AMIODAR
SIGMATAU SpAPRINCIPIO ATTIVO:
Amiodarone cloridrato
ECCIPIENTI:
Compresse: lattosio monoidrato, amido di mais, polividone K90, silice colloidale ani-dra, magnesio stearato. Fiale: alcool benzilico, polisorbato, acqua per preparazioni iniettabili.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Specialita` contenente amiodarone, un derivato benzofuranicodi sintesi ad attivita` antiaritmica ed antianginosa.
INDICAZIONI:
Terapia e prevenzione di gravi disturbi del ritmo resistenti alle altre terapie specifi-che: tachicardie sopraventricolari (parossistiche e non parossistiche), extrasistoli atriali, flutter e fibrillazione atriale. Tachicardie parossistiche sopraventricolari reciprocanti come in corso diSindrome di Wolff-Parkinson-White. Extrasistoli e tachicardie ventricolari. Trattamento profilattico delle crisi di angina pectoris.
CONTROINDICAZIONI:
Ipersensibilita` nota verso il prodotto o allo iodio. Bradicardia sinusale, bloc-co senoatriale; disturbi gravi della conduzione, non protetti da elettrostimolatore (blocchi atrioventricolari gravi, blocchi bi- o trifascicolari); malattia sinusale non protetta da elettrostimolato-re (rischio di arresto sinusale); associazione con farmaci in grado di indurre torsioni di punta. Distiroidismi o antecedenti tiroidei. Nei casi dubbi (antecedenti incerti, anamnesi tiroidea fami-liare) effettuare un esame della funzionalita` tiroidea prima del trattamento. Gravidanza, a meno di casi eccezionali, a causa degli effetti negativi del farmaco sulla tiroide del feto.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
In relazione al ridotto effetto inotropo negativo, l`amiodarone puo` venireutilizzato in caso di insufficienza cardiaca. Per via parenterale (perfusione) e` necessaria prudenza in caso di insufficienza cardiaca grave (rischio di aggravamento). In ogni caso, la via i.v.diretta (bolo) e` controindicata in presenza di insufficienza cardiaca.
AVVERTENZE:
L`amiodarone puo` provocare effetti indesiderabili di frequenza e gravita` diverse. Lemanifestazioni osservate con maggiore frequenza non giustificano la sospensione del trattamento. Tuttavia sono stati segnalati effetti collaterali gravi, in particolare a carico del polmoneo lesioni di epatite cronica. Tali effetti sono rari alle dosi abituali e compaiono per lo piu` in relazione all`uso di dosi eccessive. In ogni caso la riduzione della posologia o la sospensione deltrattamento dovranno essere valutate in funzione sia della potenziale gravita` dell`effetto collaterale che della gravita` della forma cardiaca in atto. Il farmaco, quindi, soprattutto quando impie-gato per via venosa, deve essere utilizzato solo dopo aver esaminato accuratamente le condizioni del paziente al fine di valutare se i benefici attesi compensano gli ipotetici svantaggi:inoltre il paziente dovra` essere attentamente sorvegliato dal punto di vista clinico e di laboratorio per poter cogliere le manifestazioni avverse ai loro primi segni ed adottare le misure idonee. Es-sendo gli effetti collaterali dell`amiodarone nella maggior parte dei casi dose-dipendenti, essi potranno essere evitati o la loro gravita` potra` essere ridotta ricercando accuratamente la poso-logia minima di mantenimento. In caso di contemporanea prescrizione con altri farmaci, soprattutto ad attivita` cardiologica, assicurarsi che non esistano interazioni medicamentose note. Incaso di offuscamento visivo o di diminuzione dell`acuita` visiva, praticare un esame oftalmologico. La comparsa di dispnea, isolata o associata a decadimento dello stato generale (affatica-mento, dimagrimento) impone un controllo radiologico polmonare. Viene consigliato un esame periodico della funzionalita` tiroidea (T3, T4, test TRH-TSH) in caso di trattamento protratto o neisoggetti anziani. Il riscontro di un ipertiroidismo impone la sospensione del trattamento, generalmente sufficiente ad avviare la guarigione clinica. In caso di ipertiroidismo di grado preoccu-pante, per se stesso o in funzione delle sue ripercussioni a livello cardiaco, per l`efficacia incostante degli antitiroidei di sintesi e` raccomandabile il ricorso ad una corticoterapia decisa(1 mg/kg) e sufficientemente protratta (3 mesi). Viene raccomandato il controllo periodico della funzionalita` epatica. In caso di epatomegalia o sospetta colestasi il farmaco dovrebbe esseretempestivamente interrotto ed il paziente sottoposto a controllo ecografico. Un aumento (2-4 volte la norma) asintomatico delle sole transaminasi non sembra costituire invece indicazionealla sospensione del farmaco. Per questi motivi il farmaco non puo` essere utilizzato nei pazienti con evidenti segni clinici e di laboratorio di epatopatia in atto: nei casi piu` lievi esso dovra` essereimpiegato solo quando indispensabile e dovra` essere sospeso allorche` si manifesti un peggioramento del danno epatico. Si tenga inoltre presente che nel paziente anziano possono essereparticolarmente accentuati gli effetti dell`amiodarone sull`attivita` cardiaca. Nel corso del trattamento e` consigliabile evitare l`esposizione diretta alla luce solare. Ad evitare gravi reazioni col-laterali, non va assolutamente praticata una seconda iniezione endovenosa se non dopo almeno 15 minuti dalla prima. Per la presenza di alcool benzilico il prodotto per via parenterale non deveessere somministrato ai bambini al di sotto dei due anni.
