ACTILYSE
BOEHRINGERINGELHEIM ITALIA PRINCIPIO ATTIVO:
Flacone di liofilizzato: alteplase.
ECCIPIENTI:
Flacone di liofilizzato: L-Arginina, Acido fosforico, Polisorbato 80. Flacone di solven-te: acqua per preparazioni iniettabili.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA:
Trombolitico.
INDICAZIONI:
Trattamento trombolitico nell`infarto miocardico acuto. Regime di somministrazio-ne in 90 minuti (accelerato): nei pazienti in cui il trattamento puo` essere iniziato entro 6 ore
dall`insorgenza della sintomatologia. Regime di somministrazione in 3 ore: nei pazienti in cui iltrattamento puo` essere iniziato tra 6 e 12 ore dall`insorgenza della sintomatologia purche` la summenzionata sintomatologia sia certa. Actilyse ha dimostrato di ridurre la mortalita` a 30 gior-ni nei pazienti con infarto miocardico acuto. Trattamento trombolitico nell`embolia polmonare massiva acuta con compromissione emodinamica. Ove possibile, la diagnosi deve essere con-fermata da metodi oggettivi quali angiografia polmonare o metodi non invasivi come la scintigrafia polmonare. Non e` evidenziata riduzione della mortalita` e della morbilita` associata adembolia polmonare in pazienti emodinamicamente stabili.
CONTROINDICAZIONI:
Come tutti i trombolitici, non dovrebbe essere usato nei casi ad alto rischiodi emorragia, quali: diatesi emorragica nota; pazienti in trattamento con anticoagulanti orali (warfarina sodica); grave sanguinamento recente o in atto; storia di emorragia cerebrale o dannial sistema nervoso centrale (neoplasia, aneurisma, intervento chirurgico cerebrale o spinale); retinopatia emorragica, ad esempio nei diabetici (disturbi della visione possono indicare retino-patia emorragica); massaggio cardiaco in seguito a trauma (meno di 10 giorni), parto, puntura recente di un vaso sanguigno non comprimibile (p.es. vena succlavia o giugulare); ipertensionearteriosa grave non controllata; endocardite batterica, pericardite; pancreatite acuta; malattia ulcerosa dell`apparato gastroenterico documentata negli ultimi 3 mesi, varici esofagee, aneuri-sma arterioso, malformazioni venose o arteriose; neoplasia con aumentato rischio di emorragie; grave epatopatia, compresa insufficienza epatica, cirrosi, ipertensione portale (va-rici esofagee) ed epatite attiva; intervento chirurgico importante o trauma grave negli ultimi 3 mesi.
EFFETTI INDESIDERATI:
L`effetto indesiderato piu` frequentemente riportato e` il sanguinamento, risul-tante in una caduta dei valori di ematocrito e/o emoglobina. Le emorragie associate a trattamento trombolitico possono essere raggruppate nelle seguenti categorie: emorragiesuperficiali, normalmente provocate da punture o lesioni dei vasi sanguigni; emorragie interne, a carico del tratto gastrointestinale o genitourinario, in sede retroperitoneale o intracranica, o acarico di organi parenchimatosi. In studi clinici con Actilyse e` stata riscontrata occasionalmente una significativa perdita di sangue in emorragie del tratto gastrointestinale, genitourinario oin sede retroperitoneale. Ecchimosi, epistassi ed emorragie gengivali sono osservate abbastanza frequentemente ma normalmente non richiedono specifici provvedimenti. In studi clinici incui i pazienti sono stati trattati secondo la normale pratica clinica, senza cateterizzazione acuta sinistra, solo occasionalmente e` stata necessaria una trasfusione di sangue. Raramente e` statariportata emorragia intracranica (incidenza inferiore all`1%). Nel caso di evento emorragico potenzialmente pericoloso, in particolare emorragia cerebrale, la terapia fibrinolitica deve essereinterrotta. In generale, tuttavia, data la breve emivita di Actilyse e il minimo effetto sui fattori della coagulazione, non e` necessario reintegrare i fattori di coagulazione. La