (per es. lupus eritematoso, sclerodermia) e in caso di trattamento con immunosoppressori.Proteinuria: una proteinuria puo` verificarsi in caso di alterazione preesistente della funzione renale, o in caso di somministrazione di dosi relativamente elevate. La psoriasi puo` essere ag-gravata. Captopril deve essere somministrato con cautela in pazienti affetti da stenosi bilaterale o unilaterale dell`arteria renale.
AVVERTENZE SPECIALI:
GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO:
Non sono stati effettuati, nell`uomo, studi cliniciappropriati e ben controllati. Di conseguenza, captopril e` sconsigliato durante la gravidanza.
Morbilita` e mortalita` fetale e neonatale possono verificarsi quando captopril (puo` attraversarela placenta) e` somministrato a donne gravide. In caso di esposizione del feto a captopril durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza, sono stati osservati ipotensione neonatale, insuffi-cienza renale, malformazioni della faccia o del cranio e/o la morte. Sono stati riportati casi di oligoidramnios materno (indicativi di riduzione della funzione renale fetale). Casi di contratturadelle membra, di malformazioni craniofacciali, di ipoplasia polmonare e di ritardo dell`accrescimento intrauterino sono stati associati con un oligoidramnios. I neonati esposti a captopril inutero saranno sottoposti ad una sorveglianza stretta, concernente in particolare l`ipotensione, l`oliguria e l`iperkaliemia. In caso di oliguria, si raccomanda di ripristinare una pressione sangui-gna e una perfusione renale adeguate. Sono stati riportati casi di ritardo dell`accrescimento intrauterino, di prematurita`, di pervieta` del dotto arterioso e di morte fetale, ma rimanesconosciuta la loro relazione con la somministrazione di ACE-inibitori o con la sottostante malattia materna. Gli effetti dell`esposizione del feto durante il primo trimestre sono sconosciuti.Se una gravidanza sopraggiunge durante il trattamento, la paziente deve essere informata della possibilita` di lesioni fetali. Si sconsiglia la somministrazione di captopril alla madre durante l`al-lattamento. (Non esistono dati sulla somministrazione di captopril durante l`allattamento. Captopril puo` essere escreto nel latte materno e non e` conosciuto l`effetto sul lattante).
EFFETTI SULLA CAPACITA` DI GUIDARE E DI USARE MACCHINARI:
Non e` stato condotto nessuno studio concernentel`effetto sulla capacita` di guidare. E` possibile l`evenienza di vertigini o di affaticamento ed e` necessario tenerne conto in occasione della guida di un veicolo o dell`utilizzazione di macchinari.
INTERAZIONI:
Per l`uso con diuretici risparmiatori di potassio o integratori di potassio o la som-ministrazione concomitante di captopril e antidiabetici vedi il paragrafo "Precauzioni per l`uso".
Diuretici: dopo l`inizio del trattamento con captopril, puo` verificarsi una riduzione eccessiva del-la pressione sanguigna nei pazienti trattati con diuretici e, in particolare, in quei pazienti che presentano una deplezione in volume e/o sali. Il rischio di effetto ipotensivo puo` essere ridottosospendendo il trattamento con diuretici, aumentando l`apporto di liquidi o sali prima della somministrazione di captopril e utilizzando basse dosi di partenza di captopril per poi aumentarnela dose, se necessario, con prudenza. Litio: l`escrezione del litio puo` essere ridotta in caso di assunzione concomitante di litio e di captopril. Si raccomanda di effettuare frequenti controllidel litio sierico. Vasodilatatori: e` stata osservata un`azione sinergica di captopril con i vasodilatatori periferici. La consapevolezza di questa interazione puo` evitare una reazione ipotensiva ini-ziale. Clonidina: e` stato suggerito che l`effetto antiipertensivo di captopril puo` essere ritardato quando i pazienti in terapia con clonidina passano al trattamento con captopril. Farmaci ane-stetici: l`effetto degli agenti anestetici puo` essere potenziato. Narcotici/antipsicotici: puo` verificarsi ipotensione posturale. Agenti antipertensivi: aumento dell`effetto ipotensivo di captopril.Allopurinolo, agenti citostatici o immunosoppressori, corticosteroidi sistemici o procainamide: il rischio di leucopenia puo` essere accresciuto in caso di utilizzazione concomitante con cap-topril. Antinfiammatori non steroidi (FANS): l`effetto antipertensivo di captopril puo` essere ridotto dalla somministrazione di un FANS. In caso di utilizzazione contemporanea di FANS e dicaptopril, e` stato descritto un rafforzamento dell`innalzamento del potassio sierico, mentre la funzione renale tende a diminuire. Tali effetti, che si verificano particolarmente nei pazienti confunzione renale compromessa, sono, in linea di principio, reversibili. Antiacidi: causano una ridotta biodisponibilita` di captopril. Simpaticomimetici: gli effetti antipertensivi di captopril pos-sono essere ridotti. Allo scopo di confermare che l`effetto richiesto sia ottenuto, i pazienti devono essere sorvegliati con cura. Probenecid: ritarda l`escrezione renale e, di conseguenza,potrebbe accrescere i livelli ematici di captopril. Alcool: accresce l`effetto ipotensivo di captopril. Cibo: la biodisponibilita` di captopril puo` subire una diminuzione.