EFFETTI SULLA GUIDA E USO DI MACCHINARI:
Non sono noti effetti negativi dell`amiodarone sulla capacita`di guidare ne` sull`uso di macchine.
INTERAZIONI:
L`amiodarone puo` interferire con alcune sostanze spesso utilizzate in terapie car-diologiche concomitanti, rallentandone il metabolismo o rendendo piu` evidenti i loro effetti a carico del cuore. Sotto tale aspetto meritano una speciale menzione quei farmaci o quellecondizioni (ipokaliemia, farmaci disperdenti potassio, antiaritmici della classe 1A e altri) che, concorrendo con l`amiodarone a prolungare l`intervallo QT, possono favorirne l`effetto proarit-mico. Le seguenti associazioni possono pertanto essere considerate delle controindicazioni, a meno che non siano giudicate assolutamente necessarie da parte del medico. Altri antiaritmici:questa associazione puo` essere impiegata solo nei casi di aritmie pericolose per la vita e non controllabili completamente con un solo antiaritmico. Si raccomanda in ogni caso uno strettomonitoraggio cardiologico e un opportuno aggiustamento delle dosi tenendo presente che l`amiodarone aumenta i tassi plasmatici di alcuni farmaci antiaritmici come la chinidina, la pro-cainamide, la disopiramide e la flecainide. Altri farmaci cardiovascolari: beta-bloccanti e calcioantagonisti con effetto dromotropo negativo (diltiazem, verapamil) e/o con effetto sullaripolarizzazione (bepridil). Farmaci che inducono ipokaliemia: es. alcuni diuretici e lassativi. Si tenga presente che l`ipokaliemia in generale puo` rendere inefficaci i farmaci antiaritmici o esal-tarne le potenzialita` pro-aritmiche. Pertanto l`ipokaliemia deve sempre essere corretta prima di iniziare la terapia con amiodarone; l`associazione con farmaci che inducono ipokaliemia deveessere pertanto condotta sotto stretto controllo del livello ematico del potassio. Farmaci
IMAO:
associazione controindicata. Poiche` in soggetti cardiopatici e` frequente e necessaria la conco-mitante somministrazione di digossina o di anticoagulanti orali, l`associazione con amiodarone e` consentita procedendo ad un aggiustamento posologico di tali farmaci, controllando frequen-temente il tempo di protrombina e l`ECG (effetti sulla frequenza e sulla conduzione atrio-ventricolare).
POSOLOGIA:
L`amiodarone ha peculiari caratteristiche farmacologiche (assorbimento orale del50%, estesa distribuzione tissutale, lenta eliminazione, ritardata risposta terapeutica per via orale) ampiamente variabili da individuo ad individuo: per questo la via di somministrazione, il do-saggio iniziale e quello di mantenimento debbono essere valutati caso per caso, adattandoli alla gravita` dell`affezione ed alla risposta clinica. I dosaggi raccomandati sono:
TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL RITMO:
nel caso di disturbi del ritmo pericolosi per la vita, il trattamento puo` essereiniziato per via endovenosa, sotto stretto controllo cardiologico, alla dose standard di 5 mg/kg
da somministrare in un intervallo di tempo compreso tra 20 minuti e 2 ore, possibilmente diluitiin 250 ml di soluzione glucosata al 5%. Questa dose puo` essere ripetuta fino a raggiungere 1200 mg nelle 24 ore ad una velocita` di infusione regolata sulla base della risposta clinica. Incasi di estrema urgenza si possono somministrare 150-300 mg in 10-20 ml di glucosio al 5% per via endovenosa lenta in 1-3 minuti. La durata dell`iniezione non deve in alcun caso essereinferiore ai 3 minuti. Non aggiungere altri prodotti nella stessa siringa. La terapia per via orale deve essere iniziata il piu` precocemente possibile dopo aver ottenuto una soddisfacente rispo-sta clinica. Nei casi in cui la terapia venga iniziata per via orale, il dosaggio consigliato e` di 600 mg al giorno fino ad ottenere una buona risposta terapeutica, in media entro 2 settimane. Suc-cessivamente la dose puo` essere gradualmente ridotta fino a stabilire la dose di mantenimento abitualmente compresa tra 100 e 400 mg al giorno. Quando sia difficile stabilire una soddisfa-cente dose giornaliera di mantenimento, si puo` ricorrere ad una terapia discontinua (es. 2-3 settimane al mese o 5 giorni alla settimana).