maggior parte dei casidi emorragia possono essere controllati interrompendo la terapia trombolitica e anticoagulante, ripristinando il volume plasmatico, e applicando manualmente una pressione al vaso respon-sabile dell`emorragia. Se nelle 4 ore precedenti il fenomeno emorragico e` stata somministrata eparina, si puo` prendere in considerazione la somministrazione di protamina. Nei rari casi chenon rispondono a queste misure, puo` essere opportuna una trasfusione, da effettuare con estrema cautela. L`infusione di crioprecipitati, plasma fresco congelato e piastrine, deve esseremonitorata mediante esami clinici e di laboratorio dopo ogni somministrazione. Il livello di fibrinogeno da conseguire mediante infusione di crioprecipitati e` di 1 g/l. Come ultima alternativasono disponibili gli agenti antifibrinolitici. La terapia con Actilyse puo` portare in rari casi ad una embolizzazione di trombi o di cristalli di colesterolo, con conseguenze a livello degli organi in-teressati (ad esempio disfunzioni renali se e` coinvolto il rene). Nei pazienti trattati con Actilyse in seguito ad infarto miocardico una riperfusione soddisfacente e` spesso accompagnata daaritmie. Tali aritmie possono richiedere terapie antiaritmiche convenzionali. In rari casi sono stati riportati nausea, vomito, ipotensione e febbre. Tali reazioni si verificano peraltro come sin-tomi concomitanti dell`infarto miocardico. In casi rari sono state riportate reazioni anafilattoidi (orticaria, broncospasmo, ipotensione). Non e` stata stabilita una relazione causale con il trat-tamento. Non e` stata osservata la formazione di anticorpi dopo la somministrazione di Alteplase. Non sono note reazioni allergiche ad Actilyse.
PRECAUZIONI D`IMPIEGO:
Deve essere utilizzato da un medico esperto nei trattamenti tromboliticie dotato dei mezzi adatti al monitoraggio. Il rischio di emorragie intracerebrali puo` aumentare
nei pazienti anziani. Inoltre, poiche` il beneficio terapeutico e` superiore nei pazienti anziani, il rap-porto rischio-beneficio deve essere valutato attentamente. L`esperienza di impiego nei bambini e` limitata. Come per tutti i trombolitici, si dovranno valutare attentamente i benefici attesi versoi potenziali rischi, specialmente nei casi di: piccoli traumi recenti, quali biopsie, puntura di un vaso sanguigno non comprimibile, iniezioni intramuscolari, massaggio cardiaco; condizioni as-sociate ad aumentato rischio emorragico non menzionate al punto controindicazioni. E` sconsigliata una dose superiore a 100 mg di Alteplase in quanto associata ad una aumentataincidenza di emorragie intracraniche. L`esperienza di risomministrazione di Actilyse in soggetti trattati in precedenza e` limitata. Non si ritiene che Actilyse possa causare reazioni anafilattiche.Qualora si sviluppasse una reazione anafilattoide, sospendere l`infusione ed adottare opportuna terapia. Evitare l`uso di cateteri rigidi.
USO IN GRAVIDANZA:
L`esperienza sull`impiego di Actilyse durante la gravidanza e l`allattamento e`limitata. Nei casi gravi, i benefici attesi devono essere valutati verso i potenziali rischi. In studi
preclinici non sono stati osservati effetti teratogeni dopo somministrazione per infusione endo-venosa a dosi farmacologicamente attive. Nel coniglio e` stata osservata embriotossicita` (crescita ritardata, morte del feto) dopo somministrazione di oltre 3 mg/Kg/die. In ratti trattati condosi fino a 10 mg/Kg/die non sono stati osservati effetti sullo sviluppo peri-postnatale o sui parametri di fertilita`.
EFFETTI SULLA GUIDA E USO DI MACCHINARI:
Non pertinente.
INTERAZIONI:
Il rischio di emorragie puo` aumentare con l`uso di derivati cumarinici, inibitoridell`aggregazione piastrinica, eparina o altri agenti che influenzano la coagulazione.