POSOLOGIA:
Indicazioni generali: Il trattamento con captopril va iniziato con la dose minima ef-ficace e dovra` essere adattato in funzione dei bisogni di ciascun paziente. La dose somministrata ai pazienti ipertesi puo` essere aumentata dopo 4-8 settimane se l`effetto terapeutico none` stato ancora raggiunto. In tali pazienti, l`effetto ipotensivo puo` essere ulteriormente incrementato dall`uso concomitante di un diuretico. Prima di aumentare la dose in pazienti con scom-penso cardiaco, e` consigliabile attendere l`effetto di una o due settimane di trattamento. Nei pazienti ad alto rischio, si puo` produrre una ipotensione da prima somministrazione. Al momen-to di iniziare la terapia e` richiesta, se possibile, la correzione delle deplezioni idrosaline, l`interruzione o la riduzione di trattamenti preesistenti con diuretici per due o tre giorni primadell`introduzione degli ACE-inibitori e l`utilizzazione della dose minima iniziale. Il trattamento dell`insufficienza cardiaca grave con captopril e` di competenza del medico specialista e deveessere iniziato di preferenza in ambiente ospedaliero, per un tempo corrispondente alla durata dell`effetto massimo di captopril dopo somministrazione della prima dose, e ogniqualvolta ven-ga aumentata la dose di ACE-inibitore e/o diuretico. Questa misura si applica anche nei pazienti affetti da angina pectoris o malattia cerebro-vascolare in cui l`eccessiva ipotensione potrebbeesitare in un infarto del miocardio o in un accidente vascolare cerebrale. Nei pazienti affetti da ipertensione maligna o da insufficienza cardiaca grave, si raccomanda di iniziare la terapia e diadattare la posologia in regime di ricovero ospedaliero. Si raccomanda di assumere captopril circa un`ora prima dei pasti, ed alla stessa ora ogni giorno, allo scopo di migliorare la complian-ce. D
OSE RACCOMANDATA E POSOLOGIA. Ipertensione: captopril deve essere somministrato alladose minima efficace, che deve essere adattata in funzione della risposta pressoria del paziente. La dose iniziale e` solitamente di 25 mg due volte al giorno, che puo` essere incrementataprogressivamente, a intervalli di 4-8 settimane, finche` non si sia ottenuta una risposta soddisfacente, fino ad una dose massima di 50 mg da due a tre volte al giorno. La dose giornalieramassima non deve superare i 150 mg. Se non si e` ottenuta una risposta pressoria soddisfacente, si puo` associare a captopril un diuretico tiazidico. La dose di diuretico puo` essere au-mentata a intervalli di 2-4 settimane, fino all`ottenimento di una risposta ottimale o al raggiungimento della dose massima. In pazienti il cui sistema renina-angiotensina-aldosterone(RAA) e` estremamente attivo (ipovolemia, ipertensione renovascolare, insufficienza cardiaca decompensata), la singola dose deve essere preferibilmente di 6,25 mg o 12,5 mg. Insufficien-za cardiaca: il trattamento con captopril deve essere iniziato sotto stretto controllo medico. Una dose di partenza di 6,25 mg o di 12,5 mg permette di minimizzare un effetto ipotensivo transi-torio. E` possibile ridurre tale rischio interrompendo o riducendo la dose della terapia con diuretici, se possibile 2-3 giorni prima di instaurare il trattamento con captopril. La dose abitualedi mantenimento e` di 25 mg due o tre volte al giorno e puo` essere incrementata progressivamente fino alla dose massima abituale di 150 mg al giorno, con intervalli di almeno 14 giorni,finche` non si raggiunge