T RATTAMENTO PROFILATTICO DELLE CRISI DI ANGOR:
Attacco: 600 mg al giorno per circa 7 giorni. Mantenimento: 100-400 mg al giorno o in maniera discontinua (5 giorni alla settimana o 2-3 settimane al mese).
SOVRADOSAGGIO:
Gli effetti secondari sottodescritti sono dovuti a sovradosaggio, per cui in questicasi e` sufficiente diminuire o sospendere la terapia. Apparato respiratorio: tosse e dispnea accompagnate da segni radiografici e funzionali di polmonite interstiziale (alterazione della diffu-sione alveolo-capillare), che richiede la sospensione della terapia e la somministrazione di farmaci corticosteroidei. Apparato gastro-enterico: nausea, vomito, anoressia, costipazione.Un moderato aumento delle transaminasi, generalmente isolato ed eccezionalmente associato ad ittero, e` stato riportato all`inizio del trattamento. La regressione e` costante alla sospensionedel trattamento, ma spesso e` sufficiente una riduzione della posologia. Sono stati osservati alcuni casi di epatite cronica: l`istologia e` quella di una epatopatia pseudoalcoolica. Dopo la so-spensione del trattamento i valori biologici rientrano nella norma in qualche mese. In qualche caso eccezionale l`evoluzione puo` essere irreversibile. Apparato cardiovascolare: l`amiodaronecome altri antiaritmici puo` causare alterazione del ritmo cardiaco. Gli effetti osservati (disturbi del ritmo ventricolare, torsioni di punta, ecc.) dipendono spesso da interazioni medicamentoseo sono legati all`esistenza di fattori di rischio preesistenti (ipokaliemia). Sono inoltre stati descritti bradicardia e alterazioni della conduzione senoatriale e atrioventricolare. Il farmaco pervia venosa puo` causare ipotensione, generalmente di grado moderato e transitorio. Casi di ipotensione grave o di collasso sono stati riportati in caso di sovradosaggio o di somministrazionetroppo rapida (via i.v. diretta). Nota: durante il trattamento con amiodarone l`ECG risulta modificato. Questa modificazione "cordaronica" si evidenzia con una morfologia particolare dell`ondaT, che evidenzia l`allungamento della ripolarizzazione, e con l`eventuale comparsa di un`onda U. Tale modifica e` segno di attivita` terapeutica e non di tossicita` e non controindica il prosegui-mento della terapia. Tiroide: l`amiodarone puo` causare quadri di ipo o ipertiroidismo: piu` frequenti sono aumenti del T4, diminuzione del T3 con aumenti delle reverse-T3, aumento del TSHin pazienti eutiroidei sul piano clinico. Occhio: microdepositi corneali, di frequenza pressoche` costanti, quando l`impregnazione tissutale e` sufficiente. Abitualmente sono asintomatici e noncontroindicano il proseguimento della terapia. Eccezionalmente possono accompagnarsi alla percezione di aloni colorati: tali sintomi sono strettamente soggettivi e non sono collegati a dan-ni della vista. Costituiti da depositi lipidici complessi, tali microdepositi corneali sono sempre reversibili dopo sospensione del trattamento. Sono stati osservati eccezionalmente alcuni casidi nevrite ottica con offuscamento della vista e diminuzione dell`acuita` visiva. Attualmente non e` stata ancora stabilita una relazione con la somministrazione del prodotto. In caso di insorgen-za di questi sintomi si raccomanda un esame oftalmologico. Apparato neuropsichico: astenia, tremori, vertigini, parestesie, cefalea, insonnia, neuropatie periferiche, turbe della sensibilita` edella motilita`. Cute e annessi: eruzioni cutanee da fotosensibilizzazione. Melanodermia di colore ardesia delle parti scoperte, che regredisce lentamente dopo sospensione del trattamento. Pervia parenterale: reazioni locali: irritazione o flebite questo effetto puo` essere evitato ponendo un catetere centrale; sudore, nausea, vampate di calore (via i.v. diretta); disturbi vari che si riscon-trano eccezionalmente (pochi casi isolati) sono stati descritti dopo somministrazione i.v. diretta: shock anafilattico, ipertensione intracranica benigna, broncospasmo e/o apnea in caso diinsufficienza respiratoria, soprattutto in pazienti asmatici. Gli effetti collaterali di minore gravita` sono spesso transitori e regrediscono con il passaggio alla dose di mantenimento. In caso direazioni piu` gravi sara` necessario procedere ad una riduzione del dosaggio o alla sospensione della terapia.