POSOLOGIA:
Deve essere somministrato il piu` precocemente possibile dall`insorgenza dei sinto-mi. Il contenuto di un flacone per uso iniettabile di Actilyse liofilizzato (20 o 50 mg) va disciolto, in condizioni asettiche, utilizzando il flacone di acqua per preparazioni iniettabili accluso (20 o50 ml secondo il volume del flacone di r-tPA) alla concentrazione di 1 mg Actilyse/ml e va successivamente somministrato per via endovenosa. La soluzione ricostituita puo` essere ulterior-mente diluita con soluzione fisiologica salina (0,9%) sterile fino ad una concentrazione minima di 0,2 mg/ml. 1) INFARTO MIOCARDICO. a) Regime di somministrazione in 90 minuti (accelerato):
nei pazienti con infarto miocardico nei quali il trattamento puo` essere iniziato entro 6 ore dall`in-sorgenza della sintomatologia, Actilyse deve essere somministrato: 15 mg come bolo endovenoso; 50 mg come infusione per via endovenosa nei primi 30 minuti, seguita da una infusionedi 35 mg nei successivi 60 minuti, fino ad una dose massima di 100 mg. Nei pazienti con peso corporeo inferiore a 65 Kg la dose va aggiustata come segue: 15 mg come bolo endovenoso;0,75 mg/kg nei successivi 30 minuti (fino ad un massimo di 50 mg), seguito da una infusione di 0,5 mg/kg nei successivi 60 minuti (fino ad un massimo di 35 mg). b) Regime di sommini-strazione in 3 ore, per i pazienti da trattare nel periodo compreso tra 6 e 12 ore dall`inizio della sintomatologia: 10 mg come bolo endovenoso; 50 mg come infusione endovenosa nella primaora, seguita da infusioni di 10 mg nei successivi 30 minuti, fino ad una dose massima di 100 mg in tre ore. Nei pazienti con peso corporeo inferiore a 65 Kg la dose totale non deve superare1,5 mg/kg. La dose massima consigliata e` di 100 mg. Terapia aggiuntiva: la somministrazione di acido acetilsalicilico deve essere iniziata il piu` precocemente possibile dopo l`inizio della sin-tomatologia e continuata per i primi mesi dopo l`infarto miocardico. La dose raccomandata e` di 160 - 300 mg al giorno. Insieme ad Actilyse dovrebbe essere somministrata eparina per viaendovenosa per 24 ore o piu` a lungo (almeno per 48 ore con il regime di somministrazione accelerato). Si raccomanda di iniziare con un bolo endovenoso di 5000 U e continuare con un`in-fusione di 1000 U/ora. L`infusione deve essere regolata in base dei valori di aPTT variabili da 1,5 a 2,5 volte il valore normale. 2) EMBOLIA POLMONARE. Una dose totale di 100 mg deve esseresomministrata in 2 ore. La maggior parte dell`esperienza di impiego del farmaco si riferisce al seguente regime di somministrazione: 10 mg come bolo endovenoso nei primi 1-2 minuti, 90mg come infusione endovenosa nelle successive due ore. Nei pazienti con un peso corporeo inferiore ai 65 Kg la dose totale non deve superare 1,5 mg/Kg. Terapia aggiuntiva: dopo tratta-mento con Actilyse, la terapia con eparina dovrebbe essere iniziata (o ripresa) quando i valori di aPTT sono inferiori al doppio del limite normale superiore. L`infusione deve essere regolatain base ai valori di aPTT variabili da 1,5 a 2,5 volte il valore normale.
SOVRADOSAGGIO:
Nonostante la relativa fibrinospecificita`, in caso di sovradosaggio si puo` verifica-re una significativa riduzione del fibrogeno e di altri componenti emocoagulativi. Nella maggior parte dei casi e` sufficiente attendere la rigenerazione fisiologica di questi fattori una volta termi-nata la terapia con Actilyse. Qualora nelle suddette circostanze si verifichi una grave emorragia, si consiglia la somministrazione di plasma congelato o di sangue fresco. Se necessario, pos-sono essere somministrati antifibrinolitici sintetici.