una risposta soddisfacente. Pazienti anziani: la dose deve essere definita in funzione della risposta pressoria e va mantenuta al piu` basso livello possibile per ottenereun controllo adeguato. La valutazione della funzionalita` renale nei pazienti anziani puo` essere calcolata in accordo alla formula di Cockroft*: *Cl (140 - eta`) x peso / 0,814 x creatinemia (eta`in anni; peso in Kg e creatinemia in umol/l). Questa formula e` applicabile ai soggetti maschi, mentre per le donne deve essere corretta moltiplicando il risultato per 0,85. Bambini: non si puo`raccomandare l`uso di captopril nel bambino. Posologia in caso di insufficienza renale e di dialisi: poiche` captopril e i suoi metaboliti sono principalmente eliminati per via renale, nei pazienticon funzione renale alterata, si raccomanda di ridurre la dose o di aumentare l`intervallo di tempo fra le somministrazioni allo scopo di evitare l`accumulo e la tossicita` correlata alla concen-trazione. Regime posologico per pazienti con funzione renale moderatamente alterata (clearance della creatinina di 20-59 ml/min o creatinina sierica di 1,8-5 mg/100 ml)
:
la dosedi partenza e` di 6,25 mg mattino e sera e la dose di mantenimento abituale e` di 25-50 mg/die. La dose massima abituale e` di 75 mg/die. Regime posologico per pazienti con funzione renalelievemente alterata (clearance della creatinina > 60 ml/min o creatinina sierica < 1,8 mg/100 ml): la dose raccomandata e` di 50 mg/die. Regime posologico per pazienti con funzione renalegravemente alterata (clearance della creatinina < 20 ml/min o creatinina sierica > 5 mg/100 ml): la dose raccomandata e` compresa tra 6,25 mg e 25 mg/die. Quando si rende necessarioun trattamento concomitante con diuretici, un diuretico dell`ansa costituisce il trattamento di scelta. Captopril e` rapidamente eliminato attraverso emodialisi.
OMISSIONE DI UNA O PIU` DOSI:
In caso di mancata assunzione non assumere due dosi in una volta,ma continuare normalmente il ciclo della terapia. Se la mancata assunzione e` avvenuta con frequenza, al fine di individuare in tempo eventuali aggravamenti, si consiglia visita medica.
SOVRADOSAGGIO:
I sintomi di sovradosaggio comprendono ipotensione grave, shock, stato stupo-roso, bradicardia, alterazioni elettrolitiche ed insufficienza renale. Nei casi di sovradosaggio, i
pazienti devono essere tenuti sotto rigorosa sorveglianza (preferenzialmente in unita` di terapiaintensiva). Si raccomanda di effettuare frequenti controlli degli elettroliti sierici e della creatinina. Il trattamento e` in relazione alla natura e alla severita` dei sintomi. Se l`ingestione e` recente,devono essere adottate misure in grado di impedire l`assorbimento (per es. lavanda gastrica e somministrazione di adsorbenti e di solfato di sodio nei 30 minuti successivi all`ingestione delfarmaco). In caso di ipotensione, collocare il paziente in posizione di shock e somministrare rapidamente i liquidi e i sali necessari. Eventualmente, somministrare angiotensina II per via en-dovenosa. Utilizzare l`atropina per il trattamento della bradicardia o delle reazioni vagali marcate. Puo` essere presa in considerazione l`utilizzazione di un pacemaker. La dialisi puo` essere utiliz-zata per eliminare captopril dalla circolazione, ma sono da evitarsi le membrane di poliacrilonitrile ad alto flusso.
SCADENZA E NORME DI CONSERVAZIONE:
Il prodotto deve essere conservato a temperatura non su-periore ai 25-oC.